วิจารณ์

จากการศึกษาพบว่า วิธีการฉีดมอร์ฟีนเข้าช่องไขสันหลังร่วมกับให้ผู้ป่วยใช้เครื่องควบคุมยาระงับปวดด้วยตัวเอง ในวันแรกหลังผ่าตัด เมื่อดูในภาพรวมของทุกการผ่าตัดและทุกขนาดของยามอร์ฟีนที่ใช้นั้นพบว่า ในผู้ป่วยที่มี Pain score น้อยกว่า 5 ซึ่งการศึกษานี้ถือว่ามีผลดี ในการระงับปวดขณะพัก มีร้อยละ 64.2 และในขณะขยับตัวร้อยละ 35.4 แต่อย่างไรก็ตามพบผู้ป่วยที่มีอาการปวดระดับรุนแรง (pain score 7-10) ขณะพักเพียงร้อยละ 8.4 และร้อยละ 37 ในขณะขยับตัว

มีหลายการศึกษาที่สนับสนุนผลการระงับปวดด้วยการฉีดมอร์ฟีนเข้าช่องไขสันหลังว่าช่วยให้ได้ผลดีในการระงับปวดหลังผ่าตัดและช่วยลดการใช้มอร์ฟีนทางหลอดเลือดดำ^{2, 3, 8} ทั้งนี้ผลของการระงับปวดขึ้นกับหลายปัจจัยเช่น ขนาดของมอร์ฟีนที่ให้ทางช่องไขสันหลัง ซึ่งอาจจะต้องพิจารณาตามอายุของผู้ป่วยเพื่อลดผลข้างเคียง ชนิดและความรุนแรงของการผ่าตัด

ผลการศึกษาของ Beaussier และคณะ⁸พบว่าการใช้มอร์ฟีนทางช่องไขสันหลังขนาด 0.3 มิลลิกรัม ในผู้ป่วยที่ผ่าตัดช่องท้องส่วนล่าง มีระดับความปวดน้อยกว่าและใช้มอร์ฟีนทางหลอดเลือดดำน้อยกว่ากลุ่มควบคุมอย่างมีนัยสำคัญในผู้ป่วยสูงอายุ (อายุมากกว่า 70 ปี) ในขณะที่การศึกษาของ Devys และคณะ³พบว่ามอร์ฟีนขนาด 0.3 มิลลิกรัมนั้นไม่เพียงพอสำหรับผู้ป่วยที่ผ่าตัดประเภทเดียวกับการศึกษาข้างต้นในกลุ่มผู้ป่วยอายุน้อย จากการศึกษาครั้งนี้ที่ใช้ยาในขนาดเดียวกันสำหรับผ่าตัดช่องท้องส่วนล่าง ผู้ป่วยใช้ มอร์ฟีนทางหลอดเลือดดำร่วมด้วยเฉลี่ย 13.8 มิลลิกรัม ในช่วงหลังผ่าตัดวันแรกซึ่งใกล้เคียงกับการศึกษาของ Beaussier และคณะ⁸ซึ่งใช้ประมาณ 10 มิลลิกรัม การศึกษาของ Gwirtz และคณะ² ศึกษาในผู้ป่วยจำนวน 5,969 คน ในระยะเวลา 7 ปี รายงานว่าวิธีนี้ได้ผลระงับปวดในระดับดีถึงร้อยละ 85 โดยมีการใช้มอร์ฟีนในขนาด 0.2-0.8 มิลลิกรัม ร่วมกับ fentanyl 25 ไมโครกรัม ทางช่องไขสันหลัง ซึ่งสถาบันของผู้วิจัยได้มีแนวทางขนาดของมอร์ฟีนในแต่ละชนิดของการผ่าตัด ซึ่งในการผ่าตัดช่องท้องส่วนล่างนั้นขนาดที่ใช้จะสูงกว่าการศึกษาอื่นคือ 0.4-0.5 มิลลิกรัม

ในการผ่าตัดช่องท้องส่วนบนเช่นการผ่าตัดตับ ท่อทางเดินน้ำดี ซึ่งถือว่าเป็นการผ่าตัดที่มีความปวดสูงและมีผลต่อการหายใจถ้าระงับปวดไม่เพียงพอ การศึกษาครั้งนี้ใช้มอร์ฟีนขนาด 0.3-0.5 มิลลิกรัมเป็นส่วนใหญ่ และผู้ป่วยใช้มอร์ฟีนทางหลอดเลือดดำเฉลี่ยในวันแรกหลังผ่าตัดประมาณ 20 มิลลิกรัม ในขณะที่การศึกษาของ Gwirtz ใช้ขนาดที่สูงกว่าคือ 0.5-0.6 มิลลิกรัม ส่วนการศึกษาของ Devys ใช้ 0.4 มิลลิกรัม

ในผู้ป่วยที่ผ่าตัดทางออร์โธปิดิกส์นั้น ใช้มอร์ฟีน 0.2-0.3 มิลลิกรัม เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีอายุค่อนข้างมากและมาผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าหรือข้อสะโพก และได้รับมอร์ฟีนทางหลอดเลือดดำเฉลี่ย 12-16 มิลลิกรัม ในวันแรกหลังผ่าตัด แต่อย่างไรก็ดีการศึกษาของ Rathmell ⁹พบว่าการใช้ขนาด 0.2 มิลลิกรัม ได้ผลดีในการผ่าตัดข้อสะโพกทั้งนี้เนื่องจากในวันแรกหลังการผ่าตัดจะยังไม่มีการขยับข้อสะโพก แต่การผ่าตัดข้อเข่าซึ่งใช้ 0.3 มิลลิกรัม อาจจะไม่เพียงพอเพราะมีการเริ่มขยับข้อเข่าให้เร็วที่สุดหลังการผ่าตัดจึงเกิดความปวดที่รุนแรงมากกว่าข้อสะโพก และเมื่อใช้ในขนาดสูงก็เกิดอาการข้างเคียงเพิ่มขึ้นตามมาเช่นกัน ส่วนการศึกษาของ Gwirtz²นั้นใช้ขนาดสูงกว่าคือ 0.4-0.5 มิลลิกรัม ในผู้ป่วยที่ผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าหรือข้อสะโพก ซึ่งการศึกษานี้มีกลุ่มประชากรสูงอายุมาก และมีรายงานกดการหายใจ ร้อยละ 3  แต่ได้มีการเตรียมรับมือกับอาการข้างเคียงคือมีคำสั่งการรักษาอาการข้างเคียงและการเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด ซึ่งทำให้ผู้ป่วยได้รับความปลอดภัย

ขนาดของมอร์ฟีนอาจเป็นปัจจัยหนึ่งที่ทำให้การระงับปวดในการศึกษาได้ผลน้อยเมื่อเทียบกับการศึกษาที่ผ่านมา อย่างไรก็ตามผลในการระงับปวดยังขึ้นกับปัจจัยอื่นได้อีก เช่น วิธีการใช้เครื่อง PCA  ความเข้าใจ และความเชื่อในการระงับปวดที่แตกต่างกัน เป็นต้น โดยเฉพาะประสิทธิภาพในการระงับปวดในขณะเคลื่อนไหว ซึ่งในการศึกษานี้ยังได้ผลไม่ค่อยดีนักอาจจะต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมว่าเกิดจากสาเหตุอะไรเพื่อจะได้นำไปพัฒนาให้ดีขึ้นต่อไป

มีหลายการศึกษาที่ใช้ขนาดมอร์ฟีนทางช่องไขสันหลังแตกต่างกันเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการระงับปวด แต่ประเด็นที่คนส่วนใหญ่ให้ความสนใจคือการใช้มอร์ฟีนทางช่องไขสันหลัง ทำให้เกิดอาการแทรกซ้อนเพิ่มขึ้นหรือไม่ ซึ่งอาการแทรกซ้อนดังกล่าวจะเพิ่มขึ้นตามขนาดมอร์ฟีนที่ใช้⁷  จากการศึกษาครั้งนี้ไม่พบภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง มีเพียงร้อยละ 1.5 เท่านั้นที่ sedation score มากกว่า 2 และไม่มีผู้ป่วยที่หายใจน้อยกว่า 8 ครั้งต่อนาทีจนทำให้ต้องให้ Naloxone หรือ ปวดศีรษะหลังทำ spinal block หรืออาการแทรกซ้อนจากการใช้เครื่อง PCA  เกิดขึ้นใน 24 ชั่วโมงแรกหลังผ่าตัด แต่เนื่องจากการศึกษานี้มีจำนวนผู้ป่วยค่อนข้างน้อยคือ 260 ราย ซึ่งอาจจะไม่เพียงพอสำหรับการรายงานอาการแทรกซ้อนที่มีโอกาสเกิดขึ้นน้อยดังกล่าวข้างต้น อย่างไรก็ตามในการศึกษาของ  Gwirtz และคณะ²  ซึ่งมีจำนวนผู้ป่วยมากถึง 5,969 ราย และในบางรายมีการใช้มอร์ฟีนในขนาดที่สูงถึง 0.8 มิลลิกรัม ก็พบมีการกดหายใจ (หายใจน้อยกว่า 8 ครั้ง/นาที) เพียงร้อยละ 3 เท่านั้น และไม่พบอาการปวดศีรษะหลังทำ spinal block หรืออาการแทรกซ้อนจากการใช้เครื่อง PCA เช่นเดียวกัน ซึ่งในรายงานของ Gwirtz และคณะ²  นั้น ผู้ป่วยส่วนใหญ่ได้รับการดูแลในหอผู้ป่วยตามปกติ หากมีการกดการหายใจเกิดขึ้นก็สามารถให้การดูแลได้โดยปลอดภัยทุกรายด้วยการให้ naloxone โดยไม่ต้องใส่ท่อช่วยหายใจ ทั้งนี้เพราะมีมาตรฐานในการดูแลผู้ป่วยที่ชัดเจน และผู้ให้การดูแลมีความเข้าใจเกี่ยวกับการใช้มอร์ฟีนที่ถูกต้อง  การใช้ spinal morphine +IV PCA ในการศึกษาของ Gwirtz และคณะ นั้น พบว่าอัตราการกดการหายใจสูงกว่าการใช้ opioids แบบเป็นครั้งๆ ซึ่งมีอัตรากดการหายใจร้อยละ 0.9 ²แต่ก็น้อยกว่าการใช้ morphine infusion (1 มก./ชม.) ที่พบผู้ป่วยหายใจน้อยกว่า 8 ครั้ง/นาที สูงถึงร้อยละ 25¹¹ มีหลายการศึกษาที่ทั้งกลุ่มประชากรน้อยและมาก พบว่าอัตราการกดการหายใจนั้นมีไม่มาก ส่วนอุบัติการณ์การกดการหายใจในการให้มอร์ฟีนทางเอปิดูรัลนั้นพบประมาณร้อยละ  0.09-0.4 ^{12, 13} การให้มอร์ฟีนเพิ่มเติมในผู้ป่วยที่ได้รับ spinal morphine อยู่แล้วเป็นอีกประเด็นหนึ่งที่กลัวว่าจะเป็นการเพิ่มโอกาสในการกดการหายใจ จากการศึกษานี้พบว่าการให้มอร์ฟีนโดยใช้เครื่อง PCA ไม่ทำให้เกิดการกดการหายใจเพิ่มขึ้น เช่นเดียวกับการศึกษาของ Gwirtz และคณะ  อย่างไรก็ตาม ในการตั้งเครื่อง PCA จะต้องตั้งเป็น PCA อย่างเดียวโดยไม่มีการให้ background infusion ร่วมด้วย และต้องลดปริมาณการใช้มอร์ฟีน ต่อชั่วโมง (หรือต่อ 4 ชั่วโมง)  ( 1 or 4 hours limit) ลงด้วย เช่นในการศึกษาของ Gwirtz และคณะ จะให้มอร์ฟีน10  มิลลิกรัม ต่อ 4 ชั่วโมง เป็นต้น ซึ่งปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เพิ่มอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนคือ ใช้มอร์ฟีนทางช่องไขสันหลังในขนาดสูง ใช้ยากลุ่ม opioid และกลุ่มยานอนหลับร่วมด้วย และผู้ป่วยสูงอายุ

อาการแทรกซ้อนอื่นๆ เช่น อาการคลื่นไส้อาเจียน ในการศึกษานี้พบมีผู้ป่วยที่มีอาการคลื่นไส้อาเจียนร้อยละ 24 โดยมีผู้ป่วย 4 ราย (ร้อยละ 1.5) ที่มีอาการคลื่นไส้อาเจียนอย่างรุนแรง ซึ่งไม่ดีขึ้นหลังได้รับการรักษาไปแล้ว 1 ครั้ง คือขนาด 0.2, 0.3 และ 0.5 มิลลิกรัมในผู้ป่วย 1,2 และ 1 คนตามลำดับ  (ตารางที่ 5)  อุบัติการณ์ของอาการคลื่นไส้อาเจียนในการศึกษานี้ คล้ายกับการศึกษาของ Gwirtz และคณะ  ซึ่งรายงานอุบัติการณ์ไว้ ร้อยละ 25 แต่สูงกว่าการศึกษาของสุหัทยาและคณะ⁷ ในผู้ป่วยผ่าตัดไตซึ่งได้รับ spinal morphine ร่วมกับ PCA โดยพบมีอาการอาเจียน (แต่ไม่รุนแรง) ร้อยละ 5 การให้ยา opioid ไม่ว่าจะทางใดก็ทำให้เกิดอาการนี้ได้เช่นกัน และการให้ทางช่องไขสันหลังในขนาดที่สูงขึ้นยิ่งทำให้เกิดภาวะคลื่นไส้อาเจียนได้มากขึ้นในกลุ่มอาสาสมัคร^{14, 15} อาการนี้เกิดจาก cephalad migration ของยาในน้ำไขสันหลังขึ้นไปที่ area postrema

อาการคัน จากการใช้ spinal morphine + PCA ในการศึกษานี้พบผู้ป่วยที่มีอาการคันร้อยละ 19.1 ซึ่งน้อยกว่าการศึกษาของสุหัทยาและคณะ และการศึกษาของ  Gwirtz และคณะ ซึ่งรายงานผู้ป่วยที่มีอาการคันทั้งเล็กน้อยถึงปานกลางที่ 24 ชั่วโมงหลังผ่าตัดร้อยละ 35  และร้อยละ 37 ตามลำดับ โดยอาการคันในผู้ป่วยเหล่านี้ลดลงหลังได้รับ chlorpheniramine อุบัติการณ์การเกิดอาการคันนั้นแตกต่างกันไปในแต่ละการศึกษามีตั้งแต่ ร้อยละ 30 ถึงร้อยละ 100 กลไกการคันนั้นยังไม่แน่ชัด แต่การใช้ naloxone ได้ผลในการรักษา สนับสนุนว่าอาการนี้เกิดขึ้นที่ opioid receptor โดยไม่ได้เกิดจาก การหลั่ง histamine¹⁶ แต่การให้ antihistamine นั้นทำให้ง่วงซึมและลดการเกา โดยไม่ได้ลดอาการคัน

การเกิดปัสสาวะคั่งนั้นมีรายงานอุบัติการณ์ประมาณร้อยละ 35  และเกิดได้บ่อยในการให้มอร์ฟีนทางช่องไขสันหลังมากกว่าทางอื่น โดยไม่ขึ้นกับขนาดที่ใช้ เนื่องจากยาจะไปยับยั้งระบบประสาทพาราซิมพาเทติกที่ sacral เนื่องจากการศึกษานี้จะใส่ยามอร์ฟีนทางช่องไขสันหลังก็ต่อเมื่อผู้ป่วยจะต้องใส่สายสวนปัสสาวะคาไว้อย่างน้อย 24 ชั่วโมงจึงไม่มีรายงานการเกิดปัสสาวะคั่ง

ข้อจำกัดของการศึกษานี้ เนื่องจากเป็นการศึกษาแบบ retrospective descriptive study อีกทั้งการประเมินความปวดเป็นการประเมินความปวด ณ เวลาที่ไปเยี่ยมผู้ป่วยเพียงครั้งเดียวหลังการผ่าตัด 1 วัน ดังนั้น ประสิทธิภาพของการรักษา ที่คิดจาก pain scores ณ เวลาที่ทำการประเมิน อาจแตกต่างจากการนำ pain scores โดยรวม หรือ pain relief โดยรวม ใน 24 ชม. มาคิดก็ได้

การใช้ spinal morphine + PCA เป็นวิธีที่ให้ผลดีในการระงับปวดหลังผ่าตัด ถึงจะมีความกังวลในการใช้ยาร่วมกันอาจก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนเพิ่มขึ้น ดังนั้นการตั้งค่าใน PCA จึงควรเป็น PCA โดยไม่มี background infusion และวิธีนี้อาการแทรกซ้อนไม่ได้เพิ่มขึ้นจากวิธีอื่นมากนัก สามารถควบคุมได้ด้วยการเฝ้าระวังเป็นอย่างดีทำให้โอกาสที่จะเกิดปัญหาที่รุนแรงมีน้อย และสามารถแก้ปัญหาได้ทันท่วงที ถึงแม้จะมีขั้นตอนยุ่งยากอยู่บ้าง เช่น จะต้องใช้เวลาในการทำหัตถการเพิ่มขึ้น แต่ถ้าเทียบกับการระงับปวดด้วยวิธี epidural analgesia แล้ว จะพบว่าวิธี spinal morphine + PCA เป็นวิธีที่ทำได้ง่ายกว่า เร็วกว่า และประหยัดค่าใช้จ่ายมากกว่า ดังนั้น การใช้เทคนิค spinal morphine + PCA ในการระงับปวดหลังผ่าตัด ในผู้ป่วยที่คาดว่าจะมีอาการปวดในระดับปานกลางถึงปวดมาก จึงน่าจะมีประโยชน์ และคุ้มค่า แต่ควรปรับปรุงให้ได้ประสิทธิภาพที่ดีขึ้นกว่าเดิมโดยอาจจะพิจารณาที่ขนาดของมอร์ฟีนและใช้ยาอื่นร่วมด้วยเป็น multimodal analgesia

สรุป

การฉีด morphine เข้าช่องไขสันหลังร่วมกับให้ผู้ป่วยใช้เครื่องควบคุมยาระงับปวดด้วยตัวเองในวันแรกหลังการผ่าตัด มีผลดีในการระงับปวดในขณะผู้ป่วยพัก แต่การระงับปวดในขณะที่ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวยังได้ผลไม่ดีเท่าที่ควร ทั้งนี้ไม่พบว่ามีภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง

กิตติกรรมประกาศ

คณะผู้วิจัยขอขอบคุณคณาจารย์ แพทย์ใช้ทุน แพทย์ประจำบ้าน วิสัญญีพยาบาล ภาควิชาวิสัญญีวิทยาที่ให้ความร่วมมือในการเก็บข้อมูลงานวิจัย คุณแก้วใจ คำสุข  หน่วยระบาดวิทยาคลินิก คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ที่กรุณาให้คำแนะนำทางสถิติ

เอกสารอ้างอิง

1.       Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ. Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth Analg 2003;97:534-40,

2.       Gwirtz KH, Young JV, Byers RS, Alley C, Levin K, Walker SG, et al. The safety and efficacy of intrathecal opioid analgesia for acute postoperative pain: seven years' experience with 5969 surgical patients at Indiana University Hospital. Anesth Analg 1999;88:599-604.

3.       Devys JM, Mora A, Plaud B, Jayr C, Laplanche A, Raynard B, et al. Intrathecal + PCA morphine improves analgesia during the first 24 hr after major abdominal surgery compared to PCA alone. Can J Anaesth 2003;50:355-61.

4.       Barratt SM. Advances in acute pain management. Int Anesthesiol Clin 1997;35:27-47.

5.       Liu N, Kuhlman G, Dalibon N, Moutafis M, Levron JC, Fischler M. A randomized, double-blinded comparison of intrathecal morphine, sufentanil and their combination versus IV morphine patient-controlled analgesia for postthoracotomy pain. Anesth Analg 2001;92:31-6.

6.       Roy JD, Massicotte L, Sassine MP, Seal RF, Roy A. A comparison of intrathecal morphine/fentanyl and patient-controlled analgesia with patient-controlled analgesia alone for analgesia after liver resection. Anesth Analg 2006;103:990-4.

7.       Boonmak S, Boonmak P, Bunsaengjaroen P, Srichaipanha S, Thincheelong V. Comparison of intrathecal morphine plus PCA and PCA alone for post-operative analgesia after kidney surgery. J Med Assoc Thai 2007;90:1143-9.

8.       Beaussier M, Weickmans H, Parc Y, Delpierre E, Camus Y, Funck-Brentano C, et al. Postoperative analgesia and recovery course after major colorectal surgery in elderly patients: a randomized comparison between intrathecal morphine and intravenous PCA morphine. Reg Anesth Pain Med 2006;31:531-8.

9.       Rathmell JP, Lair TR, Nauman B. The role of intrathecal drugs in the treatment of acute pain. Anesth Analg 2005;101(5 Suppl):S30-43.

10.     Baxter AD. Respiratory depression with patient-controlled analgesia. Can J Anaesth1994;41:87-90.

11.     Ray DC, Drummond GB. Continuous intravenous morphine for pain relief after abdominal surgery. Ann R Coll Surg Engl 1988;70:317-21.

12.     Gustafsson LL, Schildt B, Jacobsen K. Adverse effects of extradural and intrathecal opiates: report of a nationwide survey in Sweden. Br J Anaesth 1982;54:479-86.

13.     Zimmermann DL, Stewart J. Postoperative pain management and acute pain service activity in Canada. Can J Anaesth 1993 ;40:568-75.

14.     Jacobson L, Chabal C, Brody MC. A dose-response study of intrathecal morphine: efficacy, duration, optimal dose, and side effects. Anesth Analg 1988;67:1082-8.

15.     Yamaguchi H, Watanabe S, Fukuda T, Takahashi H, Motokawa K, Ishizawa Y. Minimal effective dose of intrathecal morphine for pain relief following transabdominal hysterectomy. Anesth Analg 1989;68:537-40.

16.     Kjellberg F, Tramer MR. Pharmacological control of opioid-induced pruritus: a quantitative systematic review of randomized trials. Eur J Anaesthesiol 2001;18:346-57.