Untitled Document
 
 
 
 
Untitled Document
Home
Current issue
Past issues
Topic collections
Search
e-journal Editor page

Routine Preoperative Screening

การตรวจคัดกรองเป็นกิจวัตรก่อนผ่าตัด

Banchong Udomthavornsuk (บรรจง อุดมถาวรสุข) 1, Pisake Lumbiganon (ภิเศก ลุมพิกานนท์) 2




บทคัดย่อ

        การตรวจทางห้องปฏิบัติการในการเตรียมผู้ป่วยก่อนผ่าตัดควรมีข้อบ่งชี้จากประวัติทางการแพทย์ของผู้ป่วย ชนิดและขอบเขตของการผ่าตัดที่วางแผนไว้  การตรวจคัดกรองเป็นกิจวัตรโดยไม่มีข้อบ่งชี้ให้ประโยชน์ต่อการดูแลผู้ป่วยน้อยมาก ไม่คุ้มค่า และอาจก่อผลเสียต่อผู้ป่วย  การตรวจคัดกรองเป็นกิจวัตรจึงไม่เหมาะสมและไม่ควรปฏิบัติ

 

Abstract

        Preoperative laboratory testing in preparing the patient for surgery should be indicated by the medical history of the patient, type and extent of the planned surgical procedure. Routine screening without indication has very little value in patient care, is not cost effective, and may cause disadvantage to the patient. Hence routine screening is inappropriate and should not be practiced.

การตรวจคัดกรองทางห้องปฏิบัติการในการเตรียมผู้ป่วยก่อนผ่าตัดเป็นสิ่งที่ปฏิบัติกันทั่วทั้งโลกจนเป็นกิจวัตร1 จุดประสงค์หรือเหตุผลของการตรวจคัดกรองก่อนผ่าตัด คือ

      1. ค้นหาความผิดปกติที่ไม่คาดหมายว่าจะมี ที่อาจเพิ่มความเสี่ยงของการผ่าตัด เพื่อจะแก้ไขก่อนผ่าตัด โดยหวังว่าจะลดความเสี่ยงของการผ่าตัด หรือถ้าผิดปกติรุนแรงก็อาจพิจารณางดหรือเลื่อนหรือเปลี่ยนแปลงขอบเขตของการผ่าตัด2 ตลอดจนการให้ยารักษาหรือมาตรการป้องกันอื่นๆที่จำเป็น เพื่อให้มั่นใจว่าผู้ป่วยได้รับการเตรียมพร้อมสำหรับการผ่าตัดอย่างถูกต้อง3

      2. ประเมินภาวะหรือโรคที่มีอยู่แล้วและค้นหาโรคที่ยังไม่แสดงอาการแต่มีปัจจัยเสี่ยงอยู่ เพื่อประเมินความเสี่ยงในการดมยาสลบ การผ่าตัด และเป็นแนวทางในการดูแลเพื่อลดความเสี่ยง4

      3. ความรับผิดชอบทางกฎหมายและการฟ้องร้อง โดยเชื่อว่าการตรวจคัดกรองก่อนผ่าตัดจะป้องกันปัญหานี้ได้2

          แต่การตรวจทุกอย่างมีค่าใช้จ่ายทั้งทางตรงและทางอ้อม สิ้นเปลืองบุคลากร ทรัพยากร และเวลา และอาจก่อความเจ็บปวด หรือแม้แต่อันตรายต่อผู้ป่วยได้ ประมาณกันว่าเฉพาะในสหรัฐอเมริกาประเทศเดียวปีหนึ่งๆ ต้องเสียค่าใช้จ่ายสำหรับการตรวจคัดกรองก่อนผ่าตัดกว่า 3 พันล้านดอลลาร์5 นอกจากนั้น การตรวจทุกชนิดมีโอกาสที่จะเกิดผลบวกลวง และผลการตรวจที่เป็นพิสัยซึ่งค่าปกติจะถือเอาค่าเฉลี่ยบวกลบ 2.5 เท่าค่าเบี่ยงเบนมาตรฐานของค่าที่ตรวจได้ในประชากรปกติ จึงมีโอกาสที่คนปกติจะให้ผลการตรวจผิดปกติประมาณร้อยละ 52  ด้วยเหตุนี้การตรวจคัดกรองนอกจากจะต้องเสียค่าใช้จ่ายโดยตรงแล้วยังอาจก่อปัญหาในการต้องตรวจเพิ่มเติมกรณีที่ผลตรวจเป็นผลบวกลวง ซึ่งต้องเสียเวลา และบางอย่างอาจก่อผลข้างเคียงหรือภาวะแทรกซ้อนต่อผู้ป่วย หรืออาจส่งผลให้ต้องเลื่อนหรืองดการผ่าตัด หรืออาจต้องสิ้นเปลืองจากการต้องตรวจเพื่อติดตามความผิดปกติเล็กๆน้อยๆซึ่งส่วนใหญ่จะกลับเป็นปกติเมื่อตรวจซ้ำ หรือไม่มีความสำคัญทางคลินิก2 ซึ่งนอกจากจะไม่มีประโยชน์แล้วยังสร้างความกังวลให้ผู้ป่วย และอาจต้องให้การรักษาที่ไม่เหมาะสม4 ตัวอย่างเช่น ในผู้ที่มีสุขภาพปกติแต่ตรวจคัดกรองระดับ potassium ในเลือดได้ 3.0 mg/dl ซึ่งต่ำกว่าค่าในพิสัยปกติอาจจะเป็นค่าปกติของคนคนนั้นก็ได้  ถ้าไปแปลผลว่าผิดปกติและให้การรักษาอาจก่อให้เกิดอันตรายโดยไม่ได้ประโยชน์แต่อย่างใด6 จึงเกิดคำถามว่า การตรวจคัดกรองก่อนผ่าตัดโดยการตรวจเป็นกิจวัตรมีประสิทธิผล ให้ประโยชน์คุ้มค่ากับค่าใช้จ่ายและผลเสียที่เกิดจากการตรวจหรือไม่

          การตรวจคัดกรองก่อนผ่าตัดที่ดี มีประสิทธิผล และให้ประโยชน์คุ้มค่าต้องมีลักษณะดังนี้2

            -ค่าใช้จ่ายไม่แพง

            -ไม่มีความเสี่ยงต่อผู้ป่วย

            -มีความไวและความจำเพาะสูง

            -คัดกรองโรคหรือภาวะที่พบบ่อยและมีผลต่อการผ่าตัดที่จะทำ

            -โรคหรือภาวะที่จะตรวจคัดกรองต้องมีช่วงเวลาจากที่ให้ผลตรวจผิดปกติจนกระทั่งมีอาการทาง    คลินิกที่มีผลต่อการผ่าตัดยาวนานพอที่จะมีเวลาให้รักษาหรือแก้ไขได้

            -โรคหรือภาวะที่จะตรวจคัดกรองต้องมีวิธีการรักษาที่ได้ผลและปลอดภัย เพื่อลดความเสี่ยงเมื่อตรวจพบก่อนผ่าตัด

          แต่การตรวจคัดกรองก่อนผ่าตัดที่ตรวจกันเป็นกิจวัตรส่วนใหญ่ ไม่มีลักษณะดังกล่าว2      แล้วศัลยแพทย์กับวิสัญญีแพทย์จะเตรียมผู้ป่วยก่อนผ่าตัดเพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัยจากการผ่าตัดได้อย่างไร คำตอบก็คือการซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียดนั่นเอง การศึกษาของ Sandler7 พบว่าการซักประวัติช่วยในการวินิจฉัยโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ถึงร้อยละ 67 การตรวจร่างกายช่วยในการวินิจฉัยได้ ร้อยละ 24 ในขณะที่การตรวจภาพรังสีทรวงอกและคลื่นไฟฟ้าหัวใจช่วยในการวินิจฉัยร้อยละ 3 และการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจร่วมกับการออกกำลังกายช่วยวินิจฉัยได้อีกร้อยละ6 และในภาพรวมของโรคทั้งร่างกายพบว่าการซักประวัติช่วยในการวินิจฉัยโรคได้ร้อยละ 56 การตรวจร่างกายช่วยได้ร้อยละ 17 ในขณะที่การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการช่วยในการวินิจฉัยเพียงร้อยละ 23 นอกจากนั้นผลการตรวจหลายๆอย่างที่ผิดปกติส่วนใหญ่สามารถคาดการณ์ได้จากการซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียด8 ประวัติทางการแพทย์และการตรวจร่างกายอย่างละเอียดเป็นสิ่งสำคัญที่สุดในการเตรียมผู้ป่วยก่อนผ่าตัดและเป็นตัวกำหนดว่าควรจะส่งตรวจอะไรเพิ่มเติม4 การส่งตรวจเพียงเพราะเป็นกิจวัตรโดยไม่มีข้อบ่งชี้จากประวัติและการตรวจร่างกายให้ประโยชน์หรือมีผลต่อการดูแลผู้ป่วยน้อยมาก9   Blery และคณะ10 พบว่าการส่งตรวจที่ไม่มีข้อบ่งชี้ให้ข้อมูลที่เป็นประโยชน์ต่อการผ่าตัดเพียงร้อยละ 0.4 เท่านั้น ในขณะที่ Kaplan และคณะ9 พบว่าผลการตรวจที่ผิดปกติและมีผลกระทบต่อการดูแลผู้ป่วยก่อนผ่าตัดมีน้อยมากเพียงร้อยละ 0.22 เมื่อส่งตรวจโดยไม่มีเหตุผลหรือข้อบ่งชี้  Turnbull และคณะ11 สำรวจการส่งตรวจจำนวน 5003 รายการพบความผิดปกติ 225 รายการ ในจำนวนนี้มี 104 รายการที่อาจมีความสำคัญ และมีเพียง 17 รายการที่ต้องมีการปฏิบัติต่อผู้ป่วยเนื่องจากผลการตรวจที่ผิดปกติ  ซึ่งเมื่อเปรียบเทียบผลที่เกิดจากการซักประวัติและตรวจร่างกายแล้ว การส่งตรวจเป็นกิจวัตรแทบไม่ได้ให้ข้อมูลที่จะเปลี่ยนแปลงแนวทางการดูแลผู้ป่วยผ่าตัดที่มีสุขภาพปกติ  ขณะที่ Schein และคณะ8 พบว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการตรวจคัดกรองก่อนผ่าตัดเมื่อเปรียบเทียบกับผู้ป่วยที่ได้รับการตรวจคัดกรองก็ไม่ปรากฏว่ามีภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดมากกว่าอย่างมีนัยสำคัญ การตรวจคัดกรองเป็นกิจวัตรจึงถือว่าไม่เหมาะสม4 และมีเหตุผลสมควรที่จะเลิกปฏิบัติ9 สอดคล้องกับการศึกษาของ Narr และคณะ12ซึ่งสรุปว่าไม่มีความจำเป็นที่จะต้องส่งตรวจคัดกรองก่อนผ่าตัดในผู้ป่วยผ่าตัดที่มีสุขภาพปกติ  การเตรียมผู้ป่วยก่อนผ่าตัดจึงควรเริ่มต้นด้วยการซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียด ซึ่งก็อาจเพียงพอโดยไม่ต้องมีการส่งตรวจอะไรเพิ่มเติมอีก6 การจะส่งตรวจอะไรควรต้องมีข้อบ่งชี้จากการซักประวัติและตรวจร่างกาย และต้องดูชนิดและขอบเขตของการผ่าตัด ความเสี่ยงต่อการเสียเลือด5 โดยก่อนส่งตรวจควรตอบคำถามว่าการตรวจนั้นจะให้ข้อมูลอะไรเพิ่มเติมที่ไม่ได้จากการซักประวัติและตรวจร่างกายหรือไม่ และผลการตรวจจะเปลี่ยนแปลงแนวทางในการดูแลผู้ป่วยหรือไม่3

 

          ในยุคที่การบริการทางการแพทย์เป็นระบบเหมาจ่าย โรงพยาบาลจำต้องลดการใช้เทคโนโลยีทางการแพทย์ที่ไม่จำเป็นลงเพื่อลดค่าใช้จ่าย ข้อมูลที่ได้จากการซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียดจะช่วยลดการส่งตรวจคัดกรองก่อนผ่าตัดที่ไม่จำเป็นและไม่เกิดประโยชน์ ขณะเดียวกันที่สำคัญกว่าก็คือผู้ป่วยที่จำเป็นต้องได้รับการตรวจก็จะได้รับการตรวจและแก้ไข ซึ่งจะช่วยลดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดได้6 ส่งผลให้ลดค่าใช้จ่ายได้อีกทาง อีกกรณีหนึ่งที่อาจลดการส่งตรวจก่อนผ่าตัดได้ก็คือในรายที่เคยมีผลการตรวจปกติก่อนหน้านี้ไม่นาน เช่นไม่เกิน 6 เดือน ถือว่ายังใช้ได้ถ้าประวัติที่ผ่านมาไม่มีการเปลี่ยนแปลง13 

Macpherson และคณะ14 พบว่าหากผลการตรวจในปีที่จะผ่าตัดเป็นปกติ ถ้าตรวจซ้ำจะได้ผลผิดปกติที่อาจมีผลต่อการดูแลผู้ป่วยผ่าตัดน้อยมาก ซึ่งผลผิดปกตินี้ส่วนใหญ่สามารถคาดการณ์ได้จากการซักประวัติ และตรวจร่างกาย

          ปัญหาสำคัญอีกอย่างหนึ่งของการตรวจคัดกรองก่อนผ่าตัดคือแพทย์ยังมีการละเลยในการติดตามผลการตรวจ และไม่ได้ดูแลผู้ป่วยที่มีผลการตรวจผิดปกติ ซึ่งอาจมีปัญหาความรับผิดชอบทางกฎหมาย1 อาจเป็นเพราะว่าแพทย์จำนวนมากก็ไม่คิดว่าการส่งตรวจคัดกรองก่อนผ่าตัดเป็นสิ่งจำเป็น แต่ต้องส่งตรวจเพราะเป็นความต้องการของโรงพยาบาล เพราะเชื่อว่าแพทย์อื่นต้องการ หรือเพราะกลัวการฟ้องร้องทางกฎหมาย8 มีรายงานว่าประมาณร้อยละ 30-60 ของความผิดปกติที่ตรวจพบจากการ ส่งตรวจคัดกรองเป็นกิจวัตรก่อนผ่าตัดถูกแพทย์ละเลย โดยไม่มีการบันทึกการปฏิบัติต่อสิ่งผิดปกติที่ตรวจพบในเวชระเบียนแต่อย่างไร15 ในกรณีแบบนี้อาจก่อปัญหาในการฟ้องร้องทางกฎหมายมากกว่าการไม่ส่งตรวจคัดกรองเสียอีก

 

สรุป

          การส่งตรวจคัดกรองเป็นกิจวัตรเพื่อเตรียมผู้ป่วยก่อนผ่าตัดในผู้ที่มีสุขภาพปกติเป็นสิ่งที่ไม่ควรทำ เพราะได้ประโยชน์น้อย  ไม่คุ้มค่า และยังอาจก่อให้เกิดผลเสียต่อผู้ป่วยในกรณีที่ผลการตรวจคัดกรองคลาดเคลื่อนจากค่าปกติ ซึ่งอาจเป็นค่าปกติของผู้ป่วยหรือไม่มีความสำคัญทางคลินิก แต่ผู้ป่วยจะต้องได้รับการตรวจค้นหาเพิ่มเติม ซึ่งต้องเสียเวลาและค่าใช้จ่ายเพิ่ม และการตรวจบางอย่างอาจก่ออันตรายต่อผู้ป่วย หรือทำให้ต้องเลื่อนหรืองดการผ่าตัดโดยไม่จำเป็น การส่งตรวจก่อนผ่าตัดจะต้องมีข้อบ่งชี้จากภาวะหรือโรคที่ผู้ป่วยเป็นหรืออาจจะเป็น ซึ่งสามารถตรวจพบได้จากการซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียดและรอบคอบ นอกจากนั้นชนิดและขอบเขตของการผ่าตัดที่วางแผนไว้ก็เป็นข้อบ่งชี้หนึ่งของการส่งตรวจ อย่างไรก็ตามก่อนส่งตรวจทุกชนิดจะต้องคิดเสมอว่าผลการตรวจจะมีผลกระทบต่อการดูแลผู้ป่วยทั้งก่อน ระหว่าง และหลังผ่าตัดหรือไม่

 

          ตัวอย่างต่อไปนี้เป็นสิ่งส่งตรวจที่นิยมส่งตรวจคัดกรองกันจนเป็นกิจวัตร (routine screening) ในการเตรียมผู้ป่วยก่อนผ่าตัดในโรงพยาบาลศรีนครินทร์  ซึ่งได้สรุปข้อบ่งชี้ในการส่งตรวจที่เป็นที่ยอมรับ ดังนี้

สิ่งส่งตรวจ

ข้อบ่งชี้ในการส่งตรวจ1-6,16

CBC

 

   Hemoglobin, Hematocrit

-อายุมากกว่า 45 ปี

-มีหรือสงสัยภาวะเลือดจาง โรคเลือด โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคมะเร็ง โรคไต

-ภาวะเลือดออกง่ายผิดปกติ

-ภาวะทุโภชนาการ

-ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด ยาเคมีบำบัด รังสีรักษา ยากลุ่ม steroid

-การผ่าตัดที่มีโอกาสจะเสียเลือดมาก มีขอบเขตกว้างขวางหรือมีการบาดเจ็บต่อเนื้อเยื่อมาก

   WBC

-มีหรือสงสัยภาวะติดเชื้อ โรคเลือด โรคมะเร็ง โรคไต

-ภาวะทุโภชนาการ

-ได้รับยาเคมีบำบัด รังสีรักษา ยากลุ่ม steroid

   Platelet count

-ภาวะเลือดออกง่ายผิดปกติ

 -โรคเลือด โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคมะเร็ง โรคไต

-ภาวะทุโภชนาการ                         

-ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด เคมีบำบัด รังสีรักษา ยากลุ่ม steroid

Urinalysis

-ภาวะติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ

 -โรคไต

-ภาวะผิดปกติทาง metabolism

หมายเหตุ  บางท่านแนะนำให้ตรวจเป็นกิจวัตร เพราะค่าตรวจไม่แพง

BUN, Creatinine        

-อายุมากกว่า 40 ปี

-โรคไต โรคตับ โรคเบาหวาน โรคหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง โรคปอด ความดันโลหิตสูง อ้วนมาก (morbid obesity) โรค SLE

-ภาวะขาดน้ำ ปัสสาวะน้อย ปัสสาวะเป็นเลือด กดเจ็บชายโครง

-ประวัติเปลี่ยนถ่ายไต ล้างไต

-ได้รับยาที่อาจมีผลต่อการทำงานของไต NSAID, ACE inhibitor, digoxin, diuretics, ยากลุ่มsteroid

-การผ่าตัดใหญ่ มีโอกาสที่จะเสียเลือดมาก หรือต้องมีการฉีดสารทึบรังสี

Electrolytes

 

-อายุมากกว่า 65 ปี

-โรคไต โรคตับ โรคเบาหวาน โรคหัวใจ โรคปอด โรคหลอดเลือดสมอง

-ภาวะขาดน้ำ ขาดอาหาร อาเจียน ท้องเดิน ท้องมาน

ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดเกินกว่า 24 ชั่วโมง

-ได้รับยาขับปัสสาวะ digoxin, ยากลุ่มsteroid

-การผ่าตัดที่มีความเสี่ยงสูง  

Glucose

-อายุมากกว่า 45 ปี

-โรคเบาหวานหรือมีความเสี่ยงสูงที่จะเป็นเบาหวาน อ้วนมาก (morbid obesity) โรคหลอดเลือด โรคหลอดเลือดสมอง

-ได้รับยากลุ่ม steroid

-การผ่าตัดหลอดเลือดหรือหลอดเลือดหัวใจ

LFT

 

-โรคตับ โรคของถุงน้ำดีและท่อน้ำดี ดีซ่าน โรคพิษสุรา

เรื้อรัง  โรคเรื้อรังร้ายแรงต่างๆ  ประวัติเจ็บป่วยรุนแรง

ก่อนหน้านี้ไม่นาน

-ภาวะทุโภชนาการ โภชนาการผิดปกติ ภาวะเลือดออกง่ายผิดปกติ

Coagulation study

 

-มีหรือสงสัยภาวะเลือดออกง่ายผิดปกติ

-โรคตับ โรคพิษสุราเรื้อรัง โรคมะเร็ง

-ภาวะทุโภชนาการ

-ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด ยาอื่นๆที่มีผลต่อการแข็งตัวของเลือด เช่นได้รับยาปฏิชีวนะที่อาจมีผลต่อการแข็งตัวของเลือดเป็นเวลานาน

-การผ่าตัดที่มีความเสี่ยงอย่างวิกฤติต่อการเสียเลือด

EKG

 

-อายุ  >50 ปีในผู้ป่วยทั่วไป หรืออายุ >45 ปีในชายที่สูบบุหรี่

-โรคหัวใจ โรคหลอดเลือด โรคหลอดเลือดสมอง ความดันโลหิตสูง โรคปอด โรคเบาหวาน โรคพิษสุราเรื้อรัง โรคไต โรคSLE  อ้วนมาก (morbid obesity)

-มีอาการเจ็บหน้าอกหายใจขัดเมื่อออกกำลังกาย ใจสั่น ขาบวม มี valvular murmur

-ได้รับยาที่มีผลต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด ยาขับปัสสาวะ digoxin

 -ได้รับรังสีรักษาบริเวณทรวงอก

CXR

 

 -อายุ >50 ปี

 -โรคหัวใจ โรคหลอดเลือด โรคปอด โรคหลอดลม โรคมะเร็ง  โรค SLE

 -สูบบุหรี่

 -ได้รับรังสีรักษาบริเวณทรวงอก

 

 

                                                                       เอกสารอ้างอิง

1.  Sharma GK, Sharma SB, Shaheen WH. Preoperative testing.(last updated: Mar 15,2007) Available at    URL:http://www.emedicine.com/med/topic3172.htm

2.  Smetana GW, Macpherson DS. The case against routine preoperative laboratory testing. Med Clin N Am 2003;87:7-40.

3.  Baxendale BR.Preoperative assessment and premedication. In: Aitkenhead AR, Smith G, Rowbotham DJ, editors. Textbook of anaesthesia.  5thed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2007:280-96.

4.  Sweitzer BJ. Overview of preoperative assessment and management. In: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM, editors. Anesthesiology. New York: McGraw Hill, 2008:40-67.

5.  Fischer SP. Cost-effective preoperative evaluation and testing. Chest 1999;115:96s-100s.

6.  Hata TM, Moyers JR. Preoperative evaluation and management. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, editors. Clinical anesthesia. 5thed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2006:475-501.

7.  Sandler G. The importance of the history in the medical clinic and the cost of unnecessary tests. Am Heart J 1980;100:928-31.

8.  Schein OD, Katz J, Bass EB, Tielsch JM, Lubomski LH, Feldman MA, et al. The value of routine preoperative medical testing before cataract surgery. N Engl J Med 2000;342:168-75.

9.  Kaplan EB, Sheiner LB, Boeckmann AJ, Roizen MF, Beal SL, Cohen SN, et al. The usefulness of preoperative laboratory screening. JAMA 1985;253:3576-81.

10.  Blery C, Szatan M, Fourgeaux B, Charpak Y, Darne B, Chastang GL, et al. Evaluation of a protocol for selective ordering of preoperative tests. Lancet 1986;18:139-41.

11.  Turnbull JM, Buck C. The value of preoperative screening investigations in otherwise healthy individuals. Arch Intern Med 1987;147:1101-5.

12.  Narr BJ, Hansen TR, Warner MA. Preoperative laboratory screening in healthy Mayo patients: Cost-effective elimination of tests and unchanged outcomes. Mayo Clin Proc 1991;66:155-9.

13.  Practice advisory for preanesthesia evaluation. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on preanesthesia evaluation. Anesthesiology 2002;96:485-96.

14.  Macpherson DS, Snow R, Lofgren RP. Preoperative screening: value of previous tests. Ann Intern Med 1990;113:969-73.

15.  Roizen MF. More preoperative assessment by physicians and less by laboratory tests. N Engl J Med 2000;342:204-5.

16.  แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์แห่งประเทศไทย เรื่อง การประเมินผู้ป่วยก่อนให้ยาระงับความรู้สึก  (Preanesthetic evaluation) (ปรับปรุง พ.ศ. 2548)

 

 

 

 

Untitled Document
Article Location

Untitled Document
Article Option
       Abstract
       Fulltext
       PDF File
Untitled Document
 
ทำหน้าที่ ดึง Collection ที่เกี่ยวข้อง แสดง บทความ ตามที่ีมีใน collection ที่มีใน list Untitled Document
Another articles
in this topic collection

 
Current concept in management of cholangiocarcinoma (โรคมะเร็งท่อน้ำดี (Cholangiocarcinoma))
 
Comparative Study Between the Conventional Endoscopic Cholecystectomy of Paient with Gall Stone using the Operative Assistants and Endoscopic Cholecystectomy using the new Innovated Adjustable Telescopic Holder (การศึกษาเปรียบเทียบการผ่าตัดนิ่วในถุงน้ำดีกล้องวิดิทัศน์ด้วยการใช้เครื่องมือช่วยจับถือกล้องวิดิทัศน์ (Adustable Telescopic Holder) ที่ประดิษฐ์ขึ้นเองกับการใช้ผู้ช่วยผ่าตัดถือกล้องวิดิทัศน์)
 
Laparoscopic Cholecystectomy (การผ่าตัดถุงน้ำดีทางกล้องวิดีทัศน์)
 
<More>
Untitled Document
 
This article is under
this collection.

Surgery
 
 
 
 
Srinagarind Medical Journal,Faculty of Medicine, Khon Kaen University. Copy Right © All Rights Reserved.
 
 
 
 

 


Warning: Unknown: Your script possibly relies on a session side-effect which existed until PHP 4.2.3. Please be advised that the session extension does not consider global variables as a source of data, unless register_globals is enabled. You can disable this functionality and this warning by setting session.bug_compat_42 or session.bug_compat_warn to off, respectively in Unknown on line 0