ลักษณะผู้ป่วยเลือกใช้วิธี VIMA ^{5, 11}

1.      กรณีไม่ต้องการแทงเส้นให้น้ำเกลือก่อนการวางยาระงับความรู้สึก  เช่น  ผู้ป่วยเด็ก ผู้ใหญ่ที่กลัวเข็มฉีดยา ผู้ป่วยที่คาดว่าแทงเส้นให้น้ำเกลือยาก เป็นต้น

2.      กรณีที่ผู้ป่วยที่มีแนวโน้มใส่ท่อช่วยหายใจลำบากเนื่องจากผู้ป่วยสามารถกลับมาหายใจเองได้เร็วกว่าการใช้ยาหย่อนกล้ามเนื้อ

3.      กรณีผู้ป่วยที่จำเป็นต้องหลีกเลี่ยงการให้ยาหย่อนกล้ามเนื้อ เช่น ผู้ป่วย myasthenia gravis เป็นต้น

4.      ผู้ป่วยทั่วไปที่ไม่มีข้อห้าม เช่น มีภาวะ full stomach มีความดันโลหิตตก ลิ้นหัวใจตีบ malignant hyperthermia เป็นต้น ซึ่งร่วมมือในการนำสลบ ยอมรับกลิ่นที่อาจเกิดขึ้น

5.      ระยะเวลาการผ่าตัดไม่มีผลต่อการเลือกใช้เนื่องจากระยะเวลาที่ดมยาสลบมีผลน้อยต่อระยะเวลาในการตื่น (มีค่า context sensitive half time ที่ไม่ยาวขึ้นเมื่อดมยาสลบนาน)

6.      ผู้ป่วยที่วางแผนการผ่าตัดสั้น ๆ  หรือ วางแผนการวางยาระงับความรู้สึกแบบผู้ป่วยนอก สามารถเลือกใช้เทคนิคนี้จะมีการตื่นที่เร็วสามารถหลีกเลี่ยงการใช้ยาหย่อนกล้ามเนื้อและยาแก้ฤทธิ์ยาหย่อนกล้ามเนื้อ โดยมีการศึกษาถึงระยะเวลาที่มีความพร้อมในการกลับบ้านได้ใกล้เคียงกับการใช้เทคนิค TIVA (total intravenous anesthesia technique) แต่อาจเพิ่มการคลื่นไส้อาเจียนซึ่งสัมพันธ์กับการใช้ไนตรัสออกไซด์ อย่างไรก็ตามที่ค่าใช้จ่ายโดยรวมอาจถูกกว่า^{14, 15}

7.      ผู้ป่วยเด็ก เนื่องจากไม่ต้องแทงเส้นให้น้ำเกลือก่อนและใช้ยาดมสลบใช้ได้ดีในเด็กเนื่องจากหย่อนกล้ามเนื้อได้ดี เด็กหลับและตื่นได้เร็วเนื่องจากมี FRC (functional residual capacity) น้อยกว่าผู้ใหญ่ มี alveolar ventilation หรือ minute ventilation มากกว่าผู้ใหญ่ มีเลือดไปเลี้ยงสมองในเปอร์เซ็นต์ที่สูงกว่าผู้ใหญ่ และมี cardiac output ที่สูงเมื่อเทียบต่อกิโลกรัม 

หลักการของเทคนิค VIMA ^{16- 21}

1.         การใช้ยาดมสลบทำให้ผู้ป่วยสลบต้องการความเข้มข้นยาสลบในถุงลมปอดสูงจนผู้ป่วยสลบ หลังจากนั้นถ้าต้องการใส่ท่อช่วยหายใจหรือ laryngeal mask airway (LMA) ต้องทำให้ความเข้มข้นยาดมสลบเพิ่มสูง ซึ่งสามารถทำให้ความเข้มข้นยาสูงขึ้นอย่างรวดเร็วโดยการ

1.1  ใช้ก๊าซปริมาณสูง

1.2  ใช้ยาดมสลบความเข้มข้นสูง (เท่ากับ/สูงกว่าที่ต้องการ) เพื่อทำให้ความเข้มข้นยาดมสลบในถุงลมปอดเพิ่มอย่างรวดเร็ว (overpressurization)

1.3  เพิ่ม minute ventilation เพื่อให้ยาดมสลบที่เข้าไปแทนที่ยาที่ถูกละลายในเลือด

2.         การทำให้ผู้ป่วยคงสภาพสลบที่มีระดับความลึกที่เหมาะสมต่อการกระตุ้นต่าง ๆ  เช่น การลงมีด การใส่สายสวน เป็นต้น ซึ่งจะใช้ความรู้เกี่ยวกับเภสัชวิทยาประมาณระดับความลึกที่เหมาะสม

การเตรียมอุปกรณ์

การทำเทคนิค VIMA ต้องมีการเตรียมอุปกรณ์ที่เหมาะสม ซึ่งประกอบด้วย

1.      ยาดมสลบที่นิยมใช้คือ sevoflurane

2.      อุปกรณ์ที่ใช้ในการนำสลบ การนำสลบด้วยยาดมสลบ ตัวแปรหลักคือการส่งยาดมสลบไปยังผู้ป่วยได้อย่างเหมาะสม ซึ่งอุปกรณ์ประกอบด้วย

1)     เครื่องวางยาสลบ กรณีที่ต้องการให้ออกซิเจนผู้ป่วยก่อนควรใช้รุ่นที่มี flow meter แยกจาก common gas outlet ทำให้สามารถเตรียมก๊าซให้ผู้ป่วยได้สะดวกขึ้น และถ้าต้องการใช้เทคนิค low flow ควรเลือกใช้เครื่องที่มีความพร้อมและมีอุปกรณ์เฝ้าระวังร่วม 

2)     วงจรวางยาสลบ ปัจจุบันมีวงจรให้เลือกหลายรูปแบบ

a)     วงจรวางยาสลบกลุ่ม Mapleson มีข้อดีคือ นำสลบได้ดี ระดับยาดมสลบในวงจรยาสลบสูงขึ้นเร็ว เบา ไม่ซับซ้อน ไม่มี valve ที่ต้องออกแรงดึง แต่มีข้อเสียคือ ใช้ก๊าซปริมาณมาก เปลืองยาดมสลบ ²¹ สูญเสียความร้อนและน้ำในร่างกายทำให้ทางเดินหายใจแห้ง

b)     วงจรวางยาสลบชนิดที่มีสารดูดซับคาร์บอนไดออกไซด์มีข้อดีคือ ประหยัดค่าใช้จ่ายยาดมสลบ ลดการสูญเสียความร้อนและความชื้นในทางเดินหายใจ สะดวกในการใช้ ต่อใช้เครื่องช่วยหายใจสะดวก ข้อเสียคือ มีความซับซ้อน มี unidirectional valve ดังนั้นในเด็กเล็กต้องใช้แรงดึงในการหายใจ แต่จะเป็นปัญหาเฉพาะช่วงนำสลบและหายใจเองเท่านั้น

3)     อุปกรณ์ประกอบ

a)     bag เลือกขนาดที่เหมาะสมเพราะถ้าเล็กเกินไปทำให้ไม่มี reservoir ก๊าซช่วงนำสลบ

b)     mask เลือกขนาดที่เหมาะสม ชนิดใสทำให้ผู้ป่วยยอมรับการสูดดมได้มากโดยเฉพาะในรายที่กลัวหรือผู้ป่วยเด็ก อาจใช้กลิ่นเสริมเพื่อกลบกลิ่นยาดมสลบช่วยให้ผู้ป่วยยอมรับได้ดี ²²

c)      airway เลือกขนาดที่เหมาะสม ระวังการใส่ขณะที่ผู้ป่วยยังสลบไม่ลึกพออาจกระตุ้นให้เกิด laryngospasm ได้

4)     อุปกรณ์ช่วยหายใจ ขึ้นอยู่กับแผนในการวางยาระงับความรู้สึก ลักษณะผู้ป่วย การผ่าตัด ระยะเวลาผ่าตัด บุคลากรที่ดูแลผู้ป่วย การดูแลหลังผ่าตัด อาจเลือกใช้ mask หรือ LMA ในรายที่ผ่าตัดสั้นและหายใจเอง หรือใส่ท่อช่วยหายใจในกรณีที่ต้องการควบคุมการหายใจ ซึ่งการเลือกใช้อุปกรณ์ต่าง ๆ ต้องประเมินความลึกการสลบขณะใส่อุปกรณ์ช่วยหายใจ โดยที่การใส่ LMA และอุปกรณ์ที่คล้ายกัน เช่น intubating LMA, flexible LMA, COPA, laryngeal tube, I gel เป็นต้น จะต้องการความลึกการสลบและการหย่อนกล้ามเนื้อน้อยกว่าการใส่ท่อช่วยหายใจ

5)     อุปกรณ์เฝ้าระวังผู้ป่วย เป็นการเฝ้าระวังตามมาตรฐานการวางยาสลบทั่วไปซึ่งอาศัยการสังเกตร่วมกับการใช้อุปกรณ์ โดยอาจใช้อุปกรณ์อื่น ๆ ได้แก่

a)     capnogram ช่วยประเมินการหายใจที่พอเพียงโดยเฉพาะในรายที่หายใจเองและตรวจดูการเกิด rebreathing ในวงจรวางยาสลบในรายที่ใช้ flow ต่ำ

b)     ค่าออกซิเจนในลมหายใจเข้าและออกจะช่วยบอกถึงการได้รับออกซิเจนที่เพียงพอ

c)      ค่ายาดมสลบในลมหายใจเข้าและออก ซึ่งค่าในลมหายใจเข้าจะช่วยบอกความเข้มข้นยาสลบที่ผู้ป่วยได้รับจริง และค่ายาดมสลบในลมหายใจออกจะใกล้เคียงกับความเข้มข้นยาสลบในถุงลมปอดซึ่งใช้ประเมินระดับการสลบได้ และลดความเสี่ยงจากการได้รับยามากเกินและต่ำกว่าความต้องการที่แท้จริง

d)     อุปกรณ์ในการวัดคลื่นไฟฟ้าสมอง เช่น BIS ®, CSM ®, Narcotrend ®, Entropy ® เป็นต้น ช่วยประเมินระดับความลึกของผู้ป่วยทำให้สามารถวางยาสลบโดยที่ไม่ตื้นหรือลึกเกินไป และทำให้ประหยัดการใช้ยาดมสลบได้     

วิธีการนำสลบ

การทำเทคนิค VIMA ในการนำสลบผู้ป่วยนั้นโดยทั่วไปแบ่งเป็น 2 วิธี ⁴ ซึ่งแต่ละวิธีมีรายละเอียดปลีกย่อยที่แตกต่างกันดังนี้

วิธีที่ 1 การใช้ยาดมสลบความเข้มข้นสูง โดยหวังผลให้ผู้ป่วยสลบอย่างรวดเร็ว วิธีนี้ต้องเตรียมก๊าซจำนวนมากที่มียาดมสลบความเข้มข้นสูงให้พร้อมใช้ จากนั้นจึงให้ผู้ป่วยหายใจเข้าไปทำให้ระดับยาในถุงลมปอดเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ข้อจำกัดของวิธีนี้คือพบการหยุดหายใจหลังนำสลบมากกว่าแบบความเข้มข้นต่ำ และวิธีนี้ต้องใช้การ priming ร่วมด้วยเพื่อให้มีก๊าซที่มียาดมสลบความเข้มข้นสูง วิธีการในลักษณะนี้แบ่งย่อยออกเป็น

1.      ยาดมสลบความเข้มข้นสูงร่วมกับเพิ่มการหายใจ^{16, 17, 19} คือ การทำ vital capacity rapid inhalation induction (VCRII) โดยให้ผู้ป่วยสูดก๊าซที่มียาดมสลบความเข้มข้นสูง (priming) โดยก่อนสูดให้ผู้ป่วยหายใจออกจนสุดแล้วกลั้นไว้เพื่อทำให้มีอากาศค้างภายในปอดอยู่น้อยที่สุดเพื่อให้ยาดมสลบที่สูดเข้าไปไม่ถูกเจือจาง จากนั้นให้ผู้ป่วยสูดก๊าซโดยการหายใจเข้าจนสุดแรงแล้วกลั้นไว้ให้นานเท่าที่ทำได้ (vital capacity) ถ้าไม่หลับในครั้งแรกให้ผู้ป่วยสูดหายใจเข้าออกสุดซ้ำต่อไป การใช้วิธีนี้ร่วมกับยา sevoflurane 8 เปอร์เซ็นต์จะใช้เวลาประมาณ 45-90 วินาทีจึงสลบ (loss of eyelash reflex) ส่วนการใส่ท่อช่วยหายใจและการใส่ LMA จะใช้เวลา 150-240 วินาที และ 120-180 วินาที ตามลำดับ ซึ่งวิธีนี้สามารถใช้ออกซิเจนอย่างเดียวหรือร่วมกับไนตรัสออกไซด์ก็ได้

2.      multiple vital capacity breath induction จะคล้ายกับวิธีแรก โดยให้ผู้ป่วยหายใจออกสุดค้างไว้แล้วให้สูดยาดมสลบความเข้มข้นสูงโดยใช้หายใจแบบ vital capacity 3 ครั้งโดยไม่ต้องกลั้น จะใช้เวลาในการสลบประมาณ 60-90 วินาที โดยวิธีนี้สามารถใช้กับเด็กได้ตั้งแต่อายุ 9 ปี  ²³

3.      tidal volume induction ร่วมกับยาดมสลบความเข้มข้นสูง โดยการให้ผู้ป่วยหายใจเข้าออกตามปกติจนกว่าผู้ป่วยจะหลับ จะใช้เวลาประมาณ 90 วินาทีกว่าจะสลบเมื่อใช้ยา sevoflurane ร้อยละ 8

4.      patient controlled inhalational induction (PCI) ²⁴ โดยใช้ความเข้มข้นสูง และให้ผู้ป่วยควบคุมการหายใจเอง พบว่าได้ผลดีใกล้เคียงกับ vital capacity induction แต่มีข้อดีคือ ไม่ต้องฝึกผู้ป่วยก่อน

การใช้ยาสลบความเข้มข้นสูงร่วมกับการหายใจแบบต่าง ๆ สิ่งที่สำคัญคือ การยอมรับกลิ่นยาดมสลบของผู้ป่วย การให้ความร่วมมือในการหายใจตามขั้นตอน มีการศึกษาความพึงพอใจพบว่า การใช้ทุกวิธี ผู้ป่วยมีความพึงพอใจใกล้เคียงกัน สิ่งที่สำคัญอีกอย่างคือการทำให้มียาสลบความเข้มข้นสูงในวงจรวางยาสลบ (priming) โดยการเปิดยาสลบความเข้มข้นสูงร่วมกับก๊าซนานระยะเวลาหนึ่งทิ้งไว้ในวงจรวางยาสลบเพื่อแทนที่อากาศในวงจรยาสลบเช่น การใช้ sevoflurane 6-8 เปอร์เซ็นต์ ร่วมกับ flow 6-8 ลิตรต่อนาที นานตั้งแต่ 30 วินาที ถึง 5 นาที เป็นต้น ซึ่งการใช้วงจรวางยาสลบชนิดมีสารดูดซับคาร์บอนไดออกไซด์จะใช้เวลานานกว่าวงจรยาสลบชนิด Mapleson

วิธีที่ 2 การใช้ยาสลบความเข้มข้นต่ำแล้วค่อย ๆ เพิ่มระดับจนผู้ป่วยสลบ อาจเพิ่มความเข้มข้นทีละน้อยทุกครั้งที่ผู้ป่วยหายใจ โดยเพิ่มยา sevoflurane 1-2 เปอร์เซ็นต์ และอาจใช้ร่วมกันระหว่างออกซิเจนกับไนตรัสออกไซด์ วิธีนี้จะสะดวกแต่ว่าจะช้ากว่าแบบความเข้มข้นสูง ^{5, 25}

การทำเทคนิค VIMA ด้วย VCRII

1.      เตรียมผู้ป่วยตามมาตรฐานการวางยาสลบโดยอาจให้ยา premedication ได้ตามความจำเป็น แต่ที่ต้องระวังคือต้องอาศัยความร่วมมือจากผู้ป่วยในการนำสลบจึงต้องให้ผู้ป่วยสามารถพูดคุยรู้เรื่อง

2.      อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจสิ่งที่จะทำ ดังต่อไปนี้

2.1    บอกเหตุผลที่ต้องนำสลบด้วยวิธีดังกล่าว เช่น ไม่ต้องการแทงเส้นให้น้ำเกลือก่อน จำเป็นต้องได้รับยาฤทธิ์สั้นในผู้ป่วยนอก คาดว่าใส่ท่อช่วยหายใจยาก เป็นต้น

2.2    อธิบายสิ่งที่ผู้ป่วยต้องทำในขณะนำสลบให้เข้าใจและทำได้จริง การที่ผู้ป่วยทำตามขั้นตอนแล้วไม่สลบผู้ป่วยจะกังวล ควรอธิบายว่าผู้ป่วยต้องหายใจออกเต็มที่แล้วกลั้นไว้ แล้วจะมีการครอบหน้ากากแล้วจึงสูดหายใจเข้าเต็มที่แล้วกลั้นไว้ให้นานที่สุด ถ้ากลั้นต่อไม่ได้ให้หายใจออกแล้วหายใจเข้าแบบเดิมซ้ำ และเพื่อลดการรับกลิ่นควรแนะนำให้หายใจทางปากแทน และควรให้ผู้ป่วยหายใจร่วมกับหน้ากากและซักซ้อมประมาณ 1-2 ครั้ง

2.3    อธิบายสิ่งที่จะเกิดกับผู้ป่วยทุกขั้นตอน กลิ่นฉุนในช่วงแรกเมื่อผู้ป่วยหายใจเข้าออกสักพักก็จะหลับ อธิบายการแทงเส้นให้น้ำเกลือขณะที่ผู้ป่วยหลับ อธิบายเกี่ยวกับหน้ากากว่าจะรู้สึกอึดอัดเล็กน้อยในช่วงแรก

3.      ทำการ priming circuit ด้วยการใช้ยา sevoflurane 8 เปอร์เซ็นต์ ร่วมกับเปิดออกซิเจนหรือร่วมกับไนตรัสออกไซด์ รวมมากกว่า 6 ลิตรต่อนาที นาน 60-90 วินาที โดยใช้วิธีดังนี้ ซึ่งแต่ละวิธีมีความเร็วในการ priming แตกต่างกันเล็กน้อย

วิธีที่ 1 ต่อหน้ากากกับ connector ของวงจรวางยาสลบแล้วครอบซ้ำด้วยถุงมือยาง เปิด valve ที่ความดัน 10-20 มม.ปรอท หลังจากนั้นทิ้งไว้ 60-90 วินาที แล้วบีบ bag ให้แฟบแล้วปล่อยให้โป่งสลับไปมา (fill and empty) จะทำให้ภายในวงจรยาสลบมีความเข้มข้นยาสลบสูงกว่า 6 เปอร์เซ็นต์ และ bag จะโป่งพร้อมใช้ ขณะนำสลบให้ปลดถุงมือออก

วิธีที่ 2 ปิด connector ด้วยมือให้แน่น หลังจากนั้นเปิดก๊าซและยาสลบ เปิด APL valve จนสุดทิ้งไว้ 60-90 วินาที จะทำให้ภายในวงจรวางยาสลบมีความเข้มข้นยาสลบสูงกว่า 6 เปอร์เซ็นต์

วิธีที่ 3 ไม่ต้องปิด connector เปิดก๊าซและยาสลบ เปิด valve ที่ความดัน 10-20 มม.ปรอท หลังจากนั้นทิ้งไว้ 60-90 วินาที จะทำให้ภายในวงจรยาสลบมีความเข้มข้นของยาสลบสูงกว่า 6 เปอร์เซ็นต์ และ bag จะโป่งเพื่อใช้ขณะหายใจเข้า

4.      การใช้ไนตรัสออกไซด์ร่วมกับยา sevoflurane นั้น อาจไม่ได้ช่วยให้นำสลบเร็วขึ้นมากนัก เนื่องจากยา sevoflurane นำสลบเร็วและอาจมีการดิ้นมากขึ้นในเด็ก ²⁶

5.      การเฝ้าระวังผู้ป่วยตามมาตรฐานการวางยาระงับความรู้สึกทั่วไปโดยควรวัดความดันโลหิตก่อนนำสลบเพื่อใช้เป็นค่าพื้นฐานในการช่วยประเมินความลึกของการสลบ

6.      ทำ denitrogenation ก่อนนำสลบโดยให้ออกซิเจน 100 เปอร์เซ็นต์

7.      เมื่อผู้ป่วยหลับอาจช่วยหายใจผู้ป่วย และลดปริมาณก๊าซที่ใช้ลงเพื่อประหยัดก๊าซ จนกระทั่งถึงระยะที่เหมาะสมที่จะแทงเส้นให้น้ำเกลือ และใส่อุปกรณ์ช่วยหายใจ การใส่ท่อหายใจโดย sevoflurane โดยเฉพาะในเด็ก มีการศึกษาพบว่าสามารถใช้ได้อย่างปลอดภัย ²⁷ ซึ่งสามารถประเมินได้จาก

1.        ระยะเวลา การแทงเส้นให้น้ำเกลือพบว่าการแทงที่เวลา 120 วินาที จะมีการขยับและกลั้นน้อยกว่าที่ 30 วินาที ²⁸ กรณีที่ต้องการใส่ท่อช่วยหายใจจะใช้เวลาประมาณ 3-4 นาที ส่วนในกรณีที่ต้องการใส่ LMA หรืออุปกรณ์ที่คล้ายกันใช้เวลาประมาณ 2-3 นาที

2.        ความดันโลหิต เมื่อช่วยหายใจจนกระทั่งความดันโลหิตลดลงจากค่าปกติประมาณร้อยละ 20 จะสัมพันธ์กับระดับยาในถุงลมปอดที่เหมาะสมในการใส่ท่อช่วยหายใจ

3.        ค่าความเข้มข้นยาดมสลบในถุงลมปอด ซึ่งค่าที่เหมาะสมในการใส่ท่อช่วยหายใจที่มากกว่า 5-6 เปอร์เซ็นต์ส่วนการใส่ LMA มากกว่า 4-5 เปอร์เซ็นต์

8.      เมื่อพร้อมในการใส่อุปกรณ์ช่วยหายใจอาจเปิดออกซิเจน 100 เปอร์เซ็นต์ก่อน โดยอาจให้ lidocaine 2 มก./กก.นำไปก่อนจะทำให้การลดตอบสนองจากการใส่ท่อ ²⁹

9.      ถ้าพยายามใส่แล้วมีปัญหาผู้ป่วยยังไม่นิ่งให้กลับไปช่วยหายใจต่อ การช่วยหายใจที่มีประสิทธิภาพจะช่วยให้ยาสลบเข้าสู่ร่างกายได้ดี

10.  หลังจากใส่อุปกรณ์ช่วยหายใจ ผู้ป่วยจะใช้เวลาสักพักจึงจะกลับมาหายใจเอง ซึ่งช่วงนี้จำเป็นต้องช่วยหายใจ และระวังระดับคาร์บอนไดออกไซด์ที่ต่ำเกินไปจะไม่กระตุ้นให้ผู้ป่วยหายใจ

11.  รักษาระดับการสลบโดยใช้ยาดมสลบประมาณ 1-2 MAC ร่วมกับการใช้ออกซิเจน/ไนตรัสออกไซด์ ขึ้นกับระดับความเจ็บปวด โดยอาจเสริมฤทธิ์ระงับปวดด้วยยา opioid หรือ NSAIDS

12.  ขณะผ่าตัดอาจจำเป็นต้องปรับระดับยาสลบตามการผ่าตัดที่เปลี่ยนแปลงระดับความปวด โดยประเมินความลึกการสลบได้จากการขยับแขนขา ขนาดรูม่านตา (เมื่อไม่ได้รับยาที่มีผล) ความดันโลหิต อัตราการเต้นหัวใจ ระดับยาสลบในถุงลมปอด การตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง ซึ่งสามารถช่วยให้ไม่ใช้ยาสลบมากเกินความจำเป็น

13.  สามารถพิจารณาใช้ high flow (มากกว่า 2 ลิตร/นาที), low flow (น้อยกว่า 1 ลิตร/นาที), minimal flow (น้อยกว่า 0.5 ลิตร/นาที) หรือ close system ในการรักษาระดับการสลบ อย่างไรก็ตามควรคำนึงถึง MAC hour ด้วย อาจต้องเพิ่มก๊าซบางช่วงเพื่อไล่ compound A และควรคำนึงถึงระดับคาร์บอนมอนอกไซด์ ³⁰

14.  เมื่อเสร็จสิ้นการผ่าตัดพิจารณาหยุดยาสลบ การทำให้ยาสลบหมดฤทธิ์คือการที่มี ventilation ที่ดีเพื่อขับยาดมสลบออกทางลมหายใจ เมื่อเสร็จผ่าตัด ความเจ็บปวดจะลดลงทำให้ผู้ป่วยหายใจลดลง การขับออกของยาดมสลบลดลง ดังนั้นช่วงที่ผู้ป่วยหายใจลดลงควรมีการช่วยหายใจให้เพียงพอโดยอาจเพิ่ม FGF ระยะเวลาที่ใช้และความอ้วนมีผลน้อยต่อการตื่นจากยาที่มี context sensitive half time สั้นอย่าง sevoflurane และระวังฤทธิ์ในการระงับปวดของยาดมสลบก็หมดลงด้วย ดังนั้นพิจารณาให้ยาระงับปวดในช่วงใกล้เสร็จผ่าตัด

ปัญหาที่อาจเกิดขึ้นในช่วงนำสลบและระหว่างผ่าตัด

1.     ระบบทางเดินหายใจ

1.1      การกลั้นหายใจ อาจเกิดจากผู้ป่วยไม่ร่วมมือ ยอมรับกลิ่นไม่ได้

1.2      อาการไอ แบ่งเป็น 2 ช่วง คือในช่วงนำสลบซึ่งพบได้น้อย สำหรับอาการไอขณะใส่อุปกรณ์ช่วยหายใจเกิดจากการประเมินระดับความลึกผิดพลาด

1.3      Laryngospasm มักเกิดจากการกระตุ้นผู้ป่วยขณะที่ยังสลบไม่ลึกพอ

1.4      ภาวะสำลักเศษอาหาร พบในรายที่มีความเสี่ยงหรือในรายที่ช่วยหายใจไม่ดีทำให้ลมเข้ากระเพาะ

1.5      ทางเดินหายใจอุดกั้น แก้ไขเปิดทางเดินหายใจ และระวังว่าผู้ป่วยอาจได้ยาดมสลบไม่เพียงพอ

1.6      ภาวะคาร์บอนไดออกไซด์คั่งในขณะผ่าตัด ถ้าให้ผู้ป่วยหายใจเองจะมีคาร์บอนไดออกไซด์คั่งเล็กน้อยเพราะระดับคาร์บอนไดออกไซด์ที่กระตุ้นให้ผู้ป่วยหายใจจะสูงขึ้น แต่อาจเกิดจากหายใจไม่เพียงพอได้เช่นกัน

2.     ระบบไหลเวียนโลหิต

1.1  ความดันโลหิตต่ำ สามารถเกิดได้ตั้งแต่ในช่วงนำสลบ โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีภาวะพร่องน้ำ

1.2  ความดันโลหิตสูง จะเกิดขณะใส่ท่อช่วยหายใจ หรือขณะผ่าตัดที่ระดับความลึกไม่เพียงพอ หรืออาจเกิดร่วมกับคาร์บอนไดออกไซด์คั่งหรือภาวะขาดออกซิเจน

1.3  หัวใจเต้นผิดปกติ การใช้  sevoflurane อาจพบหัวใจเต้นช้าได้บ้าง ³¹

3.     ระบบประสาทและกล้ามเนื้อ

3.1  ผู้ป่วยตื่นช้าภายหลังการวางยาระงับความรู้สึก เป็นสิ่งที่ทุกคนกังวลใช้เทคนิคนี้เนื่องจากใช้ยาดมสลบมาก แต่การศึกษาพบว่าเมื่อใช้อย่างเหมาะสมเป็นทางเลือกที่ดีในการวางยาสลบผู้ป่วยนอก แต่ต้องประเมินความลึกให้เหมาะสมและไม่ควรใช้ยาดมสลบเป็น antihypertensive drug โดยอาจวัด BIS, การวัดความเข้มข้นของยาสลบในถุงลมปอดมาช่วยประเมิน

3.2  ภาวะรู้สึกตัวขณะผ่าตัด โอกาสพบน้อยเนื่องจากไม่ได้ให้ยาหย่อนกล้ามเนื้อทำให้สามารถประเมินความลึกของผู้ป่วยได้แม่นยำขึ้น

3.3  อาจมีผลต่อคลื่นสมอง พบว่าทำให้เกิดคลื่นสมองคล้ายชักในเด็ก แต่ไม่มีผลเพิ่มการชักจากการใช้ยา sevoflurane นำสลบ ³²

การดูแลในช่วงหลังผ่าตัด

การดูแลเหมือนการดูแลผู้ป่วยที่วางยาระงับความรู้สึกทั่วไป เมื่อนำผู้ป่วยมาห้องพักฟื้นจะต้องทำการประเมินสภาพผู้ป่วยโดยตรวจวัด pulse oximetry อัตราการเต้นของหัวใจ อัตราการหายใจ ความดันโลหิต หรืออาจตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจตามความจำเป็น จะต้องดูแลผู้ป่วยต่อโดยต้องตรวจ vital signs ซ้ำทุก 5 นาที เป็นเวลา 15 นาที  หรือจนกว่าจะปกติและคงที่ จากนั้นตรวจซ้ำทุก 15 นาที ผู้ป่วยทุกรายต้องให้ออกซิเจนเมื่ออยู่ในห้องพักฟื้นเพื่อป้องกันภาวะขาดออกซิเจน การประเมินผู้ป่วยในห้องพักฟื้นโดยการให้คะแนน (postanesthetic recovery score, PARS) จะทำให้สามารถดูแลผู้ป่วยได้เป็นระบบและสะดวกขึ้น สิ่งที่ต้องคำนึงเป็นพิเศษคือ ในเรื่องของทางเดินหายใจที่อาจเกิดจากยาดมสลบยังไม่หมดฤทธิ์

ปัญหาที่พบได้ในช่วงหลังผ่าตัด

1.      คลื่นไส้ อาเจียน ซึ่งเป็นปัญหาที่พบเมื่อใช้ยาดมสลบ เป็นปัญหาที่ทำให้ผู้ป่วยนอกจำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล การป้องกันและรักษาสามารถทำได้โดยงดหรือเลี่ยงการใช้ยาระงับปวดกลุ่ม opioid โดยเฉพาะในรายที่เป็นผู้ป่วยนอก การใช้ไนตรัสออกไซด์เพิ่มอุบัติการณ์คลื่นไส้ อาเจียน พิจารณาให้ยา เช่น droperidol, metoclopramide, dramamine, ondansetron เป็นต้น ป้องกันโดยการไม่งดน้ำงดอาหารผู้ป่วยนานเกินไป เมื่อผู้ป่วยฟื้นไม่ควรรีบให้ดื่มน้ำ ในรายที่เสี่ยงสูง เช่น มีประวัติคลื่นไส้อาเจียนหลังผ่าตัดมาก่อน ผ่าตัดกล้ามเนื้อตา ผ่าตัดบริเวณหู เป็นต้น อาจให้ยาป้องกันคลื่นไส้อาเจียน

2.      การเกิด post operative agitation เป็นการเอะอะโวยวาย ดิ้น พบมากในเด็กเล็กโดยเฉพาะที่ใช้ยาดมสลบที่ตื่นเร็ว สาเหตุอาจสัมพันธ์กับการที่ยาดมสลบทำให้ผู้ป่วยตื่นเร็ว อาจพบตั้งแต่ร้อยละ 10-60 ³³ การป้องกันและรักษาโดยการไม่กระตุ้นผู้ป่วย การทำ caudal block สามารถลดการเกิดในเด็กลงได้จากร้อยละ 59 เป็นร้อยละ 4 ³⁴ ยา dexmedetomidine 0.3 มคก./กก. สามารถลดได้จากร้อยละ 37 เป็นร้อยละ 10 ³⁵ ยา ketamine 0.25 มคก./กก.³⁶ ก็ให้ผลลดเช่นกัน  ส่วนยากลุ่ม benzodiazepine, opioid ไม่สามารถช่วยลดอุบัติการณ์ได้อย่างชัดเจน ^{37, 38} โดยที่ปัจจัยที่เกี่ยวข้องคือ อายุ ความสามารถในการปรับตัวของเด็ก การผ่าตัดตา การใช้ยาดมสลบ (sevoflurane, isoflurane, desflurane) การใช้ยาระงับปวด ³⁹

3.      อาการปวด พบได้ในทุกเทคนิคในการวางยาระงับความรู้สึก แต่การใช้เทคนิคนี้ต้องคำนึงถึงเนื่องจากเมื่อยาสลบหมดฤทธิ์ผู้ป่วยก็จะเริ่มปวด ดังนั้นจึงควรให้ยาระงับปวดในช่วงท้ายการผ่าตัด หรือเมื่อเสร็จการผ่าตัดทันที ซึ่งไม่พบว่าทำให้ผู้ป่วยตื่นช้าแต่อย่างใด

สรุป

            การวางยาสลบด้วยเทคนิค VIMA เป็นวิธีหนึ่งที่สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัย แต่อย่างไรก็ตามต้องเลือกใช้ในผู้ป่วยที่เหมาะสม และมีความเข้าใจในการใช้ยาดมสลบอย่างเหมาะสม

1.      Watson KR, Shah MV. Clinical comparison of 'single agent' anaesthesia with sevoflurane versus target controlled infusion of propofol. Br J Anaesth 2000;85:541-6.

2.      Aguilera IM, Patel D, Meakin GH, Masterson J. Perioperative anxiety and postoperative behavioral disturbances in children undergoing intravenous or inhalation induction of anaesthesia. Paediatr Anaesth 2003;13:501-7.

3.      Van den Berg AA, Chitty DA, Jones RD, Sohel MS, Shahen A. Intravenous or inhaled induction of anesthesia in adults? An audit of preoperative patient preferences. Anesth Analg 2005;100:1422-4.

4.      Eger EI 2nd. Characteristics of anesthetic agents used for induction and maintenance of general anesthesia. Am J Health Syst Pharm 2004;61 Suppl 4:S3-10.

5.      Eger EI 2nd, Eisenkraft JB, Weiskopf RB. Clinical applications of inhaled anesthetics. In Eger EI 2nd, Eisenkraft JB, Weiskopf RB, eds. The pharmacology of inhaled anesthetics. 3^rd eds. California: Baxtor Health Corporation, 2003:227-59.

6.      Eger EI 2nd. Uptake and distribution. In: Miller RD, ed. Miller’s Anesthesia. 6^th ed. Tokyo: Churchill Livingstone, 2005:131-55.

7.      Sonner JM, Antognini JF, Dutton RC, Flood P, Gray AT, Harris RA, et al. Inhaled anesthetics and immobility: mechanisms, mysteries, and minimum alveolar anesthetic concentration. Anesth Analg 2003; 97:718-40.

8.      Kodaka M, Johansen JW, Sebel PS. The influence of gender on loss of consciousness with sevoflurane or propofol. Anesth Analg 2005; 101:377-81.

9.      Tercan E, Kotanoglu MS, Yildiz K, Dogru K, Boyaci A. Comparison of recovery properties of desflurane and sevoflurane according to gender differences. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49:243-7.

10.  Eger EI 2nd, Shafer SL. Tutorial: context-sensitive decrement times for inhaled anesthetics. Anesth Analg 2005; 101:688-96.

11.  Ghatge S, Lee J, Smith I. Sevoflurane: an ideal agent for adult day-case anesthesia? Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47:917-31.

12.  Eger EI 2nd. Age, minimum alveolar anesthetic concentration, and minimum alveolar anesthetic concentration-awake. Anesth Analg 2001; 93:947-53.

13.  Eger EI 2nd, Eisenkraft JB, Weiskopf RB. MAC. In Eger EI 2nd, Eisenkraft JB, Weiskopf RB, eds. The pharmacology of inhaled anesthetics. 3rd eds. California: Baxtor Health Corporation, 2003:21-32.

14.  Joshi GP. Inhalational techniques in ambulatory anesthesia. Anesthesiol Clin North America 2003; 21:263-72.

15.  Myles PS, Leslie K, Silbert B, Paech MJ, Peyton P. A review of the risks and benefits of nitrous oxide in current anaesthetic practice. Anaesth Intensive Care 2004; 32:165-72.

16.  Yurino M, Kimura H. A comparison of vital capacity breath and tidal breathing techniques for induction of anaesthesia with high sevoflurane concentrations in nitrous oxide and oxygen. Anaesthesia 1995; 50:308-11.

17.  Yurino M, Kimura H. Efficient inspired concentration of sevoflurane for vital capacity rapid inhalation induction technique. J Clin Anesth 1995; 7:228-31. 

18.  Muzi M, Robinson BJ. Induction of anesthesia and tracheal intubation with sevoflurane in adults. Anesthesiology 1996; 85:536-43.

19.  Agnor RC, Sikich N, Lerman J. Single breathing vital capacity rapid inhalation induction in children: 8% sevoflurane versus 5% halothane. Anesthesiology 1998; 89:379-84.

20.  Baker CE, Smith I. Sevoflurane: a comparison between vital capacity and tidal breathing techniques for the induction of anaesthesia and laryngeal mask airway placement. Anaesthesia 1999; 54:841-4.

21.  Knaggs CL, Drummond GB. Randomized comparison of three methods of induction of anaesthesia with sevoflurane. Br J Anaesth 2005; 95:178-82.

22.  Fukumoto M, Arima H, Ito S, Takeuchi N, Nakano H. Distorted perception of smell by volatile agents facilitated inhalational induction of anesthesia. Paediatr Anaesth 2005; 15:98-101.

23.  Fernandez M, Lejus C, Rivault O et al. Single-breath vital capacity rapid inhalation induction with sevoflurane: feasibility in children. Paediatr Anaesth 2005; 15:307-13.

24.  Yogendran S, Prabhu A, Hendy A, et al. Vital capacity and patient controlled sevoflurane inhalation result in similar induction characteristics. Can J Anaesth 2005; 52:45-9.

25.  Martin-Larrauri R, Gilsanz F, Rodrigo J, Vila P, Ledesma M, Casimiro C. Conventional stepwise vs. vital capacity rapid inhalation induction at two concentrations of sevoflurane. Eur J Anaesthesiol 2004; 21:265-71.

26.  Goldman LJ. Anesthetic uptake of sevoflurane and nitrous oxide during an inhaled induction in children. Anesth Analg 2003; 96:400-6.

27.  Wappler F, Frings DP, Scholz J, Mann V, Koch C, Schulte am Esch J. Inhalational induction of anaesthesia with 8% sevoflurane in children: conditions for endotracheal intubation and side-effects. Eur J Anaesthesiol 2003; 20:548-54.

28.  Schwartz D, Connelly NR, Gutta S, Freeman K, Gibson C. Early intravenous cannulation in children during sevoflurane induction. Paediatr Anaesth 2004; 14:820-4.

29.  Aouad MT, Sayyid SS, Zalaket MI, Baraka AS. Intravenous lidocaine as adjuvant to sevoflurane anesthesia for endotracheal intubation in children. Anesth Analg 2003; 96:1325-7.

30.  Coppens MJ, Versichelen LF, Rolly G, Mortier EP, Struys. The mechanisms of carbon monoxide production by inhalational agents. Anaesthesia 2006; 61:462-8.

31.  Roodman S, Bothwell M, Tobias JD. Bradycardia with sevoflurane induction in patients with trisomy 21. Paediatr Anaesth 2003; 13:538-40.

32.  Constant I, Seeman R, Murat I. Sevoflurane and epileptiform EEG changes. Paediatr Anaesth 2005; 15:266-74.

33.  Lerman J. Inhalational anesthetics. Paediatr Anaesth 2004; 14:380-3.

34.  Aouad MT, Kanazi GE, Siddik-Sayyid SM, Gerges FJ, Rizk LB, Baraka AS. Preoperative caudal block prevents emergence agitation in children following sevoflurane anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49:300-4.

35.  Ibacache ME, Munoz HR, Brandes V, Morales AL. Single-dose dexmedetomidine reduces agitation after sevoflurane anesthesia in children. Anesth Analg 2004; 98:60-3.

36.  Abu-Shahwan I, Chowdary K. Ketamine is effective in decreasing the incidence of emergence agitation in children undergoing dental repair under sevoflurane general anesthesia. Paediatr Anaesth 2007; 17:846-50.

37.  Malmgren W, Akeson J. Similar excitation after sevoflurane anaesthesia in young children given rectal morphine or midazolam as premedication. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48:1277-82.

38.  Demirbilek S, Togal T, Cicek M, Aslan U, Sizanli E, Ersoy MO. Effects of fentanyl on the incidence of emergence agitation in children receiving desflurane or sevoflurane anaesthesia. Eur J Anaesthesiol 2004; 21:538-42.

39.  Voepel-Lewis T, Malviya S, Tait AR. A prospective cohort study of emergence agitation in the pediatric postanesthesia care unit. Anesth Analg 2003; 96:1625-30.