Untitled Document
 
 
 
 
Untitled Document
Home
Current issue
Past issues
Topic collections
Search
e-journal Editor page

The Effectiveness of Spinal Morphine Plus Intravenous Patient-Controlled Analgesia on Postoperative Pain Controlled at Srinagarind Hospital

ผลการระงับปวดหลังผ่าตัดโดยวิธีฉีดมอร์ฟีนเข้าช่องไขสันหลังร่วมกับการใช้เครื่องควบคุมความปวดด้วยตัวผู้ป่วยเอง ในโรงพยาบาลศรีนครินทร์

Malinee Wongswadiwat (มาลินี วงศ์สวัสดิวัฒน์) 1, Janjira Kuanratikul (จันทร์จิรา ควรรติกุล) 2, Somboon Thienthong (สมบูรณ์ เทียนทอง) 3, Sasiwimol Ponjanyakul (ศศิวิมล พงศ์จรรยากุล) 4, Panaratana Ratanasuwan Yimyaem (พนารัตน์ รัตนสุวรรณ ยิ้มแย้ม) 5, Wimonrat Sriraj (วิมลรัตน์ ศรีราช) 6




หลักการและวัตถุประสงค์ : การศึกษาที่ผ่านมาพบว่าการระงับปวดโดยฉีดยามอร์ฟีนเข้าช่องไขสันหลังร่วมกับใช้เครื่องควบคุมยาระงับปวดทางหลอดเลือดดำด้วยตัวผู้ป่วยเอง (Spinal MO + IV PCA) ได้ผลดีกว่าการฉีดยาระงับปวดทางหลอดเลือดดำเป็นครั้ง หรือใช้เครื่องควบคุมยาระงับปวดทางหลอดเลือดดำด้วยตัวผู้ป่วยเองเพียงอย่างเดียว   ภาควิชาวิสัญญีวิทยา ได้มีการทำ spinal MO + IV PCA มาตั้งแต่ปี พ.. 2547 จนถึงปัจจุบัน ดังนั้นจึงต้องการศึกษาผลการระงับปวดหลังผ่าตัดโดยวิธีฉีดยามอร์ฟีนเข้าช่องไขสันหลังร่วมกับให้ผู้ป่วยใช้เครื่องควบคุมยาระงับปวดด้วยตัวเอง

วิธีการศึกษา: เป็นการวิจัยเชิงพรรณนา ณ โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่นโดยการรวบรวมข้อมูลย้อนหลังจากแบบบันทึกการระงับปวดในผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับการระงับปวดหลังผ่าตัดโดยวิธี Spinal MO + IV PCA ตั้งแต่เดือนมกราคม พ.ศ.2547 ถึง ธันวาคม พ.ศ.2549 ข้อมูลที่ศึกษาได้แก่ อายุ เพศ ชนิดการผ่าตัด ขนาดยามอร์ฟีนที่ฉีดเข้าช่องไขสันหลัง ระดับความปวดในวันแรกหลังผ่าตัดทั้งในขณะพักและขณะเคลื่อนไหว อาการแทรกซ้อน ความพึงพอใจในการระงับปวดของผู้ป่วย และ ประสิทธิภาพในการระงับปวดหลังผ่าตัด โดยแบ่งเป็น 2 ระดับ คือ ได้ผลดีคือไม่ปวด ถึงปวดเล็กน้อย (pain score 0-4) และ ได้ผลไม่ดี คือปวดปานกลางถึงปวดมาก (pain score 5-10)

ผลการศึกษา :  มีผู้ป่วยที่ได้รับการระงับปวดหลังผ่าตัดโดยวิธี Spinal MO + IV PCA จำนวน 260 คน อายุเฉลี่ย 49.6 + 10.5 ปี ผู้ป่วยร้อยละ 69 ได้รับการผ่าตัดในช่องท้อง (ไม่นับรวมผ่าตัดคลอดและผ่าตัดไต) ขนาดยามอร์ฟีน 0.3 มก. คือปริมาณที่นิยมใช้มากที่สุดที่ใช้ฉีดเข้าช่องไขสันหลังถึงร้อยละ 57 ทั้งนี้ขนาดยายังขึ้นอยู่กับชนิดของการผ่าตัด  ประสิทธิภาพในการระงับปวดด้วยวิธีนี้พบว่าในขณะผู้ป่วยพักได้ผลดี ร้อยละ 64.2  ส่วนในขณะผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวได้ผลดีร้อยละ 35.4   ไม่พบผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อนด้านกดการหายใจ แต่พบอาการคลื่นไส้รุนแรงร้อยละ 1.5  ผู้ป่วยร้อยละ 92 พอใจในวิธีการระงับปวดที่ได้รับ

สรุป :  การใช้วิธีฉีดยามอร์ฟีนเข้าช่องไขสันหลังร่วมกับวิธีให้ผู้ป่วยใช้เครื่องควบคุมยาระงับปวดด้วยตัวเองในวันแรกหลังการผ่าตัด ได้ผลดีในการระงับปวดในขณะผู้ป่วยพัก แต่การระงับปวดในขณะที่ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวยังได้ผลไม่ดีเท่าที่ควร

Background and Objective: Effective pain control can minimize post operative complications especially for pulmonary complications. Previous reports showed pain management using combined spinal morphine (spinal MO) plus patient-controlled analgesia (IV PCA) was more effective than either intravenous or PCA alone. This technique had been conducted in our institute since 2004 but its effect on postoperative pain control was not reported. Aim to study the effect of spinal morphine plus  IV PCA on postoperative pain control

Methods: The author conducted this descriptive study at Srinagarind Hospital, Faculty of Medicine, Khon Kaen University, by retrospectively reviewing all medical record of surgical patients who received spinal morphine plus PCA for postoperative analgesia between January 2005 and December 2006. Data extracted were age, gender, types of operation, dosage of spinal morphine, pain scores (both at rest and during movement) on the first post operative day, adverse effects, and patient’s satisfaction.Effect of the pain control were classified as; effective (pain score 0-4) and ineffective (pain score 5-10)

Results: Two hundred and sixty two records were analyzed. There were 63% female with a mean age of 49.6±10.5 years. Most of patients (69%) underwent abdominal surgery (excluded cesarean section and kidney surgery). Median dosage of spinal morphine was 0.3 mg depending on types of surgery. There were 62% of cases received effective analgesia at rest whereas 35.4% received while movement. No respiratory depression was reported but 1.5% of patients experienced severe nausea and vomiting. However, 92% of patients were satisfied with the treatment received.  

Conclusion: Spinal morphine plus PCA is effective for pain control in the first postoperative day only for at rest, but not during movement.

 

Keywords: postoperative pain, spinal morphine, patient-controlled analgesia

 

บทนำ

อาการปวดหลังผ่าตัดเป็นประเด็นสำคัญอย่างหนึ่งซึ่งผู้ป่วยมีความวิตกกังวล1 อาการปวดหลังผ่าตัดนั้นสามารถก่อให้เกิดผลกระทบแก่ร่างกายได้ ทั้งต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด ระบบการหายใจ ระบบทางเดินอาหาร ระบบกล้ามเนื้อ และที่สำคัญคือต่อสภาวะจิตใจของผู้ป่วย ผลกระทบเหล่านี้ อาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้นและส่งผลกระทบที่ต่อเนื่อง เช่น ทำให้ผู้ป่วยต้องนอนโรงพยาบาลนานขึ้น เป็นผลให้สิ้นเปลืองค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล ซึ่งการระงับปวดหลังผ่าตัดให้ได้ผลดี จะสามารถลดภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดเหล่านี้ได้

การระงับปวดหลังผ่าตัดมีหลายวิธี สามารถเลือกใช้ได้ตามความเหมาะสมของผู้ป่วยแต่ละราย วิธีระงับปวดโดยฉีดมอร์ฟีนเข้าช่องไขสันหลังได้เริ่มใช้เป็นครั้งแรกในปี ค..1979 2 แต่อย่างไรก็ตาม เทคนิคนี้ใช้เวลาหลายปี กว่าที่จะมีการใช้กันอย่างแพร่หลาย ทั้งนี้อาจเนื่องจากเกรงว่าจะเกิดผลข้างเคียงจากการใช้ยาเช่น การกดการหายใจ ซึ่งได้มีการปรับใช้มอร์ฟีนในขนาดต่ำๆเป็นการลดผลข้างเคียงซึ่งทำให้เทคนิคนี้แพร่หลายและได้รับการยอมรับอย่างรวดเร็ว

ข้อดีของวิธีนี้คือระงับปวดได้ดี เมื่อเปรียบเทียบกับการใช้ยามอร์ฟีนทางหลอดเลือดดำเพียงอย่างเดียว3 ไม่ทำให้ท้องอืด และ การทำงานของปอดกลับเป็นปกติเร็วขึ้นและลดความต้องการยามอร์ฟีนทางหลอดเลือดดำ แต่ข้อจำกัดของวิธีนี้คือ สามารถฉีดได้เพียงครั้งเดียว และยาออกฤทธิ์ระงับปวดได้เพียง 8-24 ชั่วโมง จึงไม่สามารถระงับปวดอย่างต่อเนื่องในผู้ป่วยผ่าตัดใหญ่ที่มีอาการปวดนานหลายวัน

วิธีที่ผู้ป่วยสามารถควบคุมการให้ยาระงับปวดด้วยตัวเองตามคำสั่งแพทย์ที่กำหนดไว้ในเครื่อง (Intravenous Patient-controlled analgesia ;IV PCA) ทำให้ระดับยาระงับปวดในเลือดค่อนข้างคงที่ ในขนาดที่ไม่มากจนเกิดอาการข้างเคียง และไม่น้อยเกินไปจนทำให้การระงับปวดไม่มีประสิทธิภาพ4 ข้อจำกัดของ IV PCA คือหากตั้งคำสั่งไม่เหมาะสมจะทำให้การระงับปวดในระยะแรกหลังผ่าตัดซึ่งมีอาการปวดที่รุนแรง ได้ผลไม่ดีเท่าที่ควร

ดังนั้นการนำ IV PCA มาใช้ร่วมกับ spinal morphine จึงมีส่วนช่วยเสริมฤทธิ์กันในการระงับปวดให้ได้ประสิทธิภาพดียิ่งขึ้น จากการศึกษาของ Gwirtz และคณะ2 ในผู้ป่วยที่ได้รับการระงับปวดหลังผ่าตัดโดยวิธี spinal morphine + IV PCA จำนวน 5,969 ราย โดยใช้มอร์ฟีน 0.2-0.8 มิลลิกรัม พบว่าผู้ป่วยมีความพึงพอใจต่อการระงับปวดวิธีนี้มาก และอุบัติการณ์ของการเกิดภาวะแทรกซ้อนมีน้อย  ผลการศึกษาในผู้ป่วยที่มาทำผ่าตัดอื่นๆ เช่น thoracotomy, major abdominal surgery และ liver resection เปรียบเทียบระหว่างการใช้ spinal morphine + IV PCA กับ IV PCA เพียงอย่างเดียว พบว่า spinal morphine +IV PCA ได้ผลในการระงับปวดหลังผ่าตัดดีกว่าการให้ IV PCA อย่างเดียว3, 5, 6  

ภาควิชาวิสัญญีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ได้มีการทำ spinal morphine +  PCA มาตั้งแต่ปี พ.. 2547 จนถึงปัจจุบัน  โดยศึกษาเปรียบเทียบการระงับปวดด้วย IV PCA อย่างเดียว กับการใช้ spinal morphine + IV PCA ในการระงับปวดหลังผ่าตัดไต  ซึ่งพบว่ากลุ่มที่ได้รับ spinal morphine + IV PCA มีคะแนนความปวดขณะพักและขณะไอน้อยกว่า กลุ่มที่ได้ IV PCA อย่างเดียว แต่พบอาการคันสูงกว่า แต่อย่างไรก็ตามอาการง่วงซึม  อาการคลื่นไส้อาเจียน และความพึงพอใจของผู้ป่วยในการระงับปวดนั้นไม่แตกต่างกัน7 แต่เนื่องจากเป็นการศึกษาในประชากรกลุ่มเดียวในขนาดยาที่คงที่ จึงยังไม่มีข้อมูลการใช้ spinal morphine + IV PCA ในภาพรวมว่าใช้ได้ผลเป็นอย่างไร ดังนั้นการศึกษานี้จึงเป็นข้อมูลในการพัฒนาการระงับปวดหลังผ่าตัดให้มีประสิทธิภาพดีขึ้นต่อไป

วัตถุประสงค์ของการศึกษา

เพื่อศึกษาผลการระงับปวดหลังผ่าตัดโดยวิธีฉีดมอร์ฟีน เข้าช่องไขสันหลังร่วมกับวิธีใช้เครื่องควบคุมยาระงับปวดด้วยตัวผู้ป่วยเอง

วิธีการศึกษา

การศึกษานี้เป็น retrospective descriptive study ที่ผ่านความเห็นชอบจากคณะกรรมการจริยธรรมการศึกษาวิจัยในมนุษย์ มหาวิทยาลัยขอนแก่นแล้ว โดยการรวบรวมข้อมูลย้อนหลังจากฐานข้อมูลในคอมพิวเตอร์ของหน่วยระงับปวดของโรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่นและแบบบันทึกการระงับปวด ในผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับการระงับปวดหลังผ่าตัด โดยวิธี spinal morphine + IV PCA 3 ปีย้อนหลัง ตั้งแต่เดือน มกราคม พ.ศ. 2547 ถึง ธันวาคม พ.ศ. 2549  

ข้อมูลที่ศึกษาได้แก่ อายุ เพศ ชนิดการผ่าตัด ขนาดยามอร์ฟีนที่ฉีดเข้าช่องไขสันหลัง ระดับความปวดในวันแรกหลังผ่าตัดทั้งในขณะพักและขณะเคลื่อนไหว ปริมาณมอร์ฟีนในเครื่อง PCA ที่ใช้ในวันแรก อาการแทรกซ้อน (เช่น sedation, dizziness, motor block, nausea/vomiting, itching) ความพึงพอใจในการระงับปวดของผู้ป่วย โดยรายงานผลในการระงับปวด เป็น 2 ระดับ คือ ได้ผลดี หมายถึงไม่ปวด หรือปวดเล็กน้อย (pain score 0-4) และ ได้ผลไม่ดี คือปวดปานกลางถึงปวดมาก (pain score 5-10)

ข้อมูลที่ได้นำมาวิเคราะห์โดยใช้สถิติเชิงพรรณนา โดยนำเสนอในรูป ค่าเฉลี่ย (ค่าเบี่ยงเบนมาตรฐาน) และร้อยละ

ผลการศึกษา

ผู้ป่วยที่ได้รับการระงับปวดหลังผ่าตัดโดยวิธี spinal morphine + IV PCA  จำนวนทั้งหมด 260 คน (ตารางที่ 1)  อายุเฉลี่ย  49.6 ± 10.5 ปี เพศชาย 97 คน หญิง 163 คน ผู้ป่วยร้อยละ 69 ได้รับการผ่าตัดในช่องท้อง (ไม่นับรวมผ่าตัดคลอดและผ่าตัดไต)

 

ตารางที่ 1  ข้อมูลทั่วไป (Demographics)

ชนิดของการผ่าตัด

จำนวน (ร้อยละ)

(N = 260)

   Extremities

   Upper abdomen (Liver)

   Upper abdomen (other)

   Lower abdomen (Kidney)

   Lower abdomen (other)

   Lower abdomen (C/S)

   Major vascular

   Thoracotomy

   Scoliosis

   Spine

   Others

23 (8.8)

44 (16.8)

29 (11.1)

14 (5.3)

106 (40.8)

11 (4.2)

5 (1.9)

8 (3.1)

12 (4.6)

4 (1.5)

4 (1.5)

   รวม

260 (100)

 

ปริมาณมอร์ฟีน 0.3 มิลลิกรัม เป็นขนาดที่ใช้มากที่สุดถึงร้อยละ 56.5 ที่ฉีดเข้าช่องไขสันหลังซึ่งปริมาณที่ใช้ตั้งแต่ 0.15-0.60 มิลลิกรัม (ตารางที่ 2)

 

ตารางที่ 2 ปริมาณมอร์ฟีนที่ใช้ทางช่องไขสันหลัง (มิลลิกรัม)

ปริมาณมอร์ฟีน (มิลลิกรัม)

จำนวน

(ร้อยละ)

ปริมาณมอร์ฟีนทางหลอดเลือดดำ

ที่ใช้ใน 24 ชั่วโมงแรก

N (min-max)

0.15

2 (0.8)

18.5 (11-26)

0.2

27 (10.4)

34.5 (2 -100)

0.25

15 (5.8)

19.8 (0 -41)

0.3

148 (56.9)

64.7 (0 - 91)

0.35

1 (0.4)

4 (4)

0.4

40 (15.4)

36 (2- 50)

0.5

25 (9.6)

28.2 (0 -73)

0.6

2 (0.8)

25 (25 -31)

Total

260 (100.0)

 

 

มีการใช้ spinal morphine 0.3 มิลลิกรัมถึงร้อยละ 41 รองลงมาคือ 0.4 มิลลิกรัม ร้อยละ 12.3 และ 0.2 มิลลิกรัม ร้อยละ7.3 และ 0.5 มิลลิกรัม ร้อยละ6.9 ตามลำดับ และปริมาณการใช้มอร์ฟีนทางหลอดเลือด(ตารางที่ 2 และ 3)

ส่วนการผ่าตัดทางออร์โธปิดิกส์นั้นใช้ปริมาณมอร์ฟีนทางช่องไขสันหลัง 0.2-0.3 มิลลิกรัม ปริมาณมอร์ฟีนที่ใช้ทางหลอดเลือดดำใน 24 ชั่วโมงแรกเฉลี่ย 12-16 มิลลิกรัม

 

ตารางที่ 3 ปริมาณมอร์ฟีนทางหลอดเลือดดำที่ใช้ใน 24 ชั่วโมงแรกในผู้ป่วยผ่าตัดในช่องท้อง

ปริมาณมอร์ฟีนทางช่องไขสันหลัง (มิลลิกรัม)

Lower abdomen

Upper abdomen (Liver)

Upper abdomen (others)

ปริมาณมอร์ฟีน

ทางหลอดเลือดดำ

ปริมาณมอร์ฟีน

ทางหลอดเลือดดำ

ปริมาณมอร์ฟีน

ทางหลอดเลือดดำ

จำนวน (คน)

มิลลิกรัม  

(ค่าเฉลี่ย, min-max)

จำนวน (คน)

มิลลิกรัม

(ค่าเฉลี่ย, min-max)

จำนวน (คน)

มิลลิกรัม

(ค่าเฉลี่ย, min-max)

0.2

8

30.8 (4 - 73)

0

0

2

64 (28 -100)

0.25

7

18.7 (1 - 41)

1

30

1

6

0.3

70

13.8 (0 - 50 )

20

22.8 (2 - 51)

17

23.5 (0 - 91)

0.35

1

4

0

0

0

0

0.4

15

12.5 (3 - 33)

12

27.3 (0 - 50)

5

22.2 (4 - 50)

0.5

5

29.3 (12 - 73)

10

17.8 (0 - 35)

3

23.7(20 - 28)

0.6

 0

1

25

1

31

จำนวนทั้งหมด

106

 

44

 

29

 

 

ผลการระงับปวดขณะพักในวันแรกหลังผ่าตัด มีผู้ป่วยที่การระงับปวด ได้ผลดี (pain score < 5) จำนวน 167 คน (ร้อยละ 64.2)  

ส่วนผลการระงับปวดในขณะเคลื่อนไหว มีผู้ป่วยที่การระงับปวดได้ผลดี เพียง  92 คน (ร้อยละ 35.4) ในขณะที่ผลในการระงับปวดไม่ดี มีจำนวน 168 คน (ร้อยละ 64.6) (ตารางที่ 4) โดยมีผู้ป่วยที่ไม่ระบุคะแนนความปวดทั้งในขณะพักและขณะเคลื่อนไหว 2 ราย

 

ตารางที่ 4 Pain scores

Pain intensity

จำนวน  (ร้อยละ) (N=262)

Pain score at rest

 

    No pain

67 (25.6)

    Mild pain, NRS 1-4

100 (38.2)

    Moderate pain, NRS 5-6

71 (27.1)

    Severe pain, NRS 7-10

22 (8.4)

   ไม่ทราบ

2 (0.8)

Pain score on movement

 

    No pain

17 (6.5)

    Mild pain, NRS 1-4

75 (28.6)

    Moderate pain, NRS 5-6

71 (27.1)

    Severe pain, NRS 7-10

97 (37.0)

   ไม่ทราบ

2 (0.8)

         อาการข้างเคียงจากการรักษาที่เกิดใน 24 ชั่วโมงแรก ไม่พบอาการที่รุนแรง เช่น กดการหายใจ หรือหลับปลุกตื่นยาก (sedation score = 3) ส่วนอาการคลื่นไส้ อาเจียน พบร้อยละ 24 โดยมีผู้ป่วย 4 คน (ร้อยละ1.5) ที่มีอาการคลื่นไส้อาเจียนรุนแรง และต้องได้รับการรักษา (ตารางที่ 5) ซึ่งเป็นผู้ป่วยที่ได้รับมอร์ฟีนทางไขสันหลังปริมาณ 0.2, 0.3 และ 0.5 มิลลิกรัม จำนวน 1 คน 2 คนและ 1คน ตามลำดับ ส่วนอาการคัน มีผู้ป่วยที่มีอาการและต้องได้รับการรักษา จำนวน 50 คน (ร้อยละ19.1)

มีข้อมูลผู้ป่วย 92 คนที่รายงานระดับความพึงพอใจต่อการระงับปวดที่ได้รับ โดยผู้ป่วย 75 คน (ร้อยละ 81.5) มีความพอใจมาก

 

ตารางที่ 5  ผลข้างเคียงจากการใช้ยา

ผลข้างเคียง

จำนวน (ร้อยละ) (N=260)

Sedation scores

 

0 (รู้สึกตัวดี)

239 (91.2)

1 (ตื่นแต่ง่วง)

17 (6.5)

2 (หลับแต่ปลุกตื่นง่าย)

4 (1.5)

3 (หลับปลุกตื่นยาก)

0 (0.0)

ไม่ทราบ

2 (0.8)

อาการคลื่นไส้ อาเจียน

 

0

195 (74.4)

1

31 (11.8)

2

28 (10.7)

3

4 (1.5)

ไม่ทราบ

4 (1.5)

 

วิจารณ์

จากการศึกษาพบว่า วิธีการฉีดมอร์ฟีนเข้าช่องไขสันหลังร่วมกับให้ผู้ป่วยใช้เครื่องควบคุมยาระงับปวดด้วยตัวเอง ในวันแรกหลังผ่าตัด เมื่อดูในภาพรวมของทุกการผ่าตัดและทุกขนาดของยามอร์ฟีนที่ใช้นั้นพบว่า ในผู้ป่วยที่มี Pain score น้อยกว่า 5 ซึ่งการศึกษานี้ถือว่ามีผลดี ในการระงับปวดขณะพัก มีร้อยละ 64.2 และในขณะขยับตัวร้อยละ 35.4 แต่อย่างไรก็ตามพบผู้ป่วยที่มีอาการปวดระดับรุนแรง (pain score 7-10) ขณะพักเพียงร้อยละ 8.4 และร้อยละ 37 ในขณะขยับตัว

มีหลายการศึกษาที่สนับสนุนผลการระงับปวดด้วยการฉีดมอร์ฟีนเข้าช่องไขสันหลังว่าช่วยให้ได้ผลดีในการระงับปวดหลังผ่าตัดและช่วยลดการใช้มอร์ฟีนทางหลอดเลือดดำ2, 3, 8 ทั้งนี้ผลของการระงับปวดขึ้นกับหลายปัจจัยเช่น ขนาดของมอร์ฟีนที่ให้ทางช่องไขสันหลัง ซึ่งอาจจะต้องพิจารณาตามอายุของผู้ป่วยเพื่อลดผลข้างเคียง ชนิดและความรุนแรงของการผ่าตัด

ผลการศึกษาของ Beaussier และคณะ8พบว่าการใช้มอร์ฟีนทางช่องไขสันหลังขนาด 0.3 มิลลิกรัม ในผู้ป่วยที่ผ่าตัดช่องท้องส่วนล่าง มีระดับความปวดน้อยกว่าและใช้มอร์ฟีนทางหลอดเลือดดำน้อยกว่ากลุ่มควบคุมอย่างมีนัยสำคัญในผู้ป่วยสูงอายุ (อายุมากกว่า 70 ปี) ในขณะที่การศึกษาของ Devys และคณะ3พบว่ามอร์ฟีนขนาด 0.3 มิลลิกรัมนั้นไม่เพียงพอสำหรับผู้ป่วยที่ผ่าตัดประเภทเดียวกับการศึกษาข้างต้นในกลุ่มผู้ป่วยอายุน้อย จากการศึกษาครั้งนี้ที่ใช้ยาในขนาดเดียวกันสำหรับผ่าตัดช่องท้องส่วนล่าง ผู้ป่วยใช้ มอร์ฟีนทางหลอดเลือดดำร่วมด้วยเฉลี่ย 13.8 มิลลิกรัม ในช่วงหลังผ่าตัดวันแรกซึ่งใกล้เคียงกับการศึกษาของ Beaussier และคณะ8ซึ่งใช้ประมาณ 10 มิลลิกรัม การศึกษาของ Gwirtz และคณะ2 ศึกษาในผู้ป่วยจำนวน 5,969 คน ในระยะเวลา 7 ปี รายงานว่าวิธีนี้ได้ผลระงับปวดในระดับดีถึงร้อยละ 85 โดยมีการใช้มอร์ฟีนในขนาด 0.2-0.8 มิลลิกรัม ร่วมกับ fentanyl 25 ไมโครกรัม ทางช่องไขสันหลัง ซึ่งสถาบันของผู้วิจัยได้มีแนวทางขนาดของมอร์ฟีนในแต่ละชนิดของการผ่าตัด ซึ่งในการผ่าตัดช่องท้องส่วนล่างนั้นขนาดที่ใช้จะสูงกว่าการศึกษาอื่นคือ 0.4-0.5 มิลลิกรัม

ในการผ่าตัดช่องท้องส่วนบนเช่นการผ่าตัดตับ ท่อทางเดินน้ำดี ซึ่งถือว่าเป็นการผ่าตัดที่มีความปวดสูงและมีผลต่อการหายใจถ้าระงับปวดไม่เพียงพอ การศึกษาครั้งนี้ใช้มอร์ฟีนขนาด 0.3-0.5 มิลลิกรัมเป็นส่วนใหญ่ และผู้ป่วยใช้มอร์ฟีนทางหลอดเลือดดำเฉลี่ยในวันแรกหลังผ่าตัดประมาณ 20 มิลลิกรัม ในขณะที่การศึกษาของ Gwirtz ใช้ขนาดที่สูงกว่าคือ 0.5-0.6 มิลลิกรัม ส่วนการศึกษาของ Devys ใช้ 0.4 มิลลิกรัม

ในผู้ป่วยที่ผ่าตัดทางออร์โธปิดิกส์นั้น ใช้มอร์ฟีน 0.2-0.3 มิลลิกรัม เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีอายุค่อนข้างมากและมาผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าหรือข้อสะโพก และได้รับมอร์ฟีนทางหลอดเลือดดำเฉลี่ย 12-16 มิลลิกรัม ในวันแรกหลังผ่าตัด แต่อย่างไรก็ดีการศึกษาของ Rathmell 9พบว่าการใช้ขนาด 0.2 มิลลิกรัม ได้ผลดีในการผ่าตัดข้อสะโพกทั้งนี้เนื่องจากในวันแรกหลังการผ่าตัดจะยังไม่มีการขยับข้อสะโพก แต่การผ่าตัดข้อเข่าซึ่งใช้ 0.3 มิลลิกรัม อาจจะไม่เพียงพอเพราะมีการเริ่มขยับข้อเข่าให้เร็วที่สุดหลังการผ่าตัดจึงเกิดความปวดที่รุนแรงมากกว่าข้อสะโพก และเมื่อใช้ในขนาดสูงก็เกิดอาการข้างเคียงเพิ่มขึ้นตามมาเช่นกัน ส่วนการศึกษาของ Gwirtz2นั้นใช้ขนาดสูงกว่าคือ 0.4-0.5 มิลลิกรัม ในผู้ป่วยที่ผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าหรือข้อสะโพก ซึ่งการศึกษานี้มีกลุ่มประชากรสูงอายุมาก และมีรายงานกดการหายใจ ร้อยละ 3  แต่ได้มีการเตรียมรับมือกับอาการข้างเคียงคือมีคำสั่งการรักษาอาการข้างเคียงและการเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด ซึ่งทำให้ผู้ป่วยได้รับความปลอดภัย

ขนาดของมอร์ฟีนอาจเป็นปัจจัยหนึ่งที่ทำให้การระงับปวดในการศึกษาได้ผลน้อยเมื่อเทียบกับการศึกษาที่ผ่านมา อย่างไรก็ตามผลในการระงับปวดยังขึ้นกับปัจจัยอื่นได้อีก เช่น วิธีการใช้เครื่อง PCA  ความเข้าใจ และความเชื่อในการระงับปวดที่แตกต่างกัน เป็นต้น โดยเฉพาะประสิทธิภาพในการระงับปวดในขณะเคลื่อนไหว ซึ่งในการศึกษานี้ยังได้ผลไม่ค่อยดีนักอาจจะต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมว่าเกิดจากสาเหตุอะไรเพื่อจะได้นำไปพัฒนาให้ดีขึ้นต่อไป

มีหลายการศึกษาที่ใช้ขนาดมอร์ฟีนทางช่องไขสันหลังแตกต่างกันเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการระงับปวด แต่ประเด็นที่คนส่วนใหญ่ให้ความสนใจคือการใช้มอร์ฟีนทางช่องไขสันหลัง ทำให้เกิดอาการแทรกซ้อนเพิ่มขึ้นหรือไม่ ซึ่งอาการแทรกซ้อนดังกล่าวจะเพิ่มขึ้นตามขนาดมอร์ฟีนที่ใช้7  จากการศึกษาครั้งนี้ไม่พบภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง มีเพียงร้อยละ 1.5 เท่านั้นที่ sedation score มากกว่า 2 และไม่มีผู้ป่วยที่หายใจน้อยกว่า 8 ครั้งต่อนาทีจนทำให้ต้องให้ Naloxone หรือ ปวดศีรษะหลังทำ spinal block หรืออาการแทรกซ้อนจากการใช้เครื่อง PCA  เกิดขึ้นใน 24 ชั่วโมงแรกหลังผ่าตัด แต่เนื่องจากการศึกษานี้มีจำนวนผู้ป่วยค่อนข้างน้อยคือ 260 ราย ซึ่งอาจจะไม่เพียงพอสำหรับการรายงานอาการแทรกซ้อนที่มีโอกาสเกิดขึ้นน้อยดังกล่าวข้างต้น อย่างไรก็ตามในการศึกษาของ  Gwirtz และคณะ2  ซึ่งมีจำนวนผู้ป่วยมากถึง 5,969 ราย และในบางรายมีการใช้มอร์ฟีนในขนาดที่สูงถึง 0.8 มิลลิกรัม ก็พบมีการกดหายใจ (หายใจน้อยกว่า 8 ครั้ง/นาที) เพียงร้อยละ 3 เท่านั้น และไม่พบอาการปวดศีรษะหลังทำ spinal block หรืออาการแทรกซ้อนจากการใช้เครื่อง PCA เช่นเดียวกัน ซึ่งในรายงานของ Gwirtz และคณะ2  นั้น ผู้ป่วยส่วนใหญ่ได้รับการดูแลในหอผู้ป่วยตามปกติ หากมีการกดการหายใจเกิดขึ้นก็สามารถให้การดูแลได้โดยปลอดภัยทุกรายด้วยการให้ naloxone โดยไม่ต้องใส่ท่อช่วยหายใจ ทั้งนี้เพราะมีมาตรฐานในการดูแลผู้ป่วยที่ชัดเจน และผู้ให้การดูแลมีความเข้าใจเกี่ยวกับการใช้มอร์ฟีนที่ถูกต้อง  การใช้ spinal morphine +IV PCA ในการศึกษาของ Gwirtz และคณะ นั้น พบว่าอัตราการกดการหายใจสูงกว่าการใช้ opioids แบบเป็นครั้งๆ ซึ่งมีอัตรากดการหายใจร้อยละ 0.9 2แต่ก็น้อยกว่าการใช้ morphine infusion (1 มก./ชม.) ที่พบผู้ป่วยหายใจน้อยกว่า 8 ครั้ง/นาที สูงถึงร้อยละ 2511 มีหลายการศึกษาที่ทั้งกลุ่มประชากรน้อยและมาก พบว่าอัตราการกดการหายใจนั้นมีไม่มาก ส่วนอุบัติการณ์การกดการหายใจในการให้มอร์ฟีนทางเอปิดูรัลนั้นพบประมาณร้อยละ  0.09-0.4 12, 13 การให้มอร์ฟีนเพิ่มเติมในผู้ป่วยที่ได้รับ spinal morphine อยู่แล้วเป็นอีกประเด็นหนึ่งที่กลัวว่าจะเป็นการเพิ่มโอกาสในการกดการหายใจ จากการศึกษานี้พบว่าการให้มอร์ฟีนโดยใช้เครื่อง PCA ไม่ทำให้เกิดการกดการหายใจเพิ่มขึ้น เช่นเดียวกับการศึกษาของ Gwirtz และคณะ  อย่างไรก็ตาม ในการตั้งเครื่อง PCA จะต้องตั้งเป็น PCA อย่างเดียวโดยไม่มีการให้ background infusion ร่วมด้วย และต้องลดปริมาณการใช้มอร์ฟีน ต่อชั่วโมง (หรือต่อ 4 ชั่วโมง)  ( 1 or 4 hours limit) ลงด้วย เช่นในการศึกษาของ Gwirtz และคณะ จะให้มอร์ฟีน10  มิลลิกรัม ต่อ 4 ชั่วโมง เป็นต้น ซึ่งปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เพิ่มอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนคือ ใช้มอร์ฟีนทางช่องไขสันหลังในขนาดสูง ใช้ยากลุ่ม opioid และกลุ่มยานอนหลับร่วมด้วย และผู้ป่วยสูงอายุ

อาการแทรกซ้อนอื่นๆ เช่น อาการคลื่นไส้อาเจียน ในการศึกษานี้พบมีผู้ป่วยที่มีอาการคลื่นไส้อาเจียนร้อยละ 24 โดยมีผู้ป่วย 4 ราย (ร้อยละ 1.5) ที่มีอาการคลื่นไส้อาเจียนอย่างรุนแรง ซึ่งไม่ดีขึ้นหลังได้รับการรักษาไปแล้ว 1 ครั้ง คือขนาด 0.2, 0.3 และ 0.5 มิลลิกรัมในผู้ป่วย 1,2 และ 1 คนตามลำดับ  (ตารางที่ 5)  อุบัติการณ์ของอาการคลื่นไส้อาเจียนในการศึกษานี้ คล้ายกับการศึกษาของ Gwirtz และคณะ  ซึ่งรายงานอุบัติการณ์ไว้ ร้อยละ 25 แต่สูงกว่าการศึกษาของสุหัทยาและคณะ7 ในผู้ป่วยผ่าตัดไตซึ่งได้รับ spinal morphine ร่วมกับ PCA โดยพบมีอาการอาเจียน (แต่ไม่รุนแรง) ร้อยละ 5 การให้ยา opioid ไม่ว่าจะทางใดก็ทำให้เกิดอาการนี้ได้เช่นกัน และการให้ทางช่องไขสันหลังในขนาดที่สูงขึ้นยิ่งทำให้เกิดภาวะคลื่นไส้อาเจียนได้มากขึ้นในกลุ่มอาสาสมัคร14, 15 อาการนี้เกิดจาก cephalad migration ของยาในน้ำไขสันหลังขึ้นไปที่ area postrema

อาการคัน จากการใช้ spinal morphine + PCA ในการศึกษานี้พบผู้ป่วยที่มีอาการคันร้อยละ 19.1 ซึ่งน้อยกว่าการศึกษาของสุหัทยาและคณะ และการศึกษาของ  Gwirtz และคณะ ซึ่งรายงานผู้ป่วยที่มีอาการคันทั้งเล็กน้อยถึงปานกลางที่ 24 ชั่วโมงหลังผ่าตัดร้อยละ 35  และร้อยละ 37 ตามลำดับ โดยอาการคันในผู้ป่วยเหล่านี้ลดลงหลังได้รับ chlorpheniramine อุบัติการณ์การเกิดอาการคันนั้นแตกต่างกันไปในแต่ละการศึกษามีตั้งแต่ ร้อยละ 30 ถึงร้อยละ 100 กลไกการคันนั้นยังไม่แน่ชัด แต่การใช้ naloxone ได้ผลในการรักษา สนับสนุนว่าอาการนี้เกิดขึ้นที่ opioid receptor โดยไม่ได้เกิดจาก การหลั่ง histamine16 แต่การให้ antihistamine นั้นทำให้ง่วงซึมและลดการเกา โดยไม่ได้ลดอาการคัน

การเกิดปัสสาวะคั่งนั้นมีรายงานอุบัติการณ์ประมาณร้อยละ 35  และเกิดได้บ่อยในการให้มอร์ฟีนทางช่องไขสันหลังมากกว่าทางอื่น โดยไม่ขึ้นกับขนาดที่ใช้ เนื่องจากยาจะไปยับยั้งระบบประสาทพาราซิมพาเทติกที่ sacral เนื่องจากการศึกษานี้จะใส่ยามอร์ฟีนทางช่องไขสันหลังก็ต่อเมื่อผู้ป่วยจะต้องใส่สายสวนปัสสาวะคาไว้อย่างน้อย 24 ชั่วโมงจึงไม่มีรายงานการเกิดปัสสาวะคั่ง

ข้อจำกัดของการศึกษานี้ เนื่องจากเป็นการศึกษาแบบ retrospective descriptive study อีกทั้งการประเมินความปวดเป็นการประเมินความปวด ณ เวลาที่ไปเยี่ยมผู้ป่วยเพียงครั้งเดียวหลังการผ่าตัด 1 วัน ดังนั้น ประสิทธิภาพของการรักษา ที่คิดจาก pain scores ณ เวลาที่ทำการประเมิน อาจแตกต่างจากการนำ pain scores โดยรวม หรือ pain relief โดยรวม ใน 24 ชม. มาคิดก็ได้

การใช้ spinal morphine + PCA เป็นวิธีที่ให้ผลดีในการระงับปวดหลังผ่าตัด ถึงจะมีความกังวลในการใช้ยาร่วมกันอาจก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนเพิ่มขึ้น ดังนั้นการตั้งค่าใน PCA จึงควรเป็น PCA โดยไม่มี background infusion และวิธีนี้อาการแทรกซ้อนไม่ได้เพิ่มขึ้นจากวิธีอื่นมากนัก สามารถควบคุมได้ด้วยการเฝ้าระวังเป็นอย่างดีทำให้โอกาสที่จะเกิดปัญหาที่รุนแรงมีน้อย และสามารถแก้ปัญหาได้ทันท่วงที ถึงแม้จะมีขั้นตอนยุ่งยากอยู่บ้าง เช่น จะต้องใช้เวลาในการทำหัตถการเพิ่มขึ้น แต่ถ้าเทียบกับการระงับปวดด้วยวิธี epidural analgesia แล้ว จะพบว่าวิธี spinal morphine + PCA เป็นวิธีที่ทำได้ง่ายกว่า เร็วกว่า และประหยัดค่าใช้จ่ายมากกว่า ดังนั้น การใช้เทคนิค spinal morphine + PCA ในการระงับปวดหลังผ่าตัด ในผู้ป่วยที่คาดว่าจะมีอาการปวดในระดับปานกลางถึงปวดมาก จึงน่าจะมีประโยชน์ และคุ้มค่า แต่ควรปรับปรุงให้ได้ประสิทธิภาพที่ดีขึ้นกว่าเดิมโดยอาจจะพิจารณาที่ขนาดของมอร์ฟีนและใช้ยาอื่นร่วมด้วยเป็น multimodal analgesia

สรุป

การฉีด morphine เข้าช่องไขสันหลังร่วมกับให้ผู้ป่วยใช้เครื่องควบคุมยาระงับปวดด้วยตัวเองในวันแรกหลังการผ่าตัด มีผลดีในการระงับปวดในขณะผู้ป่วยพัก แต่การระงับปวดในขณะที่ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวยังได้ผลไม่ดีเท่าที่ควร ทั้งนี้ไม่พบว่ามีภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง

กิตติกรรมประกาศ

คณะผู้วิจัยขอขอบคุณคณาจารย์ แพทย์ใช้ทุน แพทย์ประจำบ้าน วิสัญญีพยาบาล ภาควิชาวิสัญญีวิทยาที่ให้ความร่วมมือในการเก็บข้อมูลงานวิจัย คุณแก้วใจ คำสุข  หน่วยระบาดวิทยาคลินิก คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ที่กรุณาให้คำแนะนำทางสถิติ

เอกสารอ้างอิง

 

1.       Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ. Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth Analg 2003;97:534-40,

2.       Gwirtz KH, Young JV, Byers RS, Alley C, Levin K, Walker SG, et al. The safety and efficacy of intrathecal opioid analgesia for acute postoperative pain: seven years' experience with 5969 surgical patients at Indiana University Hospital. Anesth Analg 1999;88:599-604.

3.       Devys JM, Mora A, Plaud B, Jayr C, Laplanche A, Raynard B, et al. Intrathecal + PCA morphine improves analgesia during the first 24 hr after major abdominal surgery compared to PCA alone. Can J Anaesth 2003;50:355-61.

4.       Barratt SM. Advances in acute pain management. Int Anesthesiol Clin 1997;35:27-47.

5.       Liu N, Kuhlman G, Dalibon N, Moutafis M, Levron JC, Fischler M. A randomized, double-blinded comparison of intrathecal morphine, sufentanil and their combination versus IV morphine patient-controlled analgesia for postthoracotomy pain. Anesth Analg 2001;92:31-6.

6.       Roy JD, Massicotte L, Sassine MP, Seal RF, Roy A. A comparison of intrathecal morphine/fentanyl and patient-controlled analgesia with patient-controlled analgesia alone for analgesia after liver resection. Anesth Analg 2006;103:990-4.

7.       Boonmak S, Boonmak P, Bunsaengjaroen P, Srichaipanha S, Thincheelong V. Comparison of intrathecal morphine plus PCA and PCA alone for post-operative analgesia after kidney surgery. J Med Assoc Thai 2007;90:1143-9.

8.       Beaussier M, Weickmans H, Parc Y, Delpierre E, Camus Y, Funck-Brentano C, et al. Postoperative analgesia and recovery course after major colorectal surgery in elderly patients: a randomized comparison between intrathecal morphine and intravenous PCA morphine. Reg Anesth Pain Med 2006;31:531-8.

9.       Rathmell JP, Lair TR, Nauman B. The role of intrathecal drugs in the treatment of acute pain. Anesth Analg 2005;101(5 Suppl):S30-43.

10.     Baxter AD. Respiratory depression with patient-controlled analgesia. Can J Anaesth1994;41:87-90.

11.     Ray DC, Drummond GB. Continuous intravenous morphine for pain relief after abdominal surgery. Ann R Coll Surg Engl 1988;70:317-21.

12.     Gustafsson LL, Schildt B, Jacobsen K. Adverse effects of extradural and intrathecal opiates: report of a nationwide survey in Sweden. Br J Anaesth 1982;54:479-86.

13.     Zimmermann DL, Stewart J. Postoperative pain management and acute pain service activity in Canada. Can J Anaesth 1993 ;40:568-75.

14.     Jacobson L, Chabal C, Brody MC. A dose-response study of intrathecal morphine: efficacy, duration, optimal dose, and side effects. Anesth Analg 1988;67:1082-8.

15.     Yamaguchi H, Watanabe S, Fukuda T, Takahashi H, Motokawa K, Ishizawa Y. Minimal effective dose of intrathecal morphine for pain relief following transabdominal hysterectomy. Anesth Analg 1989;68:537-40.

16.     Kjellberg F, Tramer MR. Pharmacological control of opioid-induced pruritus: a quantitative systematic review of randomized trials. Eur J Anaesthesiol 2001;18:346-57.

 

 

Untitled Document
Article Location

Untitled Document
Article Option
       Abstract
       Fulltext
       PDF File
Untitled Document
 
ทำหน้าที่ ดึง Collection ที่เกี่ยวข้อง แสดง บทความ ตามที่ีมีใน collection ที่มีใน list Untitled Document
Another articles
in this topic collection

Surveillance of and Risk Fztors for Difficult Intubation At Srinagarind Hosipital (การเฝ้าระวังการใส่ท่อช่วยหายใจลำบากระหว่างการวางยาระงับความรู้สึกในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ และปัจจัยที่เกี่ยวข้อง)
 
Surveillance of Drug Error during Anesthesia at Srinagarind Hospital Khon Kaen University (การเฝ้าระวังความผิดพลาดในการให้ยาระหว่างการให้ยาระงับความรู้สึกในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น)
 
Incidence of Anesthesia-Associated Cardiac Arrest And Related Factors At Srinagarind Hospital (อุบัติการณ์ภาวะหัวใจหยุดเต้นและปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการระงับความรู้สึกในโรงพยาบาลศรีนครินทร์)
 
New Trend Anesthesia for Cesarean Section (แนวโน้มการให้ยาระงับความรู้สึกเพื่อผ่าตัดคลอด)
 
<More>
Untitled Document
 
This article is under
this collection.

Anesthesia
 
 
 
 
Srinagarind Medical Journal,Faculty of Medicine, Khon Kaen University. Copy Right © All Rights Reserved.
 
 
 
 

 


Warning: Unknown: Your script possibly relies on a session side-effect which existed until PHP 4.2.3. Please be advised that the session extension does not consider global variables as a source of data, unless register_globals is enabled. You can disable this functionality and this warning by setting session.bug_compat_42 or session.bug_compat_warn to off, respectively in Unknown on line 0