Srinagarind Medical Journal

Untitled Document

e-journal Editor page

Prevention Guidelines for Reducing Adverse Reaction from Intravenous Administration of Iodinated Contrast Medium ( ICM )

แนวทางสำหรับการป้องกันเพื่อลดภาวะไม่พึงประสงค์จากการให้สารทึบรังสีที่มีไอโอดีนเป็นส่วนประกอบทางหลอดเลือดดำ

Kaenjun Neuaithong (แก่นจันทน์ เนือยทอง) 1

บทนำ

สารทึบรังสีที่มีไอโอดีนเป็นส่วนประกอบ (Iodinated contrast medium: ICM ) มีความจำเป็นในการใช้แยกความแตกต่างของอวัยวะที่ต้องการตรวจกับอวัยวะที่อยู่ใกล้เคียง ดังนั้นสารทึบรังสีจึงเข้ามามีบทบาทในการตรวจทางรังสีหลายชนิด แต่ว่าสารทึบรังสีอาจก่อให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์แก่ผู้ป่วยได้ แม้จะพบน้อยแต่ก็อาจรุนแรงถึงแก่ชีวิตได้ ในประเทศไทยได้ให้ความสำคัญกับการใช้สารทึบรังสีทางหลอดเลือดดำมากขึ้น โดยได้มีประกาศสภาการพยาบาลในราชกิจจานุเบกษา เล่มที่ 125 ตอนพิเศษ 4ง หน้า 104 วันที่ 7 เดือน มกราคม ปี พ.ศ. 2551 ห้ามมิให้พยาบาลเป็นผู้ให้สารทึบรังสีทางหลอดเลือดดำ ซึ่งก็สร้างความปั่นป่วนให้วงการรังสีวินิจฉัยไม่น้อย แต่พยาบาลก็ยังสามารถเป็นผู้ที่มีบทบาทสำคัญนอกเหนือจากนักรังสีวิทยาในการช่วยเหลือแพทย์ในการซักประวัติ การเปิดหลอดเลือดดำและดูแลผู้ป่วย โดยเฉพาะในโรงพยาบาลทั่วไปหรือในโรงพยาบาลชุมชนที่รังสีแพทย์น้อยหรือไม่มีเลย

การแบ่งชนิดของสารทึบรังสีใช้คุณสมบัติทางเคมีหลายอย่างแต่ที่นิยม คือยึดตามคุณสมบัติในการแตกตัวเป็นประจุในสารละลายคือ ชนิดที่แตกตัว ( ionic ) และ ชนิดที่ไม่แตกตัว (non-ionic ) และแบ่งตามค่า osmolality คือชนิด high osmolality และชนิด low osmolality^1-3โดยที่ osmolality คือ การวัดจำนวนไอออนที่แตกตัวในสารละลาย 1 ลิตร จะแปรตามจำนวนอนุภาคที่ละลายน้ำ ดังนั้นสารทึบรังสีที่มีความเข้มข้นสูงจะแตกตัวเป็นไอออนมากมายทำให้มี osmolality สูงด้วย และค่า osmolality นี้เองที่จะมีผลต่อการเกิดภาวะไม่พึงประสงค์ต่างๆ หากค่า osmolality ต่ำลง ก็ทำให้เกิดผลข้างเคียงน้อยลง สารทึบรังสีชนิดที่แตกตัวเป็นประจุจะมี osmolality สูงยกเว้นชนิดโมเลกุลคู่ ( ionic dimmers ) จะก่อให้เกิดภาวะไม่พึงประสงค์ได้มากกว่าชนิดที่ไม่แตกตัวที่มีค่า osmolality ต่ำ แต่ยังมีการใช้สารทึบรังสีชนิดนี้อยู่มากเนื่องจากเหตุผลเรื่องราคาที่ถูกกว่าโดยเฉพาะการตรวจการทำงานของไต ( intravenous urography: IU ) จึงต้องให้ความสำคัญต่อการป้องกันเพื่อลดการเกิดภาวะไม่พึงประสงค์ให้ได้มากที่สุด

ประเภทของสารทึบรังสีที่มีไอโอดีนเป็นส่วนประกอบ

1. สารประกอบไอโอดีนกับอินทรีย์สาร (Organic iodine compounds) ชนิดแตกตัว (ionic)^22-24

1.1 ประเภทละลายน้ำ (Water soluble iodine compounds)

ประกอบด้วยโซเดียมหรือแมกกลูมีนและไอโอดีนกับอินทรีย์สาร โดยมีน้ำเป็นตัวละลาย และการที่เป็นอินทรีย์สารแตกตัวให้ประจุได้ จะทำให้ค่า osmolality สูงขึ้น โครงสร้างหลักเป็น triodobenzoic acid (รูปที่ 1)ตำแหน่งที่ 1 COO เป็นส่วนที่จับกับไอออนบวก เช่นโซเดียม หรือแมกกลูมีนซึ่งแสดงคุณสมบัติการละลายน้ำ ตำแหน่งที่ 2, 4, 6 ( I ) เป็นตำแหน่งของไอโอดีน ซึ่งมีคุณสมบัติทึบรังสี ตำแหน่งที่ 3, 5 ( R )เป็นตำแหน่งซึ่งเป็นตัวที่แสดงความแตกต่างของชนิดของสาร ความสามารถในการละลายน้ำ การลดความเป็นพิษของสารและการขับถ่าย ซึ่งทำให้เราสามารถเลือกสารในการตรวจที่แตกต่างกันได้ ในปัจจุบันยังแบ่งเป็นโมเลกุลเดี่ยว (ionic monomers) และโมเลกุลคู่ (ionic dimers) ซึ่งสารทึบรังสีโมเลกุลคู่นั้นจะทำให้โมเลกุลแตกตัวในน้ำลดลง มีค่า osmolality ต่ำลง แต่ก็ไม่ได้นำมาใช้กันมากเท่าใดนัก

1.2 ประเภทละลายในไขมัน (Oil soluble iodine compounds หรือ iodine oils) มีส่วนประกอบคล้ายคลึงกับ

ประเภทละลายน้ำ แต่ต่างกันตรงมีน้ำมันที่ได้จากเมล็ดพืช (poppyseed oil) เป็นตัวทำละลาย

2. สารประกอบไอโอดีนกับอินทรีย์สารชนิดไม่แตกตัว (nonionic) การที่อินทรีย์สารไม่แตกตัวให้ประจุจะทำให้มีค่า osmolality ที่ต่ำลงทำให้เกิดผลข้างเคียงน้อยลง อย่างไรก็ตาม osmolality ของสารทึบรังสีชนิดนี้ยังคงมีค่าสูงกว่าของเลือดอยู่ดีก็ยังก่อเกิดภาวะไม่พึงประสงค์ได้ สารทึบรังสีชนิดนี้ก็ยังมีทั้งชนิดโมเลกุลเดี่ยว ( non ionic monomers ) และโมเลกุลคู่ (non ionic dimmers) ซึ่งสารทึบรังสีชนิดไม่แตกตัวนี้มีราคาแพงกว่าชนิดแตกตัวมากโดยเฉพาะชนิดโมเลกุลคู่ที่มีค่า osmolality ใกล้เคียงกับเลือดจะมีราคาแพงมากที่สุดและยังไม่ใช้แพร่หลายในประเทศไทย

รูปที่ 1 การแบ่งประเภทของสารทึบรังสีที่มีไอโอดีนเป็นส่วนประกอบโดยใช้โครงสร้างทางเคมี ¹

ตารางที่ 1 Osmolality ของเลือดและสารทึบรังสีชนิดต่างๆ ²

	Iodine contents มล.ไอโอดีน/มล.	Osmolality mOsm/kg
Blood		290
Ionic monomeric
Urografin 30% (sod-meg diatrizoate)	146	710
45%	219	1050
60%	292	1500
76%	370	2100
Angiografin (meg diatrizoate)	306	1530
Telebrix 380 (sod-meg ioxithalamate)	380	2100
Ionic dimeric
Hexabrix 320 (sod-meg ioxaglate)	380	600
Nonionic monomeric
Amipaque (metrixamide)	300	480
Ultravist 370	370	770
Iopamiro 370	370	800
Omnipaque 350	350	820
Optiray300	300	651
Nonionic dimeric
Isovist 300	300	320

ในการศึกษาของ แสงงาม วงษ์อนุชิตเมธาและคณะที่โรงพยาบาลหาดใหญ่ จ. สงขลาในผู้ป่วย 4,533 คน พบว่าเกิดอาการไม่พึงประสงค์ เท่ากับ 54 คน( ร้อยละ1.26 )ในสารทึบรังสีชนิด ionic โดยพบว่ามีอาการรุนแรงมาก ต่อ อาการเล็กน้อย เท่ากับร้อยละ 1.21 ต่อ ร้อยละ 0.04 และพบการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ 3 คน ( ร้อยละ0.07 )ในสารทึบรังสีชนิด non-ionic โดยที่ไม่พบอาการรุนแรงในชนิดนี้เลย ⁴ Japanese committee of the Safety of Contrast medium ศึกษาในผู้ป่วยจำนวน 337,647 ราย พบว่า อัตราการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ ในสารทึบรังสีชนิด ionic เท่ากับร้อยละ 12.66 โดยพบว่าอาการรุนแรงและรุนแรงมากเท่ากับร้อยละ 0.02 และร้อยละ0.04 และในสารทึบรังสีชนิด non-ionic พบเท่ากับ ร้อยละ 3.13 โดยอาการรุนแรงและรุนแรงมากเท่ากับร้อยละ 0.04 และร้อยละ 0.004 ตามลำดับ⁷ แม้จะสรุปได้ว่าสารทึบรังสีชนิด ionic (high osmolality )จะทำให้เกิดภาวะไม่พึงประสงค์มากกว่าชนิด non ionic (low osmolality ) แต่ในประเทศไทยก็ยังมีการใช้ทึบรังสีชนิดแรกอยู่มากเนื่องจากเหตุผลทางด้านราคาที่ยังต่างกันมากประมาณ 3-6 เท่าระหว่างสารทึบรังสีทั้งสองชนิดนี้

ประเภทและปัจจัยเสี่ยงของภาวะไม่พึงประสงค์ต่อสารทึบรังสีที่มีไอโอดีนเป็นส่วนประกอบ

จากการศึกษาพบว่า ภาวะไม่พึงประสงค์ต่อสารทึบรังสีที่มีไอโอดีนเป็นส่วนประกอบ สามารถแบ่งได้เป็น 2 แบบคือ idiosyncratic และ nonidiosyncratic reaction^{1, 3, 5, 6} โดยที่มีพยาธิกำเนิดที่อาจเกิดจากการที่มีผลโดยตรงต่อโครงสร้างของเซล การสร้างเอ็นไซม์และกระตุ้นcomplement, fibrinolytic, kinin, และระบบอื่นๆ แต่ contrast medium induce nephropathy ( CIN ) ซึ่งเป็นหัวข้อใหญ่ใน non-idiosyncratic reaction จะแยกกล่าวเป็นอีกหนึ่งหัวข้อดังต่อไปนี้

1. Idiosyncratic reaction หรือ general type มีความเฉพาะคือจะเกิดขึ้นภายใน 20 นาทีหลังได้รับการฉีดเข้าร่างกาย ไม่ขึ้นกับปริมาณของสารทึบรังสี แม้ปริมาณเพียง 1 ซีซี ก็สามารถเกิดการแพ้ที่รุนแรงได้ทั้งชนิดที่แตกตัวและไม่แตกตัวเป็นประจุ หรือแม้กระทั่งการเข้าสู่ร่างกายทางอื่น เช่น โดยการดื่ม, การฉีดเข้าอวัยวะที่เป็นท่อหรือช่องโพรงในร่างกาย แม้จะมีโอกาสเกิดการแพ้น้อยมาก แต่ก็สามารถเกิดการแพ้แบบนี้ได้เหมือนๆกัน และแม้ว่าการแพ้สารทึบรังสีจะแสดงอาการเหมือน anaphylactic reactions แต่ก็ไม่ใช่ hypersensitive reaction ที่แท้จริงเพราะไม่เกี่ยวข้องกับ immunoglobulin E (IgE) ซึ่งหมายความว่าไม่จำเป็นต้องเคยรับสารทึบรังสีมาก่อนก็แพ้ได้ และถึงแม้จะเคยแพ้มาก่อนก็อาจจะไม่เกิดขึ้นอีกก็ได้ดังนั้น idiosyncratic reactions ต่อสารทึบรังสีจึงถูกเรียกว่า anaphylactiod reaction โดยสามารถแบ่งตามอาการได้ 3 ระดับ คือ อาการเล็กน้อย อาการปานกลาง และ อาการรุนแรง

1.1 อาการเล็กน้อยได้แก่ อาการทีมีผื่นกระจายทั่วไป ซึ่งพบบ่อยที่สุด อาการคัน น้ำมูกไหล คลื่นไส้ สะอึก เหงื่อออก ไอ และ วิงเวียน ไม่มีการรักษาเฉพาะ ให้รักษาตามอาการผู้ป่วยควรได้รับการดูแลใกล้ชิด เพื่อดูอาการว่าเป็นมากขึ้นหรือ จะได้รับการรักษาให้ทันท่วงที

1.2 อาการปานกลาง ได้แก่ อาการอาเจียนมาก ผื่นขึ้นทั้งตัว ปวดศีรษะ หน้าบวม หลอดลมตีบเล็กน้อย หอบ ใจสั่น หัวใจเต้นเร็ว หรือ ช้า ความดันสูง ปวดท้องแบบ abdominal cramp ต้องให้การวินิจฉัยให้ได้และให้การรักษาทันที

1.3 อาการรุนแรง ได้แก่ หัวใจเต้นผิดจังหวะแบบ อันตราย เช่น ventricular tachycardia ความดันโลหิตต่ำ หลอดลมเกร็งตัวรุนแรง คอบวม ปอดบวมน้ำ ชัก หมดสติและอาจเสียชีวิตได้

ปัจจัยเสี่ยงต่อ idiosyncratic reaction ได้แก่คนที่เคยมีประวัติแพ้สารทึบรังสี แพ้อาหารโดยเฉพาะประเภทโปรตีน หรือ แพ้ยา มีโรคประจำตัวเป็นหอบหืดหรือภูมิแพ้ แต่ในรายที่แพ้อาหารทะเลจะไม่รวมในอยู่ประเภทนี้ เพราะผู้ป่วยจะแพ้สารไอโอดีนที่มีส่วนประกอบในสารทึบรังสีชนิดนี้ทุกประเภท การแพ้จะเป็น true anaphylaxis ซึ่งจะมีความรุนแรงมาก จึงไม่ควรใช้สารทึบรังสีที่มีไอโอดีนเป็นส่วนประกอบทางหลอดเลือดในคนไข้กลุ่มนี้รวมถึงการให้โดยทางอื่นๆด้วย

2. Non-idiosyncratic reactions หรือ organ specific type หรือ ขึ้นกับขนาดของสารทึบรังสี ได้แก่

2.1 Bradycardia, hypotension and vasovagal reactions ประกอบไปด้วยภาวะต่างๆดังนี้

1.มีการกระตุ้นให้เกิดการทำงานของ parasympathetic system มากขึ้น อาจเกิดร่วมกับอาการแสดงของระบบประสาทอัตโนมัติอื่นๆได้ เช่น คลื่นไส้ อาเจียนเหงื่อออก อุจจาระ ปัสสาวะราด หรือ สับสน

2. ลดอัตราการปล่อยประจุจาก sinoatrial node และ atrioventricular node ทำให้หัวใจเต้นช้าลง

3. หลอดเลือดส่วนปลายขยายตัวทำให้เกิดความดันต่ำ

4. บางครั้งการเกิด vasovagal reactions อาจเป็นผลจาก ปัจจัยอื่นเช่น อารมณ์ ความเจ็บปวดก็ได้

2.2 Cardiovascular reactions เกิด ภาวะความดันโลหิตต่ำและหัวใจเต้นช้าโดยที่ภาวะ vasovagal reaction นี้เกิดจากการกระตุ้นโดยตรงที่กล้ามเนื้อหัวใจ และเกิดหลอดเลือดขยายตัว โดยที่อาการดังกล่าวอาจเกิด จากสารที่ออกฤทธิ์ต่อหัวใจและหลอดเลือดที่เกิดจากภาวะ anaphylactiod reaction จากสารทึบรังสี หรือ จากการทำงานเกินไปของ parasympathetic จาก vasovagal reaction จริงๆดังที่ได้กล่าวมาก่อนหน้านี้แล้วก็ได้ อาการแสดงที่เหมือนกันของ vasovagal reaction, cardiovascular และ anaphylactiod reactions ที่เกิดจากสารทึบรังสีอาจทำให้เกิด การสับสนถึงชนิดและต้นเหตุที่แท้จริงของภาวะไม่พึงประสงค์อาจนำไปสู่การรักษาที่มากหรือน้อยเกินไปได้ ควรพยายามแยกให้ได้ว่าอาการที่เกิดขึ้นเกิดในสภาวะใด โดยอาจดูจากอาการที่พบร่วมด้วย เพื่อประโยชน์ในการรักษา ส่วนใหญ่อาการที่ไม่รุนแรงมักหายเอง แต่อาการที่รุนแรงก็ต้องให้การรักษาตามสาเหตุและอาการ ในบางรายสารทึบรังสีอาจจะทำให้ ventricular arrhythmia threshold ลดลงทำให้เกิด cardiac arrhythmia and cardiac arrest ได้ การที่ได้รับสารทึบรังสีที่เป็นสาร osmolality สูงอาจทำให้เกิด fluid shift และเกิดภาวะน้ำเกินในหลอดเลือด ความดันโลหิตสูงและ ปอดบวมน้ำ นอกจากนี้สารทึบรังสีสามารถกระตุ้นให้เกิดอาการ angina ได้

2.3 Delayed reactions เกิดหลังจากที่ได้รับสารทึบรังสี มากกว่า 30 นาที แต่ไม่เกิน 7 วัน อาการที่พบบ่อยได้แก่ อาการคล้ายไข้หวัดใหญ่ เช่น อ่อนเพลีย แน่นจมูก มีไข้ หนาวสั่น คลื่นไส้ อาเจียน ถ่ายเหลว ปวดท้อง ปวดแขนข้างที่ฉีด มีผื่น วิงเวียนและปวดศีรษะ ที่พบรองลงมาได้แก่ คันตามตัว ต่อมน้ำลายอักเสบ ปวดตามข้อ ท้องผูก และ ซึมเศร้า โดยอาการเหล่านี้มักจะหายเองโดยไม่ต้องรักษา หรือ ให้การรักษาเล็กน้อยตามความจำเป็น บางอาการอาจเกิดร่วมกันได้

2.4 Extravasations of contrast medium การรั่วซึมของสารทึบรังสีไปในเนื้อเยื่อระหว่างการฉีด สามารถทำให้ เนื้อเยื่อบริเวณนั้นเป็นอันตรายจากพิษโดยตรงของสารทึบรังสี หรือ จาก ความดันในเนื้อเยื่อที่มากขึ้น ได้แก่ compartment syndrome

2.5. Non idiosyncratic reactions อื่นๆที่พบได้คือ อาการเป็นลม ชัก และการที่กระตุ้นให้ โรคประจำตัวรุนแรงมากขึ้น ได้แก่ pheochromocytoma, sickle cell anemia, hyperthyroidism, และ myasthenia gravis

ปัจจัยเสี่ยงต่อ non- idiosyncratic reaction ได้แก่ผู้ที่มีโรคประจำตัวเพราะการได้รับสารทึบรังสีสามารถ กระตุ้นความรุนแรงของโรคที่เป็นอยู่ เช่น cardiac arrhythmias, angina, และ pheochromocytoma ในคนไข้ มะเร็งที่ได้รับ interleukin-2 immunotherapy และเพิ่มความเสี่ยงต่อ delayed reactions แม้จะเคยได้รับยามาแล้วภายในระยะเวลา 2 ปีมาแล้วก็ตาม metformin (glucophage) ที่เป็นยาเบาหวานที่ขับออกทางไตแม้จะไม่มีพิษต่อไตและไม่ทำให้เกิดภาวะน้ำตาลต่ำได้ก็ตาม ผู้ป่วยอาจจะเกิด ภาวะ azotemia และจะทำให้เกิดระดับ metformin ในเนื้อเยื่อสูงขึ้นและอาจทำให้เกิด ภาวะ life –threatening lactic acidosis แม้จะพบได้น้อยมากก็ตามแต่ก็อันตรายมาก จึงควรให้งดก่อนและหลังการให้สารทึบรังสี 48 ชั่วโมงโดยเฉพาะในรายที่เป็น DM nephropathy และใช้ขนาดของสารทึบรังสีมากกว่า 100 มล.ขึ้นไปก็จะเสี่ยงมากขึ้น ยาลดความดันบางประเภทและ ยากลุ่ม Beta-blockers และ ACE inhibitor สามารถทำให้เกิดหัวใจเต้นช้า เต้นผิดจังหวะ ความดันโหลิตต่ำ และหลอดลมหดตัวได้ ซึ่งการเกิดอาการเหล่านี้ จะรบกวนการรักษาอาการของภาวะไม่พึงประสงค์ที่เกิดจากสารทึบรังสีโดยตรงได้ในสตรีตั้งครรภ์ โดยเฉพาะในช่วงไตรมาสแรกและไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์ สมควรอย่างยิ่งที่จะหลีกเลี่ยงการได้รับสารทึบรังสีที่อาจทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงรหัสพันธุกรรม และภาวะไธรอยด์โฮโมนต่ำชั่วคราวของทารกในครรภ์ได้ นอกเหนือจากการที่ต้องได้รับรังสีเอกซ์ปริมาณมากอีกด้วย

3. Contrast medium induce nephropathy ( CIN ) ถือเป็นหัวข้อย่อยของ non-idiosyncratic, organ specific type ที่เป็นการขึ้นกับปริมาณของสารทึบรังสีที่ใช้และมีผลจำเพาะต่ออวัยวะแต่ละส่วน ในที่นี้คือไต จึงเป็นเรื่องที่มีความสำคัญและได้รับการกล่าวถึงกันอย่างมากในปัจจุบันนี้ CIN คือภาวะที่มีการเพิ่มขึ้นของระดับ serum creatinine มากกว่า 0.5 มก./ดล. หรือ มากกว่าร้อยละ 50 ของระดับก่อนฉีด ภายใน 1-3 วันหลังได้รับสารทึบรังสี โดยที่จะเพิ่มขึ้นสูงสุดใน 3-7 วัน และกลับมาสู่ระดับที่เริ่มต้นก่อนฉีดใน 10-14 วัน อุบัติการณ์การเกิด CIN ในคนทั่วไปพบได้ร้อยละ 2-7 ในจำนวนนี้พบว่าร้อยละ 25 มีระดับ serum creatinine ยังสูงไปตลอด อาการแสดงที่พบบ่อยคือปัสสาวะออกน้อย ในคนไข้ที่เป็นเบาหวานและไตเสื่อม จะเพิ่มการเสี่ยงต่อการเกิดภาวะนี้ กลไกการเกิด CIN เกิดจากหลายปัจจัยร่วมกันได้แก่ ภาวะการณ์ไหลเวียนผิดปรกติ และหลอดเลือดไตหดตัว จาก endothelin และ adenosine หรืออาจเกิดจากการที่สารทึบรังสีเป็นพิษโดยตรงต่อเซล

ปัจจัยเสี่ยง ต่อการเกิด CIN ผู้ป่วยที่มีไตเสื่อม ( serum creatinine มากกว่า 1.3 มก./ ดล. ) จะเสี่ยงมากกว่าคนทั่วไปเป็น 5-10 เท่า ⁶ ยิ่งมีระดับ serum creatinine สูงเท่าไหร่ก็จะยิ่งทำให้เกิด CIN มากขึ้นเท่านั้น ผู้ป่วยไตวายหรือไตเสื่อมและยังเสี่ยงที่ไตไม่กลับมาเหมือนเดิมได้ แต่ เป็น เบาหวานอย่างเดียวโดยที่ยังไม่มีภาวะ DM nephropathy ยังเป็นข้อถกเถียงกันอยู่ว่าเสี่ยงหรือไม่แต่ก็มีหลาย authorities ที่กล่าวว่า เป็นเบาหวานโดยไม่มีไตเสื่อมไม่ใช่ปัจจัยเสี่ยงต่อ CIN ²⁵ ปัจจัยอื่นๆที่เพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะไตวายหลังได้สารทึบรังสีได้แก่ American Heart Association class IV congestive heart failure ผู้ป่วยอายุมาก ภาวะขาดน้ำ กรดยูริคสูง และการได้ยาที่เป็นพิษต่อไตร่วมด้วยเช่น aminoglycoside antibiotics และ nonsteroidal anti-inflammatory agents (NSAIDs) และได้รับสารทึบรังสีจำนวนมากในครั้งเดียวหรือ ได้รับหลายครั้งในระยะเวลาใกล้เคียงกัน โรคที่มีผลต่อการไหลเวียนเวียนเลือดในร่างกาย เช่น ตับแข็ง และ nephrotic syndrome จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด CIN จากสารทึบรังสี ยิ่งมีหลายปัจจัยเสี่ยงในผู้ป่วยคนเดียวก็ยิ่งเพิ่มความเสี่ยงของ CIN ในผู้ป่วย myeloma ที่ไม่มีภาวะพร่องน้ำที่ได้สารทึบรังสีจะมีโอกาสต่ำเพียงร้อยละ 0.6-1.25 ที่จะเกิด ภาวะไตวาย

แนวทางป้องกันสำหรับลดภาวะไม่พึงประสงค์

1. แนวทางป้องกันสำหรับลดภาวะไม่พึงประสงค์สำหรับ idiosyncratic reaction

Methylprednisolone ขนาด 32 มก. ให้รับประทาน 12 และ 2 ชั่วโมงก่อนฉีด หรือ prednisone 32 มก.ให้รับประทาน 13, 7 และ 1 ชั่วโมงก่อนฉีด จะช่วยลดภาวะไม่พึงประสงค์ทั้งหมดต่อสารทึบรังสีชนิด ionic จาก ร้อยละ 9 เหลือ ร้อยละ 6.4 ความถี่ของอาการไม่พึงประสงค์ที่รุนแรงลดจากร้อยละ 2 เหลือ ร้อยละ1.2 ⁸

Prednisolonene ขนาด 50 มก.ให้รับประทาน 13, 7 และ 1 ชั่วโมงก่อนฉีด และ 50 มก. diphenhydramine 1 ชั่วโมงก่อนฉีด จะช่วยลดอาการไม่พึงประสงค์ทั้งหมดต่อสารทึบรังสีชนิด ionic จากร้อยละ 9 เหลือ ร้อยละ 7¹¹

แต่ถ้าผู้ป่วยมีประวัติการแพ้ที่รุนแรงปานกลางหรือรุนแรงมากจากการฉีดสารทึบรังสีมาก่อน ควรจะพิจารณาการวินิจฉัยวิธีอื่นเช่น อัลตร้าซาวด์ หรือ magnetic resonance imaging (MRI) หรือ scintigraphy นอกจากนี้มีการใช้ H1 antihistamines ชนิดรับประทาน เช่น diphenhydramine 50 มก. 1 ชั่วโมงก่อนฉีดและการใช้ H2-histamine receptor blockers เช่น cimethidine 300 mg รับประทาน 1 ชั่วโมงก่อนฉีด และ/หรือ ranitidine 50 มก.รับประทาน 1 ชั่วโมงก่อนฉีด หรือถ้าฉีดเข้าหลอดเลือดดำก็ให้ 10-15 นาทีก่อนฉีดการใช้ corticosteroid pretreatment ควรจะจำกัดไว้ใช้สำหรับผู้ป่วยที่มีประวัติเคยมี idiosyncratic adverse reactions ต่อสารทึบรังสีรุนแรงปานกลาง ถึงรุนแรงมากเท่านั้น แต่ตามปรกติแล้ว corticosteroids จะใช้ได้ดีและไม่มีภาวะแทรกซ้อนเมื่อใช้ปริมาณน้อยในระยะเวลาสั้นๆ⁸ แม้ว่าผลของ H2-receptor blockers จะยังไม่แน่นอนแต่ก็ใช้ได้ดีและมีแนวโน้มที่จะเกิดประโยชน์ อย่างน้อยก็มีประโยชน์ในการรักษาการแพ้ที่มีผื่นตามผิวหนังที่อาจเกิดจากสารอื่นนอกเหนือจากสารทึบรังสี แต่อย่างไรก็ตาม H2 blockers จะต้องใช้ร่วมกันกับ H1 blockers มักไม่ใช้เดี่ยวๆ มีโอกาสน้อยมากที่จะเกิด systemic adverse reaction จากการที่ไม่ได้ฉีดเข้าหลอดเลือดดำโดยตรงเช่น retrograde หรือ antegrade pyelography, hysterosalpingography, myeography หรือ ในการตรวจระบบทางเดินอาหารที่ต้องกิน หรือสวนทวารหนักแต่ก็พบว่าเคยเกิดขึ้น¹⁰ ดังนั้นในผู้ป่วยที่เคยมีการแพ้ที่รุนแรงต่อการฉีดสารทึบรังสี ก็ควรป้องกันด้วยการใช้ corticosteroids

2. แนวทางป้องกันสำหรับลดภาวะไม่พึงประสงค์ สำหรับ non-idiosyncratic reaction

1.รักษาควบคุมภาวะของโรคประจำตัวให้คงที่ก่อนที่จะมีการใช้สารทึบรังสี และควรพิจารณาใช้การวินิจฉัยอย่างอื่นแทน เช่น Ultrasound, plain KUB หรือ MR urography , renal scintigraphy ในรายที่ควบคุมไม่ได้ และใช้ความระมัดระวังในรายที่ได้รับยา B- blocker , ACE inhibitor หรือ metformin

2. การฉีดช้าจะเกิดภาวะไม่พึงประสงค์น้อยกว่าการฉีดเร็วโดยเฉพาะที่ฉีด 50 มล.หมดช้ากว่า 2 นาที¹²โดยเฉพาะอาการคลื่นไส้ อาเจียน อาการร้อน^13,14 อุณหภูมิของสารทึบรังสีที่อุ่นกว่าจะลดความหนืดและทำให้สามารถฉีดได้สะดวกยิ่งขึ้น

3. เพราะต้องใช้เข็มเบอร์ใหญ่เปิดเส้นเลือดดำ คือ เบอร์ 18 หรือ 20 จึงควรใช้เส้นเลือดดำใหญ่ เช่น anticubital vein เป็นหลักเพราะ ต้องฉีด ICMปริมาณมากให้หมดโดยเร็ว และ ICM มีความหนืดสูงเมื่อเทียบกับสารชนิดอื่น ถ้าไม่ระมัดระวังอาจทำหลอดเลือดแตกและเกิดการรั่วซึมของสารทึบรังสีไปในเนื้อเยื่อได้

3. แนวทางป้องกันสำหรับลดภาวะไม่พึงประสงค์ สำหรับ CIN

1. ควรงดยากลุ่มที่อาจเป็นพิษต่อไต ( nephrotoxic drug ) เช่น NSAIDs และ aminoglycoside ก่อนและหลังการใช้สารทึบรังสีอย่างน้อย 48 ชั่วโมง

2. ใช้สารทึบรังสีในปริมาณที่น้อยที่สุดเท่าที่จำเป็นโดยใช้ ขนาด 1 มก.ไอโอดีน ต่อ น้ำหนักตัว 1 กก. และควรใช้ห่างกันอย่างน้อย 7 วัน⁵

3. ควรเลือกใช้สารทึบรังสีชนิด nonionic ที่เป็น low osmolality contrast mediumโดยเฉพาะในรายที่มีปัจจัยเสี่ยง

4. ให้ผู้ป่วยอยู่ในภาวะได้รับน้ำเพียงพอก่อนการตรวจที่ต้องใช้ให้สารทึบรังสีและให้ต่อเนื่องต่อไปอีกอย่างน้อย 2 ชั่วโมงหลังตรวจเสร็จ

5. ไม่แนะนำให้ใช้ mannitol หรือ furosemide เพราะนอกจากจะไม่ช่วยลด CIN แล้วยังพบว่ามีการเพิ่ม โอกาสของ nephropathy ได้อีกด้วย แต่ก็พบว่า การให้ mannitol หรือ dopamine ใน renal vasodilatory doses หรือ atrial natriuretic peptide จะช่วยลดโอกาสของ CINใน ผู้ป่วย nondiabetic azotemic เมื่อเทียบกับ azotemic patients ที่ได้รับเฉพาะสารน้ำ NSS ¹²

6. มีผู้ศึกษาหลายท่านแนะนำว่า CIN สามารถลดลงได้จากการใช้ theophylline, acetylcysteine, fenoldopam, หรือ bosentan (an endothelin antagonist) ชนิดรับประทานหรือฉีดเข้าหลอดเลือดดำ แต่ก็ยังเป็นเพียงการศึกษาเบื้องต้นเท่านั้น บางการศึกษาได้แนะนำให้ใช้ prophylactic acetylcysteine 600 มก. วันละ 2 เวลา ร่วมกับการให้น้ำให้เพียงพอจะช่วยลดโอกาสการเกิด CIN ¹²

ตารางที่ 2 สรุปประเภท ปัจจัยเสี่ยง และแนวทางป้องภาวะไม่พึงประสงค์ต่อสารทึบรังสีที่มีไอโอดีนเป็นส่วนประกอบ

ประเภทของภาวะไม่พึงประสงค์	Idiosyncratic reaction	Non idiosyncratic reaction	CIN
ลักษณะ	ไม่ขึ้นกับปริมาณ เกี่ยวข้องการสร้างสารก่อภูมิแพ้ในร่างกาย	ขึ้นกับปริมาณและส่วนประกอบ ที่มีผลต่ออวัยวะอย่างจำเพาะเช่น หัวใจ หลอดเลือด ปอด ระบบประสาทส่วนกลาง เนื้อเยื่อที่สัมผัส เป็นต้น	ขึ้นกับปริมาณและส่วนประกอบ ที่มีผลต่อไต
ชนิดของสารทึบรังสี	ไม่แตกต่างในรายที่มีอาการรุนแรง	ionic > non ionic	ionic > non ionic
ปัจจัยเสี่ยง	ประวัติการแพ้ และโรคภูมิแพ้	โรคประจำตัวโดยเฉพาะที่มีผลต่อระบบหลอดเลือด หัวใจและสัญญาณชีพ การฉีดเร็ว เส้นเลือดแตก	ภาวะไตวาย โดยเฉพาะในเบาหวานอายุมาก ยาที่มีผลต่อไต ภาวะขาดน้ำ
การป้องกัน	ให้ยาป้องกันจะช่วยลดโอกาส และความรุนแรง งดฉีดในคนที่เสี่ยงสูง ใช้ non ionic ICM (low osmolality )	ควบคุมโรคประจำตัวให้คงที่ ระวังการ ใช้ยาบางตัว ฉีดช้าๆอย่างระมัดระวัง ใช้ non ionic ICM (low osmolaity )	Well hydration, ไม่ควรฉีดในคนไตเสื่อม ไตวาย งดยาที่มีพิษต่อไต ใช้ non ionic ICM (low osmolaity )

แนวทางวินิจฉัยและการรักษาภาวะไม่พึงประสงค์จากการใช้สารทึบรังสี ⁵

ควรต้องแยกประเภทของภาวะไม่พึงประสงค์ให้ได้ โดยเฉพาะรายที่อาการ ปานกลาง และ รุนแรง เพราะการรักษาบางอย่างต่างกัน ใน idiosyncratic และ non- idiosyncratic type ผู้ป่วยจะได้ไม่ต้องได้รับการรักษาที่มากหรือน้อยเกินไป โดยต้องอาศัยการประเมินภาวะเสี่ยง โรคประจำตัวและยาที่ใช้เป็นประจำในผู้ป่วยทุกคนก่อนฉีด ร่วมกับการสังเกตอาการที่เกิดขึ้น และการตรวจร่างกาย เพื่อเป็นข้อมูลในการรักษา โดยที่เจ้าหน้าที่ที่ปฏิบัติงานที่ห้องตรวจโดยเฉพาะแพทย์ ควรต้องมีความรู้และประสบการณ์ในการวินิจฉัยและให้การรักษาเบื้องต้นได้

ต้องสังเกตอาการผิดปรกติตลอดเวลาและประเมินสัญญาณชีพเป็นระยะในขณะฉีดและหลังฉีด โดยเฉพาะในรายที่มีภาวะไม่พึงประสงค์ต้องเฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิด จนกว่าจะอาการจะคงที่หรือ หายดี ในรายที่มีภาวะไม่พึงประสงค์ที่รุนแรงการประเมิน airway, breathing, และ circulation (ABCs) ก็ยังจำเป็นต้องใช้ อาการมักจะเกิดภายใน 20 นาทีของการฉีด โดยเฉพาะใน 10 นาทีแรก จึงควร monitor ผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดในขณะฉีดและหลังฉีด

ห้องที่ใช้ตรวจต้องมีอุปกรณ์ช่วยกู้ชีพที่พร้อมใช้อย่างครบครัน และต้องตรวจเช็คเครื่องมือและยาสม่ำเสมอ เพื่อให้พร้อมใช้งานได้ทุกโอกาส

ในรายที่มีภาวะไม่พึงประสงค์ ต้องหยุดการให้สารทึบรังสีทันที และต้องตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ความดันโลหิตและ oxygen saturation ของผู้ป่วย ในรายที่อาการไม่มากจะหายได้เอง ไม่ต้องการการรักษาเฉพาะ แต่ก็ต้องดูแลใกล้ชิดจนกว่าอาการจะดีขึ้นหรือหายเป็นปรกติ

การรักษาตามสาเหตุการเกิด

1. การรักษา anaphylactic reactions จาก idiosyncratic reaction มีความจำเป็นที่จะต้องวินิจฉัยแยกออกจากการแพ้ประเภทอื่น และการรักษาก็มักจะไม่ซับซ้อน

1. Urticaria ถ้าไม่มีอาการอะไร ไม่จำเป็นต้องให้ยา

อาการแบบไม่มากหรืออาการปานกลางให้ยาDiphenhydramine 50 มก. โดยสามารถให้โดยการกิน ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือฉีดเข้าหลอดเลือดดำ

อาการแบบรุนแรงให้ diphenhydramine 50 มก. พิจารณาให้ร่วมกับ cimetidine 300 มก. หรือ ranitidine 50 มก. โดยการฉีดเข้าหลอดเลือดดำอย่างช้าๆ

2. Bronchospasm รักษาตามอาการที่เกิดขึ้นดังนี้

อาการไม่มาก ให้ออกซิเจน 10-12 ลิตรต่อนาทีโดยวิธีหน้ากาก face mask ดูแลอย่างใกล้ชิด และหรือให้ bronchodilator inhaler

อาการปานกลาง ไม่มีความดันโลหิตต่ำ ให้การรักษาเหมือนอาการไม่มาก และให้ epinephrine 1:1000, 0.1-0.3 มล.ฉีดเข้าชั้นใต้ผิวหนัง ให้ซ้ำทุกๆ 10-15 นาทีตามความจำเป็นจนปริมาณรวมถึง 1 มล.

อาการรุนแรงให้ epinephrine 1:10,000 1 มล. ฉีดเข้าเส้นเลือดดำช้าๆประมาณ 5 นาทีและให้ซ้ำได้ทุกๆ 5-10 นาที ตามความจำเป็น.

3. Laryngeal edema

อาการไม่มาก ถึงอาการปานกลาง ให้ ออกซิเจนตาม ข้อ 2 และ epinephrine 1:1000, 0.1-0.3 มล. ฉีดเข้าชั้นใต้ผิวหนัง ให้ซ้ำทุกๆ 10-15 นาทีตามความจำเป็นจนถึง 1 มล.

อาการปานกลางถึงอาการรุนแรง ใส่ท่อช่วยหายใจ ร่วมกับการพิจารณาให้ยา diphenhydramine 50 มล. ร่วมกับ cimetidine 300 มก. หรือ ranitidine 50 มก.โดยการฉีดเข้าเส้นเลือดดำอย่างช้าๆ

4. Isolated hypotension

ยกเท้าสูงเท่าที่จะเป็นไปได้ในขณะที่เตรียมให้สารน้ำ ถ้าเป็นไปได้จัดให้อยู่ในท่า Trendelenburg ให้ออกซิเจนความเข้มข้นสูง

5. Hypotension with tachycardia ²⁶

อาการไม่มาก ถึงอาการปานกลาง นอนยกเท้าสูง ให้ ออกซิเจน 10-12 ลิตรต่อนาทีโดยวิธีหน้ากาก และให้สารน้ำที่เป็นไอโซโทนิก(เช่น 0.9% NSS, หรือ Ringer lactate solution หรือ acetar solution)

อาการรุนแรงหรือผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาให้การรักษาเหมือนข้างบนและให้ dopamine ขนาด 2-20 มก/กก/นาที ส่วน epinephrine มีประโยชน์น้อยกว่าในผู้ป่วยประเภทนี้ ผลการรักษาไม่แน่นอนและสามารถก่อให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์มากกว่า

6.Vasovagal reaction

อาการไม่มาก ถึงอาการปานกลาง ให้ ออกซิเจน และสารน้ำตามข้อ 5

อาการรุนแรงหรือผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา ให้ atropine ขนาด 0.6-1 มก.ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ และให้ซ้ำได้ทุก 3-5 นาที ตามต้องการจนถึง 3 มก.

7. คนไข้ที่ไม่ตอบสนองการรักษา ทำ Defibrillationในการรักษา ventricular fibrillation และ pulseless ventricular tachycardia และ ให้การช่วยชีวิตขั้นสูง

ข้อควรรู้และควรระวังในการให้การรักษาภาวะไม่พึงประสงค์

1. ระวังในการใช้ epinephrine ในคนไข้ที่มีโรคหัวใจ หรือคนไข้ที่กิน beta-blockers เช่น atenolol, propranolol, metoprolol และ nadolol เพราะ unopposed alpha effects ของ epinephrine ในผู้ป่วยเหล่านี้สามารถก่อให้เกิดความดันโลหิตสูงรุนแรง หรือ angina ได้

2. H1 antihistamine เช่น diphenhydramine, CPM และ H2-receptor blockers เช่น cimetidine, ranitidineไม่ใช่ยาหลักในการรักษา respiratory reactions แต่อาจให้หลังจากให้ epinephrine แล้ว

2. การรักษา อาการไม่พึงประสงค์ จาก non-idiosyncratic reaction การรักษาขึ้นกับชนิดของปฏิกิริยาและอวัยวะที่มีผลกระทบ

1. Vasovagal reaction ²⁶ รักษาภาวะนี้เหมือนใน idiosyncratic reaction และไม่ควรให้ atropine น้อยกว่า 0.5 มก. เพราะอาจทำให้เกิด paradoxical effect of accentuating bradycardia หรือ เกิด sudden respiratory หรือ cardiac arrest ให้ การช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานและ ถ้าจำเป็น เครื่องมือสำหรับการช่วยชีวิตขั้นสูง ก็ต้องเตรียมไว้ให้พร้อมและใช้ได้ทันทีที่ต้องการ

2.Cardiac arrhythmias ต้องเตรียม defibrillator ให้พร้อมและทำ cardioversion หรือ defibrillation ทันที ผลการรักษาจะดีขึ้นภายในไม่กี่นาทีใน ventricular fibrillation ดังนั้นจึงมีความจำเป็นที่แพทย์หรือรังสีแพทย์ที่ฉีดสารทึบรังสีควรใช้ defibrillators ได้

3. Hypertensive reaction ให้การรักษาเบื้องต้นโดยการให้ ออกซิเจน และยาลดความดันโลหิตเช่น fenoldopam, labetalolและ nitroglycerin ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ หรือให้กิน clonidine หรือ captopril ขึ้นอยู่กับอาการ นอกจากนี้ furosemide 40 มก.ทางหลอดเลือดดำ ก็สามารถใช้ได้

4. Seizure อาจเกิดจากการขาดออกซิเจนเนื่องจากการหายใจลำบากได้ออกซิเจนไม่เพียงพอและมีคาร์บอนไดออกไซด์คั่ง หรือ การที่ระบบประสาทส่วนกลาง(CNS) ตอบสนองต่อสารทึบรังสี ให้ผู้ป่วยนอนตะแคงเพื่อป้องกันการสำลัก ให้ออกซิเจนความเข้มข้นสูง ถ้าเกิดจากการขาดออกซิเจนควรใส่ท่อช่วยหายใจ เพื่อให้ได้ออกซิเจนพอเพียง แต่ถ้าเกิดจากระบบประสาทส่วนกลางให้ diazepam 5 มก.เข้าหลอดเลือดดำ ให้ซ้ำได้อีกตามความจำเป็น

5. Pulmonary edema เริ่มจากการยกศีรษะให้สูงขึ้น ให้ออกซิเจน และ furosemide เข้าหลอดเลือดดำ และ morphine 1-3 มก. ทุก 5-10 นาที

6. Angina ควรได้รับ nitroglycerin อมใต้ลิ้น และ ออกซิเจน ควรตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ เพื่อประเมิน ischemic changes

7. Delayed reaction รักษาและให้ยาตามอาการเช่น มีไข้ หรือ ปวดศีรษะก็ให้ยาลดไข้ แก้ปวด ให้ meperidine เพื่อรักษาอาการตัวแข็ง และสารน้ำไอโซโทนิกเพื่อรักษาภาวะความดันโลหิตต่ำ

8. Extravasation injury ให้ยกแขนข้างนั้นให้สูงและใช้การประคบเย็น แต่ถ้าอาการปวดเพิ่มขึ้นหลังจากเวลาผ่านไป 2-4 ชั่วโมง หรือ มีผิวหนังหลุดลอก มีแผล หรือมีการเปลี่ยนแปลงการไหลเวียนเลือด และการรับรู้ความรู้สึกของระบบประสาท ที่ส่วนปลายต่อบริเวณที่มีการรั่วซึมของ ICM เข้าเนื้อเยื่อควรปรึกษาศัลยแพทย์ แต่ถ้าอาการไม่มากก็ไม่มีการรักษาที่เฉพาะ ส่วนใหญ่ก็มักได้รับการรักษาแบบประคับประคอง

3. การรักษา Contrast medium induces nephropathy ( CIN ) ส่วนใหญ่ก็ได้รับการ เฝ้าระวัง การให้น้ำที่พอเพียง และนัดตรวจติดตาม serum creatinine มีจำนวนน้อยที่ต้องรักษาด้วยการฟอกไต

สรุปแนวทางปฏิบัติสำหรับการป้องการและลดการเกิดภาวะไม่พึงประสงค์ต่อการใช้สารทึบรังสีในการตรวจพิเศษทางเดินปัสสาวะ ( แผนภูมิที่ 1 )

ผู้เขียนได้ใช้ความรู้จากการศึกษาข้อมูลจากที่ต่างๆรวมกับประสบการณ์การทำงานและพิจารณาถึงความเหมาะสมที่จะนำมาประยุกต์ใช้เพื่อที่จะวางแนวทางป้องกันและลดการเกิดภาวะที่ไม่พึงประสงค์จากการใช้สารทึบรังสีขึ้น และสามารถนำมาใช้ปฏิบัติได้ เพื่อเป็นการเพิ่มความมั่นใจของทั้งเจ้าหน้าที่ผู้ปฏิบัติงานและผู้ป่วย โดยการเริ่มซักประวัติอย่างละเอียดเพื่อค้นหาปัจจัยเสี่ยง การป้องกันและลดปัจจัยเสี่ยง การให้สารทึบรังสีทางหลอดเลือดดำอย่างระมัดระวัง การวินิจฉัยภาวะไม่พึงประสงค์และการดูแลรักษาภาวะไม่พึงประสงค์ได้อย่างถูกต้องและทันท่วงที

1. การซักประวัติ โดยที่เจ้าหน้าที่ที่เคาน์เตอร์ โดยใช้แบบฟอร์มแนวทางซักประวัติ และจะได้รับการ ตรวจสอบอีกครั้งโดยเจ้าที่รังสีการแพทย์/เจ้าหน้าที่พยาบาล/แพทย์ประจำห้องตรวจ ด้วยขั้นตอนดังนี้

1.1 มีข้อมูลการเจ็บป่วยและ ผล serum creatinine ก่อนส่งนัดตรวจทุกราย

1.2 ไม่พบปัจจัยเสี่ยง – ออกใบนัดและแนะนำวิธีการเตรียมตัว

1.3 พบปัจจัยเสี่ยง ส่งปรึกษารังสีแพทย์

การใช้วิธีทดสอบโดยใช้ปริมาณสารทึบรังสีเล็กน้อยฉีดเข้าชั้นผิวหนังแล้วประเมินผล เป็นวิธีที่ไม่มีประโยชน์เพราะใช้ในการพยากรณ์ไม่ได้ว่าคนไข้จะแพ้หรือไม่ และยังอาจก่อให้เกิดโทษ โดยอาจเป็นการ กระตุ้นให้เกิดภาวะไม่พึงประสงค์ที่รุนแรงได้¹²

2. การเตรียมตัว

2.1 ผู้ป่วยทุกรายจะได้รับการแนะนำและได้รับแบบฟอร์มการเตรียมตัว ยกเว้นในเด็กเล็ก และในรายที่ช่วยเหลือตัวเองลำบาก ไม่ต้องเตรียมลำไส้ แต่ในผู้ป่วยทั่วไป ควรจะเน้นให้เห็นถึงประโยชน์ที่จะได้รับถ้าเตรียม ลำไส้ได้ดี แม้ในบางการศึกษาจะไม่เห็นความสำคัญของการเตรียมลำไส้แล้วก็ตาม

2.2 ผู้ป่วยจะงดอาหารมื้อเช้า แต่ยังสามารถรับประทานน้ำและยาที่ไม่มีข้อห้ามได้ตามปรกติ หรือถ้าอ่อนเพลียก็ให้ดื่มน้ำหวานหรือเกลือแร่ได้ เพื่อไม่ให้มีภาวะขาดน้ำ ในรายที่ไม่ได้ดื่มน้ำหลังตื่นนอนก็สามารถดื่มได้เลยที่แผนกรังสีวิทยาอย่างน้อย 500 มล. แต่จะงดทุกอย่างก่อนให้สารทึบรังสีอย่างน้อย 1 ชั่วโมงเพื่อให้กระเพาะอาหารว่างมากที่สุด และแนะนำให้ผู้ป่วยดื่มน้ำอย่างน้อย 2,500 มล. ภายใน 24 ชั่วโมงหลังฉีดสารทึบรังสี ทุกราย เพื่อลดภาวะ contrast medium induces nephropathyในรายที่เป็นผู้ป่วยที่ต้องงดน้ำงดอาหารก็ให้ สารน้ำเป็น 0.9 % หรือ 0.45% saline ทางหลอดเลือดดำแทน^5,8,15-17

2.3 ในรายที่มีปัจจัยเสี่ยงจะได้การเตรียมตัวเพิ่มเติมตามประเภทและความรุนแรง ดังจะได้เขียนในข้อต่อไป

3. การให้สารทึบรังสี

ในคนไข้ที่ทำ conventional IU จะได้รับสารทึบรังสีโดยวิธี หยดเข้าเส้นเลือดดำผ่านเข็มเบอร์ 18 ที่ anticubital vein เป็นหลัก ในบางรายอาจใช้เข็มเบอร์ 20 ที่ peripheral vein อื่นได้ตามความจำเป็นโดยจะใช้เวลาหยด 3-4 นาที ส่วนใน rapid sequence IU จะต้องใช้ วิธี IV push ภายใน 1 นาทีเท่านั้น

4. ชนิด และปริมาณ ของสารทึบรังสี

ไม่มีปัจจัยเสี่ยง ใช้ ionic , high osmolality ICM ในปริมาณ 300 มก.ไอโอดีนต่อ นน. 1 กก.

มีปัจจัยเสี่ยง ใช้ non-ionic , low osmolality ICM ในปริมาณ 300 มก.ไอโอดีนต่อ นน. 1 กก.

คือใช้ประมาณ 1 มล. ต่อ นน. 1 กก. ซึ่งในผู้ใหญ่โดยทั่วไปที่มีน้ำหนัก 50-70 กก. จะใช้ประมาณ 50 มล. ถ้าน้ำหนักมากหรือน้อยกว่านี้ก็สามารถปรับเพิ่มขึ้นหรือลดลงได้ปริมาณที่คำนวณได้

5. การ Monitor ผู้ป่วย

บันทึกอาการผิดปรกติ ความดันโลหิต และ ชีพจร ก่อนฉีด ขณะฉีด และหลังฉีดสารทึบรังสี 5 นาทีทุกราย

ในรายที่มีปัจจัยเสี่ยง จะเฝ้าดูขณะฉีด และ หลังฉีด 10 นาที และ 1ชั่วโมง( ก่อนกลับบ้าน ) เพิ่มด้วย

ในรายที่พบอาการผิดปรกติ ต้องบันทึกสัญญาณชีพถี่ขึ้น พร้อมทั้งตรวจอัตราและจังหวะการเต้นของหัวใจ

6. การถ่ายภาพ แม้ไม่มีกฎตายตัวว่าต้องถ่ายตอนกี่นาที ใช้ฟิล์มขนาดเท่าไหร่แต่ที่ใช้ทั่วไปคือ

1. Plain KUB ก่อนฉีดสารทึบรังสี ( Preliminary film ) จำเป็นต้องทำทุกรายเพื่อเช็ค ตำแหน่ง เทคนิคการเอกซเรย์ หินปูนหรือนิ่ว ประเมินสภาวะลมและเศษอุจจาระที่ค้างในลำไส้

2. ภาพไตที่ 1-3 นาทีหลังฉีด coned kidney ( nephrographic phase , nephrogram) เพื่อประเมินภาวะ renal perfusion ดูรูปร่าง ขอบเขต และขนาดของไตบางรายอาจข้ามขั้นตอนนี้ไปเป็น 5 นาทีเลยก็ได้ ถ้าไม่ต้องการดู nephrographic phase ในการหยด (drip) สารทึบรังสีเข้าเส้นเลือดในเวลา 3-4 นาที nephrographic phase จะยังคงอยู่ในเวลาประมาณ 3 นาที ซึ่งต่างจากการ push อย่างรวดเร็วใน 1-2 นาที ที่ nephrographic phase จะไม่เกิน 2 นาที แล้วก็จะเข้าสู่ excretory phase

3. ภาพไต ท่อปัสสาวะ ที่ 5 นาที ( 5 minute film , early excretory phase ) บางที่ก็ข้ามไปที่ข้อ 4 เลย

4. ภาพ ไต ท่อปัสสาวะและกระเพาะปัสสาวะ ที่ 10-15 minute ( excretory phase )

แล้วส่งให้ แพทย์ เช็คฟิล์ม เพราะอาจต้องเอกซเรย์เพิ่มเพื่อให้ได้ข้อมูลตามต้องการเช่น ท่าเอียงตัว ท่านอนคว่ำ หรือรัดหน้าท้องเพื่อให้เห็นชัดขึ้น ( ซึ่งปัจจุบันไม่ค่อยทำแล้ว เพราะจะใช้อัลตร้าซาวด์แทน ) หรือเอกซเรย์ที่ 20, 30 นาที เป็นต้น การตรวจอาจสิ้นสุดเลยก็ได้ ถ้าแพทย์ได้คำตอบที่ต้องการ แต่ส่วนใหญ่ก็มักเอกซเรย์ต่อ เพราะกระเพาะปัสสาวะจะยังไม่ขยายเต็มที่ในเวลานี้จะยังประเมินได้ไม่ดีนัก

5. ภาพ ไต ท่อปัสสาวะและกระเพาะปัสสาวะ ที่ 1-2 ชั่วโมง ( delayed 1-2 hour film ) บางทีเลือกถ่ายภาพเล็กเฉพาะกระเพาะปัสสาวะก็ได้ ถ้าไม่ต้องการดูไต และท่อไตแล้ว

6. ภาพหลังการปัสสาวะ( post voiding film )เพื่อประเมินสารทึบรังสีที่เหลือค้างอยู่ในกระเพาะปัสสาวะ หรือ ท่อไตจะเป็นภาพเล็กหรือใหญ่ก็ได้ตามความจำเป็น

7. ในผู้ป่วยที่พบว่ามีปัจจัยเสี่ยง ปฏิบัติเพิ่มเติมดังนี้ ถ้าพบว่าตั้งครรภ์ แพ้สารทึบรังสีหรืออาหารทะเลทุกชนิดอย่างรุนแรง จะแจ้งรังสีแพทย์หรือแพทย์ที่รับผิดชอบ เพื่อแจ้งการปฏิเสธการนัดตรวจ ถ้าพบว่ามีปัจจัยเสี่ยง จะแจ้งรังสีแพทย์หรือแพทย์ที่รับผิดชอบ เพื่อร่วมพิจารณาประเภทของการเสี่ยง

7.1 เสี่ยงต่อ แบบ idiosyncratic reaction

อาการแพ้เล็กน้อยให้ Dexametazone ขนาด 4-8 มก. IV push 30 นาที – 1 ชม. ก่อนได้ ICM ถ้ามีข้อห้ามใช้ corticosteroid จะพิจารณาใช้ H1 และ H2 antihistamine IV แทน หรือไม่ให้ prophylaxis medication ก็ได้ถ้าอาการแพ้ไม่ชัดเจน หรือมีอาการน้อยมาก เปลี่ยนมาใช้ non ionic ICM ก็พอ ซึ่งขึ้นกับดุลยวินิจของแพทย์

อาการแพ้รุนแรงปานกลาง ถึง รุนแรงมาก ควรส่งกลับให้แพทย์เจ้าของไข้พิจารณาและยืนยันความจำเป็นในการตรวจ อีกครั้ง และแนะนำให้ใช้การตรวจวิธีอื่นแทน ได้แก่ ultrasound, plain KUB, MR urography, หรือ renal scintigraphy

ถ้าแพทย์เจ้าของไข้พิจารณาแล้วยืนยันการตรวจ ก็แจ้งให้ผู้ป่วยทราบภาวะเสี่ยงก่อนให้เซน inform consent และพิจารณาให้ prophylaxis regimen ทั้ง corticosteroid ร่วมกับ H1,H2 antihistamine ^17-19

Dexametazone 8 มก.ฉีดเข้าหลอดเลือดดำก่อนตรวจ 1 ชั่วโมง

H1 antihistamine – dimendydrinate 50 มก.หรือ ( CPM )chlopheniramine 10 มก.ฉีดเข้าหลอดเลือดดำก่อนตรวจ 10-15 นาที

H2 antihistamine – cimethidine 200 มก.หรือ ranitidine 50 มก.ฉีดเข้าหลอดเลือดดำก่อนตรวจ 10-15 นาที

ข้อเสนอแนะ การใช้ prophylaxis medication จะมี compliance ดีกว่าการกินยาที่ต้องกินจำนวนมากถึงสองครั้งขึ้นไป และจะแน่ใจว่าผู้ป่วยได้รับยาแน่นอนมากกว่ายากินที่ต้องกินเองที่บ้าน และผู้ป่วยเปิดหลอดเลือดดำอยู่แล้ว และที่พิจารณาใช้ dexamethazone เพราะ หาใช้ง่าย ราคาถูก มี plasma peak level ที่ 1 ชั่วโมง และมี variable half life จากการฉีดทางหลอดเลือดดำ ส่วน hydrocortisone จะเตรียมไว้ใช้ในการรักษา^20,21 CPM เป็น first generation H1 antihistamine หาง่าย ราคาถูก ออกฤทธิ์ และ half life สั้นแต่จะทำให้ซึม ง่วงนอนได้ แต่ก็สามารถใช้แทน dimendydrinate ได้

7.2 เสี่ยงต่อแบบ non- idiosyncratic reaction กรณีที่ควบคุมอาการได้คงที่ให้ รับนัดตามปรกติได้ ควรงดยา metformin อย่างน้อย 48 ชั่วโมง ก่อนและหลัง การฉีดในคนไข้เบาหวานที่มี serum creatinine มากกว่า 1.3 มก/ดล. ทุกราย แต่โดยปรกติแล้ว metformin จะไม่ให้ใน DM nephropathy อยู่แล้ว เพิ่มความระมัดระวังอย่างมากในรายที่ได้รับยาในกลุ่ม B- blocker และ ACE inhibitor เพราะจะทำให้สับสนในการวินิจฉัยและรักษา ในรายที่มีความผิดปรกติเกิดขึ้น

กรณีอาการไม่คงที่ จะส่งกลับไปพบแพทย์เจ้าของไข้เพื่อควบคุมภาวะโรคเดิมให้ดีก่อนส่งนัดใหม่ และถ้าควบคุมอาการได้ไม่ดีแนะนำให้พิจารณาใช้การตรวจวิธีอื่นแทน

7.3 เสี่ยงต่อ contrast medium induces nephropathy ( CIN )

พิจารณาไม่ทำในคนไข้ที่มี ตับแข็งรุนแรง nephrotic syndrome และหัวใจวาย ทุกราย

ส่วนในรายที่มี serum creatinine มากกว่า 2 มก/ดล. หรือ ใน DM nephropathy ที่มี serum creatinine มากกว่า 1.5 มก/ดล. ก็ไม่ควรทำเพราะนอกจากจะเสี่ยงต่อ CIN มากแล้ว ภาพทางรังสีวิทยาก็มักจะไม่ชัดเท่าคนที่มีค่า serum creatinine ปรกติเมื่อใช้ ICM ชนิดและปริมาณเท่ากัน อาจทำให้ต้องพิจารณาเพิ่มปริมาณ ICM ซึ่งก็ไม่เป็นผลดีต่อผู้ป่วย โดยควรส่งให้แพทย์เจ้าของไข้พิจารณาใช้การตรวจวิธีอื่นแทน

ถ้าแพทย์เจ้าของไข้ยืนยันความจำเป็นที่ต้องตรวจ ก็แจ้งผู้ป่วยให้ทราบภาวะเสี่ยงและอธิบายถึงแนวทางการป้องกัน ก่อนให้คนไข้ เซน Inform consent

แนวทางการป้องกันและลด CINได้แก่การใช้ ICM ปริมาณน้อยที่สุดเท่าที่จำเป็น การใช้ non ionic, low osmolality ICM การงดยาที่มีพิษต่อไตก่อนและหลังการตรวจ 48 ชั่วโมงและให้ความสำคัญต่อการมีภาวะwell hydration ให้มากเป็นพิเศษ ส่วนการใช้ prophylaxis medication นั้นยังมีความเห็นที่ต่างกันอยู่ จึงยังไม่ได้นำมาใช้

แผนผังที่ 1 สรุปแนวทางการป้องกันเพื่อลดการเกิดภาวะไม่พึงประสงค์ต่อการใช้สารทึบรังสีในการตรวจพิเศษทางเดินปัสสาวะ

References

1. American College of Radiology. Manual on Contrast Media. 4^th ed. Reston, Va: ACR; 1998.

2. Jureerat T, Contrast Medium by Jureerat, Anucha 98 0n Slideshare; Aug 2008.Available from URL: http://www.slideshare.net

3. Cutroneo P, Polimeni G, Curcuruto R, Calapai G, Caputi AP. Adverse reactions to contrast media: an analysis from spontaneous reporting data. Pharmacol Res 2007 ;56 :35-41.

4. แสงงาม วงษ์อนุชิตเมธา, รุ่งนภา ทรงสิริพันธุ์, สิริวรรณ หวังวโรดม,สุรีรัตน์ ตั้งสง่าศักดิ์ศรี. Intensive ADR monitoring of radio-contrast medium in Hatyai Hospital; การประชุมวิชาการงานเฝ้าระวังความปลอดภัยจากการใช้ยา เรื่อง Pharmacovigilance: Partnership for Patient Safety . 2-3 กรกฎาคม2551; ณ ห้องแกรนด์ บอลรูม โรงแรม ดิ เอมเมอรัลด์ ถนนรัชดาภิเษก กรุงเทพมหานคร.

5. Bush WH, Swanson DP. Acute reactions to intravascular contrast media: types, risk factors, recognition, and specific treatment. AJR Am J Roentgenol 1991;157:1153-61.

6. Becker C. Prophylaxis and treatment of side effects due to iodinated contrast media relevant to radiological practice. [German]. Radiology 2007;47:768-73.

7. Katayama H, Yamaguchi K, Kozuka T, et al. Adverse reactions to ionic and nonionic contrast media. A report from the Japanese Committee on the Safety of Contrast Media. Radiology 1990;175:621-8.

8. Lasser EC, Berry CC, Talner LB, Santini LC, Lang EK, Gerber FH, et al. Pretreatment with corticosteroids to alleviate reactions to intravenous contrast material. N Engl J Med. 1 1987;317:845-9

9. Wolf GL, Arenson RL, Cross AP. A prospective trial of ionic vs nonionic contrast agents in routine clinical practice: comparison of adverse effects. AJR Am J Roentgenol 1989; 152 : 939-44.

10. Memolo M, Dyer R, Zagoria RJ. Extravasation injury with nonionic contrast material [letter]. AJR Am J Roentgenol 1993; 160: 203-4.

11. Greenberger PA, Patterson R, Radin RC. Two pretreatment regimens for high-risk patients receiving radiographic contrast media. J Allergy Clin Immunol. 1984; 74: 540-3.

12. Dawson P, Claub W. ( Eds.). Contrast Medium in practice. Germany: Springer-verlag, 1993; 93-94.

13. Tepel M, Zidek W. Acetylcysteine and contrast media nephropathy. Curr Opin Nephrol Hypertens 2002;11: 503-6.

14. Shehadi WH. Adverse reactions to intravascularly administered contrast media. A comprehensive study based on a prospective survey. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1975;124:145-52.

15. Jensen N, Dorph S. Adverse reactions to urographic contrast medium. Rapid versus slow injection rate. Br J Radiol 1980;53:659-61.

16. Eisenberg RL, Bank WO, Hedgock MW. Renal failure after major angiography can be avoided with hydration. AJR Am J Roentgenol 1981;136:859-61.

17. Brown R, Ransil B, Clark B. Prehydration protects against contrast nephropathy in high-risk patients undergoing cardiac catheterization [Abstract]. J Am Soc Nephrol 1990;1:330A.

18. Greenberger PA, Patterson R, Tapio CM. Prophylaxis against repeated radiocontrast media reactions in 857 cases. Adverse experience with cimetidine and safety of beta-adrenergic antagonists. Arch Intern Med 1985:145;2197-200.

19. Kelly JF, Patterson R, Lieberman P, Mathison DA, Stevenson DD. Radiographic contrast media studies in high-risk patients. J Allergy Clin Immunol 1978:62;181-4.

20. Rowinsky EK, Donehower RC. Paclitaxel (taxol). N Engl J Med 1995; 332: 1004-14.

21. Amin MM, Cohan RH, Dunnick NR. Ionic and nonionic contrast media: current status and controversies. Appl Radiol 1993;22:41-54.

22. จามรี เชื้อเพชรโสภณ. Treatment of reaction t radio-contrast material. เอกสารประชุมวิชาการรังสี ครั้งที่ 13 จังหวัดชลบุรี. ชลบุรี: ชมรมรังสีการแพทย์แห่งประเทศไทย; 2538.

23. ชรินทร์ เอื้อวิไลจิตร. รังสีวิทยาหลอดเลือด.โฮลิสติก พับลิชชิ่ง; 2542.

24. สมเกียรติ ศรีวิมลมาศ. สารทึบรังสี. เอกสารการประชุมวิชาการรังสีครั้งที่ 13 จังหวัดชลบุรี. ชลบุรี: ชมรมรังสีการแพทย์แห่งประเทศไทย; 2538.

25. Erley C.Iodinated contrast agent-induced nephropathy [German]. Radiology.2007 ;47:761- 7.

26. vanSonnenberg E, Neff CC, Pfister RC. Life-threatening hypotensive reactions to contrast media administration: comparison of pharmacologic and fluid therapy. Radiology.1987;162:15-9.

Untitled Document

Article Location

Volume 24 Number 1

Untitled Document

Article Option

Extract

Fulltext

PDF File

Untitled Document

ทำหน้าที่ ดึง Collection ที่เกี่ยวข้อง แสดง บทความ ตามที่ีมีใน collection ที่มีใน list Untitled Document

Another articles
in this topic collection

Fear Level in Preschoolers Undergoing Computed Tomography: Affect of Psychological Preparation by Story vs. Normal Preparation (การศึกษาเปรียบเทียบความกลัวการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ของเด็กวัยก่อนเรียนระหว่างกลุ่มที่ได้รับการเตรียมจิตใจด้วยการเล่านิทานกับกลุ่มที่ได้รับการเตรียมตามปกติ)

Risk Factors Associated With Allergic To Non – Ionic Contrast Media In Patients Undergoing Chest Or Abdominal Computed Tomography (ปัจจัยเสี่ยงต่อการแพ้สารทึบรังสีชนิดไม่แตกตัวในผู้ป่วยที่ได้รับการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ทรวงอกและช่องท้อง)

Diagnostic Reliability of the Singh Index : Femoral Neck Osteoporosis (ความน่าเชื่อถือของ Sign index ในการวินิจฉัยโรคกระดูกำพรุนของคอกระดูกต้นขา)

Clinical Manifestations and Angiographic Ceatures in Carotid – Cavernous sinus Fistula (ลักษณะทางคลินิกและลักษณะทางรังสีวิทยาในผู้ป่วย Carotid – Cavernous sinus Fistula)

<More>

Untitled Document

This article is under
this collection.

Radiology

Warning: Unknown: Your script possibly relies on a session side-effect which existed until PHP 4.2.3. Please be advised that the session extension does not consider global variables as a source of data, unless register_globals is enabled. You can disable this functionality and this warning by setting session.bug_compat_42 or session.bug_compat_warn to off, respectively in Unknown on line 0