Untitled Document
 
 
 
 
Untitled Document
Home
Current issue
Past issues
Topic collections
Search
e-journal Editor page

Value of Mutation Detection for Beta-thalassemia Genes in Prenatal Diagnosis of Severe Thalassemia Disease

คุณค่าของการตรวจมิวเตชั่นของยีนธาลัสซีเมียชนิดเบต้า ในการวินิจฉัยก่อนคลอดโรคเลือดจางธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง

Metha Songthamwat (เมธา ทรงธรรมวัฒน์) 1




หลักการและเหตุผล :  โรคเบต้า-ธาลัสซีเมีย เป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงที่พบบ่อยในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ    ซึ่งส่งผลต่อคุณภาพชีวิตและค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษาผู้ป่วยเป็นอย่างมาก  การวินิจฉัยก่อนคลอดจึงเป็นแนวทางที่เป็นทางเลือกสำหรับคู่สมรสที่เป็นคู่เสี่ยงต่อโรคดังกล่าวในการหลีกเลี่ยงการมีบุตรที่เป็นโรคนี้  การตรวจมิวเตชั่นของยีนธาลัสซีเมียชนิดเบต้าก่อนการวินิจฉัยก่อนคลอดอาจมีประโยชน์ในการวินิจฉัย  และอาจพยากรณ์ความรุนแรงของโรคได้   ซึ่งอาจลดจำนวนการวินิจฉัยก่อนคลอดที่ไม่จำเป็นลงได้

วัตถุประสงค์ :         เพื่อศึกษาคุณค่าของการตรวจชนิดของมิวเตชั่นสำหรับธาลัสซีเมียชนิดเบต้า โดยพิจารณาจากผลการตรวจ และประสิทธิผล-ต้นทุนของการใช้ในการวินิจฉัยก่อนคลอด โรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง

วิธีการศึกษา :  การศึกษาเชิงพรรณนา

สถานที่ทำการศึกษา  คลินิกวินิจฉัยก่อนคลอด  โรงพยาบาลอุดรธานี  จังหวัดอุดรธานี

วัสดุและวิธีการ :    สตรีตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลอุดรธานี ในช่วงเดือนมีนาคม พ.ศ.2540 – ธันวาคม  พ.ศ.2550  ที่มีอายุครรภ์น้อยกว่า 20 สัปดาห์จะได้รับการตรวจกรองพาหะธาลัสซีเมียโดยใช้ ค่า mean corpuscular  volume  (MCV)  และ  dichlorophenol  indophenol  precipitation  test  (DCIP)  หากให้ผลบวก  จะได้รับการติดตามสามีเพื่อตรวจกรองด้วยวิธีเดียวกัน  หากให้ผลบวกทั้งคู่ และตรวจชนิดของฮีโมโกลบินแล้วพบว่าทารกในครรภ์มีความเสี่ยงต่อโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงก็จะได้รับการวินิจฉัยก่อนคลอด  ในกรณีที่มีความเสี่ยงต่อโรค homozygous beta-thalassemia หรือ beta-thalassemia /hemoglobin E จะได้รับการตรวจมิวเตชั่นของยีนธาลัสซีเมียชนิดเบต้า

ผลการศึกษา :       สตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการตรวจกรอง และสามียินยอมมาตรวจเลือดจำนวน  2,956  คน    พบคู่เสี่ยงต่อโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง จำนวน   259   คู่  (ร้อยละ 8.8)  โดยเป็นความเสี่ยงต่อ  beta –thalassemia /hemoglobin E  มากที่สุด   139  คู่  (ร้อยละ  53.6)   เสี่ยงต่อ  Hb  Bart ‘ s hydrops  fetalis   118  คู่ (ร้อยละ 44.4)  และเสี่ยงต่อ  homozygous   beta- thalassemia    2  คู่ (ร้อยละ   0.7)  ทุกรายได้รับการวินิจฉัยก่อนคลอด   โดยทำการเจาะน้ำคร่ำ  171 ราย  และตรวจเลือดจากสายสะดือทารกในครรภ์ จำนวน 88 ราย   มีผลการตรวจมิวเตชั่นของยีนธาลัสซีเมียชนิดเบต้า จำนวน   54 ราย  โดยพบชนิด codons  41/42  มากที่สุด จำนวน  21  ราย (ร้อยละ 38.9)   พบชนิด codon  17   จำนวน   13  ราย (ร้อยละ  24.1)   ชนิด codon – 28  ซึ่งเป็นเบต้าบวก- ธาลัสซีเมีย และมีความรุนแรงน้อย  จำนวน  11 ราย (ร้อยละ  20.4 ) ชนิด codons 71/72 จำนวน 2  ราย (คิดเป็นร้อยละ 3.7) และชนิด     IVS –1 nt 1  จำนวน  2  ราย (ร้อยละ 3.7)  นอกจากนี้มีผลการตรวจไม่พบมิวเตชั่นอีก 5  ราย (ร้อยละ 9.3)   ดังนั้นหากได้ทำการตรวจมิวเตชั่นของยีนธาลัสซีเมียชนิดเบต้าทุกรายก่อน พบว่าจะช่วยลดจำนวนการวินิจฉัยก่อนคลอดที่ไม่จำเป็นในกลุ่มความเสี่ยงต่อ  homozygous  beta- thalassemia   และ   beta- thalassemia / hemoglobin E   ลงได้ประมาณ ร้อยละ  20.4  และแม้ว่าค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้นในการตรวจมิวเตชั่นของยีนธาลัสซีเมียชนิดเบต้าจะมากกว่าค่าใช้จ่ายที่สามารถประหยัดได้จากการลดลงของการวินิจฉัยก่อนคลอด แต่ก็ทำให้สามารถหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนจากการวินิจฉัยก่อนคลอดที่ไม่จำเป็นลงได้  

สรุป  :   การตรวจมิวเตชั่นของยีนธาลัสซีเมียชนิดเบต้าก่อนการวินิจฉัยก่อนคลอดสามารถช่วยลดการวินิจฉัยก่อนคลอดที่ไม่จำเป็นในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อ  homozygous  beta-thalassemia   และ   beta- thalassemia / hemoglobin E ลงได้ถึงร้อยละ 20.4  จึงควรพิจารณาทำการตรวจในคู่เสี่ยงต่อโรคดังกล่าวทุกรายก่อนการวินิจฉัยก่อนคลอด

 

Background  : Beta-thalassemia disease  is the common  severe  thalassemia   in  northeastern  part  of  Thailand  that  affects  the  quality  of life  and cost  of  treatment  in  affected  patient .   Early   prenatal  diagnosis  could  be  useful   for  couple  at risk  for  this disease  to avoid  affected  baby. Mutation  detection  for  beta-thalassemia  genes   may  be  useful in diagnosis and  prediction  of  severity  of disease  and subsequently  reduction  of   unnecessary   prenatal  diagnostic  procedure .

Objective  :  To  evaluate  value  of mutation  detection  for  beta-thalassemia  genes in results  and  cost – effectiveness of prenatal  diagnosis  for  severe  thalassemia  disease. 

Design        :  Descriptive study.

Setting       :  Prenatal   diagnostic  clinic  ,Udonthani Hospital ,Udonthani .

Material and methods : The pregnant women attending  antenatal care clinic  between March  1997 – December 2007  with gestational  age  less than 20  weeks  were  screened  for  thalassemia  trait  by  mean corpuscular volume (MCV)  and dichlorophenol  indophenol  precipitation  test  (DCIP)  .Screening  tests  were  done in  husbands of screening positive  women and Hb typing  were  done  in  couple  with  screening  positive  both.   Couples   at risk for severe thalassemia disease in fetus  were referred to prenatal diagnostic clinic .  Mutation  detection  for  beta thalassemia  genes were  tested  in  couples  at  risk  for fetal  homozygous  beta-thalassemia  and  beta- thalassemia /hemoglobin E. 

Results :  Among  2,956   pregnant women  with  positive  screening  test   and  husband  accepted screening tests , there were 259  (8.8 %)   couples  at  risk  for  severe  thalassemia disease .  56.6  %  of  risk  cases   were  beta  thalassemia/ hemoglobin E  risk and  44.4 %  were  risk  for Hb Bart’s  hydrops  fetalis  . Prenatal  diagnosis  were  performed  in  all  cases composed  of  amniocentesis  in  171  cases  and  fetal  blood sampling  in 88  cases. Mutation  detection  for  beta thalassemia  genes were tested  in  54  cases and  mutation  types were  21  cases ( 38.9 % ) of  codons  41/42 , 13  cases (24.1%) of  codon  17, 11  cases (20.4 %)  of  codon – 28 ( mild  beta++  thalassemia )     2  cases  (3.7  %)  of  codon 71/72  , 2  cases  (3.7  %)  of  codon IVS - 1  nt 1  and  5  cases ( 9.3 %)  of  unknown  mutation genes.  Mutation  detection  for  beta- thalassemia  genes, therefore, can  reduce  unnecessary  prenatal  diagnosis  procedure  in  20.4 %  of  homozygous  beta- thalassemia  and beta-thalassemia /hemoglobin  E  . The  cost  of  mutation test   was  higher  than  saving  cost   from  unnecessary  prenatal  diagnosis  but  it  could  avoid  complications  from procedure.  

Conclusion : Mutation  detection  for  beta-thalassemia  genes before  prenatal  diagnosis   could  reduced  unnecessary  procedure  in  20.4  %  of   homozygous beta-  thalassemia  and beta-thalassemia / hemoglobin E  .  This  test  should be  performed  in all  couples  at  risk  for beta-thalassemia disease  before  prenatal  diagnosis .

 

 

          ในประเทศไทยโรคธาลัสซีเมียเป็นโรคทางพันธุกรรมที่พบได้บ่อย  มีผู้ประมาณว่ามีผู้เป็นโรคนี้ในประเทศไทยมากกว่า  500,000  คน  และประชากรประมาณ  15  -  20  ล้านคนเป็นพาหะของโรคนี้ 1

          โรคธาลัสซีเมียที่ถือว่าเป็นธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงในประเทศไทยได้แก่  Hb Bart’s  hydrops  fetalis  ,    homozygous   beta-thalassemia   และ beta-thalassemia  /hemoglobin E   โดยมีรายงานความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะดังกล่าวในประชากรแต่ละภูมิภาคแตกต่างกัน   โดยสตรีตั้งครรภ์ที่พบเป็นคู่เสี่ยงโดยรวมทั้งประเทศจะพบประมาณ  17,012  คู่ต่อปี  และมีทารกเป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง  4,253  รายต่อปี   ในจำนวนนี้เป็นทารกที่เป็น  homozygous   beta- thalassemia    และ beta- thalassemia  /hemoglobin E  รวมกัน  3,420  ราย2  ซึ่งต้องการการดูแลและสูญเสียค่าใช้จ่ายเป็นจำนวนมาก  โดยมีการประมาณการค่าใช้จ่ายในการดูแลทารกที่เป็นโรคนี้สูงถึงรายละ  1.26-6.6  ล้านบาท2 ในกรณีที่ทารกมีชีวิตอยู่จนถึงอายุประมาณ 10-30  ปี 

           ในกลุ่ม homozygous   beta- thalassemia   และ beta- thalassemia  /hemoglobin E  พบว่า ความรุนแรงของโรคในผู้ป่วยแต่ละรายมีความแตกต่างกัน   โดยเฉพาะในกลุ่ม  beta- thalassemia /hemoglobin E   พบว่าลักษณะของผู้ป่วยอาจมีตั้งแต่รุนแรงต้องได้รับเลือดบ่อยครั้ง และเสียชีวิตอย่างรวดเร็ว  จนถึงกลุ่มที่มีภาวะซีดเล็กน้อยและไม่มีอาการใดๆผิดปกติ  (3)

การทำนายความรุนแรงของโรคนี้มีส่วนช่วยในการตัดสินใจในการวินิจฉัยก่อนคลอดและการยุติการตั้งครรภ์  ได้มีความพยายามในการใช้ลักษณะของความผิดปกติระดับโมเลกุลหรือชนิดของมิวเตชั่นในการทำนายความรุนแรงของโรค  ซึ่งพบว่าชนิดของโรคธาลัสซีเมียที่พบบ่อยในประเทศไทยแบ่งออกเป็น  3  ชนิดใหญ่ๆ  ได้แก่3

1. Beta 0  thalassemia  มีความผิดปกติระดับโมเลกุล เช่น   codons 41/42 (-TCTT);  codon  17, A-T   ;  codons 71/72 (+A) ;  IVS-1  nt 1 ,G-T  เป็นต้น

2.  Severe  beta +  thalassemia  มีความผิดปกติระดับโมเลกุล เช่น  IVS-1  nt5 ,G-C และ IVS-2  nt  654 ,C-T  เป็นต้น

3.  Mild  beta ++  thalassemia   มีความผิดปกติระดับโมเลกุล เช่น codon  -28 ,A-G ที่อยู่ส่วนของ promoter ของ  beta globin gene  , codon  19, A-G หรือ  Hb  Malay  และ  codon  26, G-A  หรือ Hb E

ความรู้ดังกล่าวสามารถนำมาใช้ในการพิจารณาประกอบการวินิจฉัยก่อนคลอดและการยุติการตั้งครรภ์  โดยในกลุ่มที่เป็น  mild   beta++  การวินิจฉัยก่อนคลอดอาจไม่มีความจำเป็นเนื่องจากอาการของโรคมักไม่รุนแรง และสามารถมีชีวิตอยู่ได้อย่างปกติ

          โรงพยาบาลอุดรธานีได้เริ่มเปิดให้บริการคลินิกวินิจฉัยก่อนคลอด  ( prenatal  diagnostic  clinic )  มาตั้งแต่ เดือนมีนาคม  พศ.  2540  และให้บริการวินิจฉัยก่อนคลอดโรคธาลัสซีเมีย และโรคทางพันธุกรรมอื่นๆ   โดยร่วมกับคณะเทคนิคการแพทย์  มหาวิทยาลัยขอนแก่น  คณะแพทยศาสตร์  มหาวิทยาลัยเชียงใหม่   ศูนย์วิทยาศาสตร์การแพทย์อุดรธานี  ในการตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ   โดยการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดโรคธาลัสซีเมียชนิด homozygous beta-thalassemia  และ  beta-thalassemia /hemoglobin E  ก่อนหน้านี้ก็ใช้แนวทางการตรวจเลือดจากสายสะดือทารกในครรภ์ โดยไม่ได้ทำการตรวจมิวเตชั่นของยีนธาลัสซีเมียชนิดเบต้าก่อน แต่ในระยะต่อมาก็ได้มีการเจาะน้ำคร่ำเพื่อการวินิจฉัยมากขึ้นทำให้มีข้อมูลของการตรวจวิเคราะห์มิวเตชั่นต่างๆมากขึ้น  การศึกษาครั้งนี้เกิดขึ้นเพื่อรวบรวมข้อมูลการตรวจมิวเตชั่น ของยีนธาลัสซีเมียชนิดเบต้า และข้อมูลการวินิจฉัยก่อนคลอดโรคธาลัสซีเมียของโรงพยาบาลอุดรธานี  และวิเคราะห์ประสิทธิผล-ต้นทุนของการตรวจ เพื่อประโยชน์ในการปรับปรุงบริการ  ให้คำปรึกษาแก่ผู้ฝากครรภ์   ตลอดจนวางแผนปรับปรุงการควบคุมและป้องกันโรคธาลัสซีเมียต่อไปในอนาคต

วัสดุและวิธีการ

ทำการศึกษาเชิงพรรณนา  โดยรวบรวมข้อมูลของผู้ที่มาฝากครรภ์  โดยผู้ที่มาฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลอุดรธานีที่มีอายุครรภ์น้อยกว่าหรือเท่ากับ 20  สัปดาห์จะได้รับการตรวจกรองเพื่อหาพาหะธาลัสซีเมียโดยการตรวจ mean corpuscular  volume    (MCV)   และตรวจ  dichlorophenol  indophenol  precipitation  test  (DCIP) หากให้ผลบวก  จะได้รับการติดตามสามีเพื่อตรวจกรองด้วยวิธีเดียวกัน  หากมีผลกรองเป็นบวกทั้งคู่ จะได้รับการตรวจ Hb typing   จากนั้นจะประเมินความเสี่ยงต่อโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงของทารกในครรภ์  ได้แก่  Hb  Bart ‘s  hydrops  fetalis  ,  homozygous   beta-thalassemia  , beta-thalassemia / hemoglobin E    หากพบว่ามีความเสี่ยงจะได้รับการส่งต่อมาที่คลินิกวินิจฉัยก่อนคลอดเพื่อทำการวินิจฉัยต่อไป

          ที่คลินิกวินิจฉัยก่อนคลอด จะทำการซักประวัติ   ตรวจร่างกาย  ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง  ให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์   และตรวจเลือดบิดา มารดา เพิ่มเติมหากจำเป็น เช่นการตรวจมิวเตชั่นของยีนธาลัสซีเมียชนิดเบต้า หรืออื่นๆ หลังจากนั้นหากผู้รับบริการยินยอมรับการวินิจฉัยก่อนคลอด  ก็จะได้รับการนัดเพื่อรับการตรวจตามอายุครรภ์ที่เหมาะสม  ก่อนและหลังการตรวจจะได้รับคำแนะนำถึงขั้นตอนการตรวจ วิธีปฏิบัติตัวและอาการที่ต้องรีบมาพบแพทย์    นัดฟังผลและติดตามภาวะแทรกซ้อน  2  สัปดาห์  และติดตามผลการคลอดบุตรไปจนคลอด 

          เลือดที่ส่งตรวจมิวเตชั่นของยีนธาลัสซีเมียชนิดเบต้า จะถูกส่งไปยังศูนย์วิทยาศาสตร์การแพทย์ อุดรธานี   โดยส่งตรวจต่อที่คณะเทคนิคการแพทย์   มหาวิทยาลัยขอนแก่น  การตรวจจะใช้เทคนิค  Alleles  specific  PCR  (AS-PCR)  โดยทำการตรวจหามิวเตชั่นของยีนธาลัสซีเมีย ชนิดเบต้า ที่พบบ่อยในประเทศไทย

เทคนิคการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดที่โรงพยาบาลอุดรธานี  ทำโดยวิธีการเจาะน้ำคร่ำ (amniocentesis)  และการตรวจเลือดจากสายสะดือทารกในครรภ์ (cordocentesis)    โดยส่งตรวจน้ำคร่ำเพื่อวินิจฉัยโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง ที่คณะเทคนิคการแพทย์  มหาวิทยาลัย ขอนแก่น  สำหรับการส่งตรวจเลือดทารก  จะส่งที่คณะแพทยศาสตร์  มหาวิทยาลัยเชียงใหม่    หลังจากนั้นมีการบันทึกผลในแบบบันทึกข้อมูล  นำข้อมูลมาทำการวิเคราะห์

 

ผลการศึกษา

1. ข้อมูลทั่วไป

          จากจำนวนผู้มาฝากครรภ์  ตั้งแต่เดือน มีนาคม  .. 2540  ถึง ธันวาคม พ.. 2550  จำนวน 16,295 ราย    มีผู้ได้รับการตรวจเลือดเพื่อคัดกรองภาวะเลือดจาง ด้วยการตรวจ  MCV  และ DCIP   จำนวน 10,363 ราย คิดเป็นร้อยละ  63.6   และจำนวน 4,135 ราย คิดเป็นร้อยละ 39.9  ให้ผลบวกต่อการตรวจกรอง    ในจำนวนดังกล่าวสามารถตามสามีมาตรวจได้  2,956 รายคิดเป็นร้อยละ 71.5   และตรวจพบคู่เสี่ยงต่อโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงในทารก จำนวน  259  คู่    ซึ่งได้รับการส่งมายังคลินิกวินิจฉัยก่อนคลอด

ในกลุ่มที่ได้รับการส่งมาที่คลินิกวินิจฉัยก่อนคลอด  พบว่ามารดามีอายุเฉลี่ย    26.2    ปี  (15 -42 ปี )    อายุครรภ์เฉลี่ย  18.6  สัปดาห์   จำนวนบุตร ( parity ) เฉลี่ย  0.62 คน   ร้อยละ  67.0   มีที่อยู่ในจังหวัดอุดรธานี     ร้อยละ 10.4 มีประวัติบุตรคนก่อนเป็นโรคธาลัสซีเมีย     ร้อยละ 3.6  มีประวัติครอบครัวเป็นโรคธาลัสซีเมีย   

 ความเสี่ยงของทารกในครรภ์พบว่า  มีความเสี่ยงต่อ  beta  thalassemia / hemoglobin E 139 ราย (ร้อยละ  53.6)  มีความเสี่ยงต่อ Hb Bart ‘s hydrops fetalis 118 ราย  (ร้อยละ  44.4)  และเสี่ยงต่อ homozygous  beta-thalassemia  2 ราย (ร้อยละ  0.7)  

2. ผลการตรวจวิเคราะห์ชนิดมิวเตชั่นของยีนธาลัสซีเมียชนิดเบต้า

มีผู้ได้รับการตรวจวิเคราะห์ ดีเอ็นเอ เพื่อหาชนิดมิวเตชั่นของยีนธาลัสซีเมียชนิดเบต้า จำนวน  54 ราย ( เนื่องจากในระยะแรกของการวินิจฉัยก่อนคลอดยังไม่ได้มีการตรวจชนิดของ มิวเตชั่นของยีน )  ผลการตรวจพบจำนวน มิวเตชั่น 5 ชนิด  โดยพบว่าเป็น codons 41/42 มากที่สุดจำนวน 21 ราย คิดเป็นร้อยละ 38.9    รองลงมาเป็นชนิด codon 17 จำนวน13 ราย  คิดเป็นร้อยละ 24.1  และพบว่ามีมารดาที่มีมิวเตชั่นเป็น  codon -28  ซึ่งเป็นกลุ่ม mild  beta ++  thalassemia   จำนวน 11 ราย  คิดเป็นถึงร้อยละ  20.4   codons 71/72 จำนวน 2 ราย คิดเป็นร้อยละ 3.7    IVS –1 nt 1 จำนวน  2 ราย คิดเป็นร้อยละ  3.7   นอกจากนี้มีจำนวน  5  ราย  คิดเป็นร้อยละ 9.3  ที่ตรวจไม่พบชนิดของมิวเตชั่น (ตารางที่ 1 )   

 

ตารางที่  1  ผลการตรวจมิวเตชั่นของยีนธาลัสซีเมียชนิดเบต้า

ชนิดของมิวเตชั่น

จำนวน (ร้อยละ)

Codons  41/42

                          21  ( 38.9)

Codon 17

13  ( 24.1)

Codon –28

11  ( 20.4)

IVS –1 nt 1

2  ( 3.7)

Codons 71/72  

2  ( 3.7)

Unknown mutation

5 ( 9.3)

 

3. ผลการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด

ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง ได้รับการวินิจฉัยก่อนคลอด 259  ราย  โดยการเจาะน้ำคร่ำ 171 ราย และตรวจเลือดจากสายสะดือทารกในครรภ์ 88 ราย

ผลการตรวจพบว่าเป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง  70 ราย โดยเป็น  Hb Bart ‘s hydrops  fetalis 43 ราย   beta -thalassemia /Hb E 26 ราย   และ homozygous  beta –thalassemia 1 ราย 

ไม่พบภาวะแทรกซ้อนและการต้องกลับเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลภายใน   2  สัปดาห์หลังการตรวจ

ได้รับการให้คำปรึกษาและตัดสินใจยุติการตั้งครรภ์   63   ราย ได้รับคำปรึกษาและยืนยันตั้งครรภ์ต่อ   7  ราย 

ในมารดาที่ตรวจพบ  mild  beta++ - thalassemia   โดยเป็น  codon -28  จำนวน  11  ราย  ทุกรายได้รับคำปรึกษา  และตัดสินใจตั้งครรภ์ต่อ ถึงแม้ผลการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดทารกในครรภ์จะเป็นโรคB+ - thalassemia / Hb E ก็ตาม 

4. การวิเคราะห์ต้นทุนค่าใช้จ่าย และประสิทธิผล ในการตรวจมิวเตชั่นของยีนธาลัสซีเมียชนิดเบต้า

          โดยเมื่อทำการตรวจมิวเตชั่นของยีนธาลัสซีเมียชนิดเบต้า พบว่าอาจหลีกเลี่ยงการวินิจฉัยก่อนคลอดที่ไม่จำเป็นได้แก่  กลุ่มที่เป็น mild  beta++ thalassemia  ร้อยละ 20.4  

เมื่อวิเคราะห์ต้นทุนค่าใช้จ่ายหากส่งตรวจหามิวเตชั่นทุกรายก่อนการวินิจฉัยก่อนคลอด  พบว่า ศูนย์วิทยาศาสตร์การแพทย์อุดรธานีคิดค่าใช้จ่ายในการส่งตรวจรายละ  600  บาท  รวมเป็นค่าใช้จ่าย  600 x 54  ราย  =  32,400  บาท

เมื่อวิเคราะห์ค่าใช้จ่ายที่สามารถประหยัดได้จากหลีกเลี่ยงการวินิจฉัยก่อนคลอด  ตามค่าใช้จ่ายการวินิจฉัยก่อนคลอดที่กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข ประเมิน  รายละ  1,200   บาท  รวมเป็นค่าใช้จ่าย  1,200  x  11  ราย  = 13,200  บาท    แต่ต้องรวมประเมินการลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่อมารดาและทารกจากการทำการวินิจฉัยก่อนคลอด  เช่น การแท้งบุตร ซึ่งจะพบประมาณร้อยละ 0.5 จากการตรวจน้ำคร่ำ และประมาณร้อยละ 1.0  จากการตรวจเลือดจากสายสะดือทารกในครรภ์  และการดูแลกรณีมีภาวะแทรกซ้อนจากการตรวจ    อีกทั้งส่งผลต่อสภาวะจิตใจของมารดาและครอบครัว  ซึ่งไม่สามารถประเมินเป็นค่าใช้จ่ายได้

วิจารณ์

          จากรายงานการศึกษาครั้งนี้   ที่คลินิกฝากครรภ์  โรงพยาบาลอุดรธานี พบจำนวนสตรีตั้งครรภ์ได้รับการตรวจกรอง ร้อยละ 63.6   และผลการตรวจกรองเป็นบวก ร้อยละ  39.9   ซึ่งใกล้เคียงกับรายงานการศึกษาอื่นๆ4,5 สตรีตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์เมื่ออายุครรภ์เกินกว่า  20  สัปดาห์ไปแล้วจะไม่ได้รับการตรวจกรอง

          ปัญหาการติดตามกลุ่มสามีมาตรวจกรองยังคงเป็นปัญหาสำคัญอยู่โดยว่าร้อยละ  28.5  ของสามีไม่ได้มารับการตรวจคัดกรอง  ซึ่งมีเหตุผลจากการเดินทางไปทำงานในต่างประเทศ  หรือในจังหวัดอื่นๆ    การไม่ตระหนักถึงปัญหา และความกลัวต่อการตรวจเลือด

          การศึกษาครั้งนี้พบคู่เสี่ยง 259 คู่ จากจำนวนสตรีตั้งครรภ์ที่รับตรวจกรองจำนวน  16,295 รายคิดเป็น 159 ต่อ 10,000 การตั้งครรภ์         ซึ่งใกล้เคียงกับรายงานการศึกษาของ ถวัลย์วงค์  รัตนสิริ6 ที่โรงพยาบาลศรีนครินทร์  จังหวัดขอนแก่น  ซึ่งพบคู่เสี่ยงร้อยละ  1.27  ของสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการกรอง  แต่พบว่ามากกว่ารายงานการศึกษาของวิชัย เทียนถาวร และคณะ2  ที่พบว่าในเขต  6  (ขอนแก่น  อุดรธานี  สกลนคร  หนองบัวลำภู เลย )  พบอัตราความเสี่ยงของคู่สมรสที่จะเป็นคู่เสี่ยงต่อโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง เท่ากับ 52 ต่อ 10,000  การตั้งครรภ์ 

          ในกลุ่มคู่เสี่ยงต่อธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงนั้นพบว่าเป็นความเสี่ยงต่อ  beta-thalassemia /hemoglobin E สูงที่สุด  ถึงร้อยละ 53.6   รองลงมาเป็นความเสี่ยงต่อภาวะ  Hb Bart’s  hydrops  fetalis  ส่วนความเสี่ยงต่อ  homozygous beta-thalassemia  พบน้อยมาก   ซึ่งใกล้เคียงกับรายงานโดยถวัลย์วงค์  รัตนสิริ ในโรงพยาบาลศรีนครินทร์7 ซึ่งพบร้อยละ  60.4  ของผู้ได้รับการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด   แต่จะแตกต่างจากรายงานในภาคเหนือ  ซึ่งจะพบความเสี่ยงต่อ  homozygous beta-thalassemia  ประมาณร้อยละ  30  ของคู่เสี่ยงที่พบ 8,9 เนื่องจากในประชากรจังหวัดอุดรธานีจะมีพาหะฮีโมโกลบินอีเป็นจำนวนมากถึงประมาณ ร้อยละ  25.6  แต่พบพาหะของธาลัสซีเมียชนิดเบต้า น้อยกว่าในภาคเหนือ  โดยพบพาหะของธาลัสซีเมียชนิดเบต้าประมาณ  ร้อยละ  0.5  ส่วนในภาคเหนือจะพบพาหะของธาลัสซีเมียชนิดเบต้าประมาณ  ร้อยละ  9-101

          ส่วนใหญ่ของคู่เสี่ยงที่ส่งต่อมายังคลินิกวินิจฉัยก่อนคลอดมักมีอายุครรภ์ประมาณ  16-20  สัปดาห์ ทำให้มีปัญหาในการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม เนื่องจากการตรวจมิวเตชั่นของยีนธาลัสซีเมียชนิดเบต้า  จำเป็นต้องส่งตรวจที่คณะเทคนิคการแพทย์  มหาวิทยาลัยขอนแก่น   บางครั้งจึงไม่สามารถส่งตรวจก่อนและนัดมาฟังผลอีกครั้งก่อนที่จะพิจารณาทำการวินิจฉัยก่อนคลอดได้  จำเป็นต้องทำการตรวจน้ำคร่ำส่งคู่ไปกับการส่งตรวจเลือดของบิดา มารดา ไปตรวจวินิจฉัยพร้อมกัน

          ผลของการตรวจมิวเตชั่นพบว่า ตรวจพบชนิดของมิวเตชั่นจำนวน  5  ชนิด  ได้แก่  codons  41/42  ,  codon  17  ,  codon –28  ,  IVS –1  nt 1 ,   codons 71/72    ซึ่งเมื่อเปรียบเทียบรายงานอื่นๆ ได้แก่  รายงานของศิริพงษ์  ณ น่าน10    รายงานการพบยีนที่เป็นสาเหตุของธาลัสซีเมียชนิด เบต้า   12  ชนิดในประเทศไทย ได้แก่  -31 ,-30 ,-28 ,codon 17 ,codon 19 ,codon 35 ,  codon 43, codons  41/42 , codons 71/72 ,  IVS# 1 ,IVS1 #5 , และ IVS 2#254   โดยภาคใต้มีความหลากหลายทางพันธุกรรมมากที่สุด  และในภาคตะวันออกเฉียงเหนือพบ  4  ชนิด  ได้แก่  -28 , 17, 19 , 41/42   พบว่าการศึกษาครั้งนี้ไม่พบชนิด  codon  19   แต่พบชนิดของ IVS  #1   และชนิด codon  71/72  เพิ่มเติม   และคล้ายคลึงกับรายงานของบุญนิภา  สุวรรณกาล  จากศูนย์วิทยาศาสตร์การแพทย์ อุดรธานี11 ซึ่งรายงานพบมิวเตชั่นของยีนธาลัสซีเมียชนิดเบต้า  3  ชนิด ได้แก่  -28  , 17  และ 41/42    โดยพบชนิด  codons  71/72  และชนิด  IVS#1  เพิ่มเติม

 

          เมื่อวิเคราะห์ชนิดของมิวเตชั่นที่ตรวจพบ พบว่าเป็นชนิด beta0 -thalassemia ได้แก่ codons  41/42 ,  codon  17 ,  codons  71/72  และ  IVS#1   จำนวน  38  ราย คิดเป็นร้อยละ  70.4   และเป็น  mild  beta++ -thalassemia  ได้แก่  codon  -28  จำนวน  11  รายคิดเป็นร้อยละ  20.4  ซึ่งข้อมูลดังกล่าวมีประโยชน์ในการพิจารณาการวินิจฉัยก่อนคลอดมาก  เนื่องจาก  ความผิดปกติในตำแหน่ง  codon  -28  เป็น  beta-thalassemia ชนิดที่ไม่รุนแรง มีภาวะซีดไม่มาก และมักไม่ต้องรับเลือดบ่อยครั้ง3  ซึ่งอาจไม่จำเป็นต้องวินิจฉัยก่อนคลอดและหรือยุติการตั้งครรภ์ 

          และแม้ว่าจากการวิเคราะห์ต้นทุน และผลตอบแทนที่ได้รับ จะพบว่าการตรวจมิวเตชั่น ของยีนธาลัสซีเมียชนิดเบต้า  จะเป็นการเพิ่มต้นทุนค่าใช้จ่ายในการวินิจฉัยก่อนคลอด  แต่จากข้อมูลที่พบในการศึกษานี้ การลดการวินิจฉัยก่อนคลอดลงได้ถึงร้อยละ  20.4  ก็จะสามารถลดอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่อมารดาและทารกจากการวินิจฉัยก่อนคลอด เช่น ภาวะการแท้งบุตร ซึ่งจะพบได้หลังการตรวจน้ำคร่ำประมาณร้อยละ 0.5  และหลังการตรวจเลือดจากสายสะดือทารกในครรภ์ประมาณร้อยละ 1.0   ซึ่งเป็นสิ่งที่มารดาและสูติแพทย์ไม่พึงประสงค์ และไม่สามารถประเมินค่าใช้จ่ายและภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ได้

ดังนั้นการตรวจชนิดของมิวเตชั่นของยีนธาลัสซีเมียชนิดเบต้าก่อนการวินิจฉัยก่อนคลอดจึงน่าจะมีประโยชน์และควรได้รับการปฏิบัติก่อนการวินิจฉัยก่อนคลอดทุกราย ไม่ว่าจะทำการวินิจฉัยก่อนคลอดโดยการตรวจน้ำคร่ำหรือการตรวจเลือดจากสายสะดือทารกในครรภ์

อย่างไรก็ตามจากการศึกษานี้มีจำนวนผู้ป่วย  5  ราย  คิดเป็นร้อยละ  9.3  ซึ่งตรวจไม่พบมิวเตชั่นที่พบบ่อย แต่มีค่า % A2 สูงกว่าร้อยละ 4  ซึ่งเข้าตามหลักเกณฑ์ การวินิจฉัยพาหะของธาลัสซีเมียชนิดเบต้า   สาเหตุอาจเกิดจากมิวเตชั่นดังกล่าวเป็นชนิดที่พบได้น้อยไม่อยู่ในชนิดของการตรวจ หรืออาจไม่ใช่พาหะของธาลัสซีเมียชนิดเบต้า  ซึ่งในกลุ่มนี้การให้คำปรึกษากับคู่เสี่ยงเป็นสิ่งสำคัญ และหากต้องการการวินิจฉัยก่อนคลอดอาจต้องทำการตรวจเลือดจากสายสะดือทารกในครรภ์และวิเคราะห์ด้วยวิธี HPLC12

แต่ในปัจจุบันปัญหาของการตรวจมิวเตชั่นของยีนธาลัสซีเมียชนิดเบต้า  ยังคงมีปัญหาอยู่มาก ได้แก่  เทคนิคในการตรวจซึ่งยังคงทำได้เฉพาะในห้องปฏิบัติการที่มีความเชี่ยวชาญสูง  ปัญหาค่าใช้จ่ายที่ใช้ในการตรวจ   และปัญหาของอายุครรภ์ที่มาฝากครรภ์หรือได้รับการส่งต่อมาเพื่อรับการวินิจฉัยก่อนคลอด   เนื่องจากการตรวจดังกล่าวไม่ได้อยู่ในแนวทางปฏิบัติทางคลินิก (clinical practical guideline)  ของทางกรมอนามัย2 และสถาบันหลายแห่ง1,13,14  ดังนั้นคู่เสี่ยงที่มายังคลินิกวินิจฉัยก่อนคลอด  โรงพยาบาลอุดรธานีจึงมักมีอายุครรภ์ที่มากเกินกว่าจะรอผลการตรวจมิวเตชั่นก่อนทำการวินิจฉัยก่อนคลอดได้

ปัจจุบันศูนย์วิทยาศาสตร์การแพทย์อุดรธานี  ได้เข้ามาช่วยเหลือในแก้ไขปัญหาในทางปฏิบัติดังกล่าว ให้กับทางโรงพยาบาลอุดรธานีและเครือข่าย   โดยสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการวินิจฉัยเป็นคู่เสี่ยงสำหรับ  homozygous beta-thalassemia  และ  beta-thalassemia / hemoglobin E   จากการตรวจ  Hb  typing  จะได้รับการส่งเลือดตรวจมิวเตชั่นของยีนธาลัสซีเมียชนิดเบต้าต่อเลย   ซึ่งช่วยลดระยะเวลาการรอคอย และช่วยสูติแพทย์ในการประเมินความเสี่ยง  และความรุนแรงของโรค  เป็นข้อมูลในพิจารณาการวินิจฉัยก่อนคลอดและลดจำนวนการวินิจฉัยก่อนคลอดที่ไม่จำเป็นลงได้   ซึ่งแนวทางดังกล่าวน่าจะได้มีการพิจารณาในการปรับใช้ในการวินิจฉัยก่อนคลอดของประเทศต่อไป

สรุป

          การตรวจมิวเตชั่นของยีนธาลัสซีเมียชนิดเบต้าสามารถช่วยลดการวินิจฉัยก่อนคลอดที่ไม่จำเป็นในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อ โรคธาลัสซีเมียชนิดเบต้า และเบต้า/อี  ลงได้ถึงร้อยละ 20.4 ดังนั้นจึงควรพิจารณาทำการตรวจในคู่เสี่ยงต่อโรคดังกล่าวทุกรายก่อนการวินิจฉัยก่อนคลอด  

เอกสารอ้างอิง

 

1.   ถวัลย์วงค์  รัตนสิริ . การวินิจฉัยทารกในครรภ์โรคทางพันธุกรรม . ใน : กนก  สีจร  , ถวัลย์วงค์  รัตนสิริ , วิทูรย์  ประเสริฐเจริญสุข , โกวิท  คำพิทักษ์ , บรรณาธิการ .  สูติศาสตร์ .  ขอนแก่น : โรงพิมพ์คลังนานาวิทยา , 2542 : 523 -66.

2.   วิชัย เทียนถาวร   ,สมศักดิ์  ภัทรกุลวณิชย์ , จินตนา พัฒนพงศ์ธร  . ทุกภาคส่วนรวมใจเด็กไทย ปลอดธาลัสซีเมียในบทบาทกรมอนามัย  . เอกสารประกอบการประชุมวิชาการธาลัสซีเมียแห่งชาติ  ครั้งที่  13  ประจำปี  2550 . 4-5  ตุลาคม 2550  ณ โรงแรมมิราเคิล  แกรนด์  กรุงเทพมหานคร .

3.   วิชัย  เหล่าสมบัติ .  แนวทางการดูแลรักษาโรคเลือดจางธาลัสซีเมียในประเทศไทย . เอกสารประกอบการประชุมวิชาการธาลัสซีเมียแห่งชาติ ครั้งที่12 ประจำปี  2549 .24-26  พฤษภาคม  2549  ณ โรงแรมเจริญศรีแกรนด์  รอยัล  อุดรธานี .

4.   ยุพิน  โจ้แปง  ,กุลนภา  ฟู่เจริญ , เกรียงไกร  จิตเจริญ  , ณัฐยา แซ่อึ้ง  ,กนกวรรณ  แสนไชยสุริยา  . การทดสอบทางห้องปฏิบัติการแบบง่ายเพื่อตรวจกรองธาลัสซีเมียและฮีโมโกลบินผิดปกติ . วารสารเทคนิคการแพทย์และกายภาพบำบัด  2536 ; 5 :131-7.

5.   ธวัชชัย  จิรกุลสมโชค . ธาลัสซีเมียและฮีโมโกลบินผิดปกติในสตรีตั้งครรภ์ที่โรงพยาบาลอุดรธานี. ขอนแก่นเวชสาร 2540 ; 21: 1-11.

6.   Ratanasiri T ,Charoenthong C , Komwilaisak R ,Changtrakul Y , Fucharoen S ,  Wongkham J, et al . Prenatal prevention for severe thalassemia disease at Srinagarind Hospital .J Med Assoc Thai  2006 ; 89 : S87-92.

7.   ถวัลย์วงค์  รัตนสิริ , รัตนา  คำวิลัยศักดิ์ , วิทูรย์  ประเสริฐเจริญสุข , สุพรรณ  ฟู่เจริญ ,กุลนภา  ฟู่เจริญ , อรุณี  เจตศรีสุภาพและคณะ  . Fetal diagnosis of thalassemia  by transabdominal  chorionic  villus  sampling : single operator experience  of  96 cases. เอกสารประกอบการประชุมวิชาการธาลัสซีเมียแห่งชาติ  ครั้งที่  12  ประจำปี  2549 . 24-26  พฤษภาคม  2549 ณ โรงแรมเจริญศรีแกรนด์  รอยัล  อุดรธานี .

8.   จุลพงศ์ อจลพงศ์ , เฉลิมพล ฉายพุทธ , อังคณา โสภณ , ดวงดาว เตชะนันท์ .การวินิจฉัยก่อนคลอดโรคโลหิตจางธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง : ประสบการณ์ 160 ราย ในโรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์ .วารสารกรมการแพทย์  2546 ; 28 : 12-7.

9.   สุวิทย์ พิชยาพันธ์ , ดารินทร์ อโรรา , ต่อพงศ์ สงวนเสริมศรี , สุภาพร ยิ่งชาญกุล , นภาพร นวลจันทร์ , มุกดา เรืองศรีชัย และคณะ . ความคุ้มทุนโครงการควบคุมและป้องกันโรคเลือดจางธาลัสซีเมียในสตรีตั้งครรภ์ที่โรงพยาบาลลำปาง .วารสารกรมการแพทย์ 2545 ; 27 : 398-404.

10. ศิริพงษ์  ณ น่าน  .การพัฒนาเครือข่ายการตรวจวินิจฉัยโรคธาลัสซีเมียทางห้องปฏิบัติการ . เอกสารประกอบการประชุมวิชาการธาลัสซีเมียแห่งชาติ  ครั้งที่  12  ประจำปี  2549 . 24-26  พฤษภาคม  2549  ณ โรงแรมเจริญศรีแกรนด์  รอยัล  อุดรธานี .

11. บุญนิภา  สุวรรณกาล , สิริภากร  แสงกิจพร , ธดาภรณ์  วงศ์พุฒ ,สมชาย แสงกิจพร .การพัฒนาเครือข่ายห้องปฏิบัติการเพื่อการควบคุมและป้องกันโรคธาลัสซีเมียในพื้นที่จังหวัดอุดรธานี  หนองคาย  เลย และหนองบัวลำภู. เอกสารประกอบการประชุมวิชาการธาลัสซีเมียแห่งชาติ  ครั้งที่  12  ประจำปี  2549 . 24-26  พฤษภาคม  2549  ณ โรงแรมเจริญศรีแกรนด์  รอยัล  อุดรธานี .

12. ต่อพงษ์  สงวนเสริมศรี , บรรณาธิการ .ธาลัสซีเมียชนิดร้ายแรง  การรักษา  การควบคุม และป้องกัน  . เอกสารประกอบการประชุม  เรื่องก้าวไปกับธาลัสซีเมีย  ปี  2000 . 18-19  กันยายน 2543  ณ โรงแรมอมีตี้กรีนฮิลล์ เชียงใหม่ .

13. สายฝน ชวาลไพบูลย์ , วิทยา ถิฐาพันธ์ . การตรวจคัดกรองโรคธาลัสซีเมียในสตรีตั้งครรภ์ . ใน : ชาญชัย วันทนาศิริ , วิทยา ถิฐาพันธ์ , ปราโมทย์ ไพรสุวรรณา , สุนทร ฮ้อเผ่าพันธ์ , บรรณาธิการ. เวชศาสตร์ปริกำเนิด .กรุงเทพฯ : บริษัท ยูเนี่ยน ครีเอชั่น จำกัด , 2550 : 125-8.

14. พรพิมล เรืองวุฒิเลิศ , อนุวัฒน์ สุตัณฑวิบูลย์ .โรคธาลัสซีเมียในสตรีตั้งครรภ์  : วิธีคัดกรองและแปลผล . ใน : วิทยา ถิฐาพันธ์ , ประทักษ์ โอประเสริฐสวัสดิ์ , บรรณาธิการ . Evidence –based daily practice in perinatal care . กรุงเทพฯ  : บริษัท ยูเนี่ยน ครีเอชั่น จำกัด , 2550 : 25-31.

 

Untitled Document
Article Location

Untitled Document
Article Option
       Abstract
       Fulltext
       PDF File
Untitled Document
 
ทำหน้าที่ ดึง Collection ที่เกี่ยวข้อง แสดง บทความ ตามที่ีมีใน collection ที่มีใน list Untitled Document
Another articles
in this topic collection

Heman Genome Project and Infertility Practice (โครงการจีโนมมนุษย์กับการดูแลรักษาภาวะมีบุตรยาก)
 
Hypersensitivity Reactions Induced by Paclitaxel : Focus on Premedication (การให้ยาป้องกันการเกิดภาวะภูมิไวเกิน(Hypersensitivity reactions )จากยา Paclitaxel )
 
Prevalence of Anemia in Pregnant Women at Srinagarind Hospital (ความชุกของภาวะเลือดจางในสตรีตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลศรีนครินทร์)
 
Molar Pregnancy in Srinagarind Hospital (ภาวะครรภ์ไข่ปลาอุกในโรงพยาบาลศรีนครินทร์)
 
<More>
Untitled Document
 
This article is under
this collection.

Obstetric and Gynecology
 
 
 
 
Srinagarind Medical Journal,Faculty of Medicine, Khon Kaen University. Copy Right © All Rights Reserved.
 
 
 
 

 


Warning: Unknown: Your script possibly relies on a session side-effect which existed until PHP 4.2.3. Please be advised that the session extension does not consider global variables as a source of data, unless register_globals is enabled. You can disable this functionality and this warning by setting session.bug_compat_42 or session.bug_compat_warn to off, respectively in Unknown on line 0