Untitled Document
 
 
 
 
Untitled Document
Home
Current issue
Past issues
Topic collections
Search
e-journal Editor page

Food, Nutrition and Chronic Kidney Disease

บทบาทของอาหารและโภชนาการในการชะลอการเสื่อมของโรคไตเรื้อรัง

พันเอก นายแพทย์ อุปถัมภ์ ศุภสินธุ์ 1




Food, Nutrition and Chronic Kidney Disease

บทบาทของอาหารและโภชนาการในการชะลอการเสื่อมของโรคไตเรื้อรัง

พันเอก นายแพทย์ อุปถัมภ์ ศุภสินธุ์

โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า กรุงเทพฯ

            ด้วยเทคโนโลยีทางการแพทย์ และการที่รัฐเข้ามามีส่วนร่วมในการรักษาพยาบาล ร่วมกับสภาพแวดล้อมที่พัฒนามากขึ้น ทำให้มีผู้ป่วยโรคเรื้อรังเช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง เพิ่มจำนวนขึ้นและได้รับการรักษาดูแลที่ดี มีอายุยืนขึ้น ทำให้จำนวนของผู้ป่วยไตวายเรื้อรังเพิ่มมากขึ้นในแต่ละปี จนสถานพยาบาลไม่สามารถให้การรักษาด้วยการบำบัดทดแทนไตได้อย่างเพียงพอ และเพราะการดูแลผู้ป่วยมีความจำเป็นต้องใช้งบประมาณสูง ดังนั้นการป้องกันหรือการชะลอโรคไตเสื่อมเรื้อรังไม่ให้ไปสู่ไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย จึงเป็นหนทางที่ดีที่สุดที่จะช่วยลดปัญหาเฉพาะหน้าทั้งของผู้ป่วยและสังคม การให้ผู้ป่วยเรียนรู้ถึงโรคและเปลี่ยนพฤติกรรมการบริโภคของผู้ป่วยให้ถูกต้อง เช่น การจำกัดโปรตีนในอาหาร ถือเป็นวิธีหนึ่งที่มีหลักฐานเพียงพอว่าสามารถช่วยผู้ป่วยชะลอโรคได้ แต่ในขณะเดียวกันปัญหาที่แพทย์อาจจะพบได้ คือ ผู้ป่วยรับประทานอาหารไม่ถูกต้องตามหลักโภชนาการ ทำให้ผู้ป่วยขาดสารอาหารได้ และเมื่อผู้ป่วยจำเป็นต้องเข้ารับการบำบัดทดแทนไต อัตราการเจ็บป่วยและอัตราการตายของผู้ป่วยกลุ่มที่ขาดสารอาหารจึงสูงกว่าผู้ป่วยที่มีภาวะโภชนาการที่ปกติ[1] โดยเฉพาะถ้าผู้ป่วยมีระดับของอัลบูมินในเลือดน้อยกว่า 4 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร หรือ ระดับของพรีอัลบูมิน (serum prealbumin) น้อยกว่า 30 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร2-4

 

หน้าที่ของไตกับสารอาหาร

            เนื่องจากไตมีหน้าที่ในการขับของเสีย โดยเฉพาะไนโตรเจนจากโปรทีน  การรักษาสมดุลของน้ำ เกลือแร่และกรดด่าง ดังนั้นเมื่อหน้าที่ไตเสื่อมลงจึงมีความผิดปกติของสมดุลดังกล่าว ในแง่ของสารอาหาร พบว่ามีการเปลี่ยนแปลง ได้แก่

1.       มีการสะสมของไนโตรเจนที่ได้จากการย่อยสลายโปรทีน, เปปไทด์และกรดอะมิโน

2.       เมตะบอลิสมของโปรทีนในร่างกายเปลี่ยนแปลงไปจากการที่ไตสูญเสียหน้าที่ ทำให้กรดอะมิโนบางชนิดที่เคยเป็นกรดอะมิโนชนิด “ไม่จำเป็น” เปลี่ยนไปเป็นชนิด “จำเป็น” แทน ตัวอย่างเช่น กรดอะมิโน ไทโรซีน

  1. มีการเปลี่ยนแปลงของระดับเกลือแร่ในเลือด ได้แก่ โซเดียม, โปแตสเซียม, แคลเซียม, ฟอสฟอรัส, แมกนีเซียม

รวมถึงสารอินทรีย์และอนินทรีย์ต่างๆ เช่น ธาตุเหล็ก อะลูมินั่ม โฟเลต และวิตามินต่างๆ

4.       มีการเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมนหลายชนิดจนเป็นสาเหตุของความผิดปกติอื่นๆตามมา เช่น เกิดภาวะดื้อต่ออินซูลิน ทำให้เกิดหลอดเลือดแดงแข็ง,พาราธัยรอยด์ฮอร์โมนสูง ทำให้กระดูกเปราะบาง, ขาดอิร๊ธโทรโพอิติน ทำให้เกิดภาวะโลหิตจาง เป็นต้น

  1. เมตะบอลิสมของคาร์โบไฮเดรต และไขมันผิดปกติ ผู้ป่วยจึงแสดงลักษณะของไขมันในเลือดสูง

 

พฤติกรรมการบริโภคกับการชะลอโรค

            มีหลักฐานการศึกษาที่พบว่า การลดปริมาณโปรทีนที่บริโภคลง จากการบริโภคในคนปกติเฉลี่ย 1 กรัมต่อน้ำหนักตัวเป็นกิโลกรัมต่อวัน ลดลงมาเป็น 0.6 – 0.8 กรัมต่อน้ำหนักตัวเป็นกิโลกรัมต่อวัน ทำให้ไตทำงานน้อยลง ส่งผลให้มีการรั่วของโปรตีนหรือไข่ขาวในปัสสาวะลดลง (เกิด afferent arteriolar vasoconstriction, ลด renal plasma flow, ลด glomerular pressure และทำให้มี proteinuria ลดลง) และชะลอการเกิดพังผืดในเนื้อไต นอกจากนี้การลดปริมาณโปรทีนที่บริโภค ยังทำให้มีการเปลี่ยนแปลงของขบวนการเมตะบอลิสมในร่างกายอื่นๆ ได้แก่

  1. 1.การลดภาวะความเครียดภายในเซลล์ (oxidant stress) โดยพบว่ามีการสังเคราะห์สารกลูตาไธโอน (glutathione และ malondialdehyde) น้อยลง
  2. ลดการใช้ ออกซิเจนในเนื้อไต เกิดอนุมูลอิสระที่เป็นอันตราย (free oxygen radical species) ลดลง
  3. การสร้างแอมโมเนียในเลือดลดลง
  4. Insulin-like growth factor-1(IGF-1) มีปริมาณต่ำลง ทำให้มีผลในการยับยั้งการอักเสบในเนื้อไต (tubulointerstitial inflammation)
  5. เกิด antifibrotic effect เนื่องจากมีการลดปริมาณของสารกระตุ้นพังผืดและการอักเสบ (fibronectin, plasma activator inhibitor 1; PAI-1 และ transforming growth factor-β; TGF-β)
  6. การลดการสร้าง cytokines อื่นๆ

            ในการวิเคราะห์แบบ meta-analysis โดย Cochrane Reviews จากงานวิจัยต่างๆในช่วงปี 2528-2547 สรุปได้ว่า การบริโภคโปรทีนต่ำ ในผู้ป่วยที่เป็นไตเสื่อมเรื้อรัง ที่มีอัตราการกรองของไต ระหว่าง 15 – 77 มิลลิลิตร/นาที/1.73 ลบ.ม. ประมาณ 50 โครงการวิจัย มี 7 โครงการที่เป็นการศึกษาแบบสุ่ม (randomized controlled trials) และเมื่อพิจารณาดูผลลัพธ์ คือ renal death ซึ่งหมายถึง ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการรักษาบำบัดทดแทนไต หรือ ผู้ป่วยเสียชีวิต พบว่า การบริโภคโปรทีนต่ำ 0.61 กรัมต่อน้ำหนักตัวเป็นกิโลกรัมต่อวัน สามารถลดอัตราการตายและการรักษาทดแทนไตได้ถึง ร้อยละ 31 (RR 0.69, 95%CI 0.56-0.86, p = 0.0007)

            ดังนั้นจะเห็นได้ว่าการลดโปรตีนที่บริโภคลง ไม่บริโภคมากเกินจำเป็นจะช่วยชะลอการดำเนินของโรคได้

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดการขาดสารอาหาร

            ภาวะโภชนาการในผู้ป่วยไตเสื่อมเรื้อรังเป็นตัวพยากรณ์โรคสำหรับอัตราการตายและการเจ็บป่วยภายใน 1-2 ปีหลังผู้ป่วยเข้ารับการบำบัดทดแทนไต จาก MDRD study (the Modification of Diet in Renal Disease) ที่ติดตามผู้ป่วยประมาณ 1,700 คน พบว่า ภาวะขาดสารอาหารจะแสดงให้เห็นชัดเจนเมื่อผู้ป่วยมีอัตราการกรองของไตต่ำกว่า 10 มิลลิลิตร/นาที/1.73 ลบ.ม. แต่ความเปลี่ยนแปลงนั้นอาจจะเริ่มตั้งแต่อัตราการกรองของไตต่ำกว่า 21-37 มิลลิลิตร/นาที/1.73 ลบ.ม.

แพทย์ และบุคลากรทางการแพทย์จึงต้องตระหนักเสมอถึงการให้คำแนะนำที่ถูกต้องแก่ผู้ป่วย เพื่อใม่ให้เกิดภาวะทุโภชนาการ 

ปัจจัยที่ทำให้เกิดภาวะทุโภชนาการในผู้ป่วยไตเสื่อมเรื้อรัง มีหลายปัจจัย1 ได้แก่

  1. การได้รับสารอาหารที่ไม่ถูกต้อง หรือไม่ได้รับอย่างเพียงพอ
  2. การมีโรคอื่นๆร่วม (เบาหวาน, หลอดเลือดหัวใจตีบตัน, โรคลุปัส เป็นต้น) หรือการรับประทานยา ทำให้มีผลต่อความอยากอาหารของผู้ป่วย
  3. การเจ็บป่วยเฉียบพลัน การติดเชื้อ ความถี่ของการนอนในโรงพยาบาล
  4. ปัญหาทางด้านอารมณ์และจิตใจ ที่เกิดจาก การเจ็บป่วย ปัญหาทางเศรษฐกิจและสังคม ปัญหาทางครอบครัว
  5. การเปลี่ยนแปลงของสมดุลฮอร์โมน เช่น อินซูลิน กลูคากอน
  6. การสะสมของของเสีย (uremic toxins) ในร่างกาย เกิดอาการคลื่นไส้อาเจียน รวมทั้ง ความเป็นกรดในเลือดทำให้มีการทำลายโปรตีนในเลือด

ปัญหาหลักที่สำคัญของภาวะขาดสารอาหารในผู้ป่วยไตเสื่อมเรื้อรัง คือ รับประทานอาหารได้ไม่เพียงพอ ทั้งในแง่ของ พลังงาน และโปรตีน โดยส่วนใหญ่พบว่า พลังงานที่ได้รับต่ำกว่า 30 กิโลแคลอรีต่อน้ำหนักตัวเป็นกิโลกรัมต่อวัน

 

เครื่องมือที่ใช้วัดภาวะโภชนาการ

            ในการติดตามผู้ป่วยโรคเรื้อรังต่างๆ รวมทั้งผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง เครื่องมือที่ใช้ในการชี้วัดภาวะโภชนาการถือว่าเป็น เครื่องมือที่สำคัญยิ่งในการประเมินผู้ป่วยและบอกการพยากรณ์โรค เครื่องมือเหล่านั้นมีทั้งแบบสอบถาม การตรวจวัดร่างกายภายนอกและการตรวจเลือด ซึ่งเป็นที่ยอมรับกันทั่วไปในสากลว่าสามารถนำมาใช้ได้จริงและมีประโยชน์จริง ในที่นี้จะขอกล่าวเฉพาะที่สามารถทำได้และเป็นประโยชน์ชัดเจนตามแนวทางการรักษาจาก NKF-KDOQI (National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes and Quality Initiative)5

1. โปรตีนในเลือด (Visceral protein)

            เป็นโปรตีนที่สามารถวัดได้จากการตรวจเลือดและส่วนใหญ่สร้างมาจากตับ ได้แก่ serum albumin, serum prealbumin (หรือ transthyretin), serum transferrin, retinol binding protein , IGF-1 และ  positive acute phase reactants (APRs) protein เช่น C-reactive protein, fibrinogen, serum amyloid A หรือ PAI-1 เป็นต้น

1.1 ระดับของอัลบูมินในเลือด (Serum albumin)  

เป็นโปรตีนที่นิยมเพื่อใช้เป็นตัวบ่งบอกถึงภาวะของการขาดสารอาหารมากที่สุด โดยเฉพาะในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง แนะนำให้ตรวจเป็นประจำ เนื่องจากสามารถแสดงให้เห็นได้ว่า มีความสัมพันธ์กับอัตราความพิการและอัตราการตายอย่างชัดเจน (NKF-K/DOQI: guideline 3, evidence) อย่างไรก็ตามข้อจำกัดของ อัลบูมิน คือ

  1. มีค่าครึ่งชีวิตนานประมาน 20 วัน ซึ่งนานเกินไปสำหรับการวินิจฉัยภาวะทุโภชนาการ
  2. เนื่องจากมีการกระจายตัวอยู่ทั้งในและนอกเซลล์ ปริมาณน้ำในร่างกายจึงมีผลกระทบต่อระดับของอัลบูมินในเลือด ในช่วงทีอดอาหารระยะแรกๆ ระดับ อัลบูมินอาจเพิ่มขึ้นได้จากภาวะน้ำในร่างกายมีปริมาณลดลง (volume contraction)
  3. เนื่องจากอัลบูมินเป็นโปรตีนที่สร้างมาจากตับ ในเวลาที่มีปฏิกิริยาการอักเสบเกิดขึ้น ร่างกายจะลดการสร้างแอลบูมินลงและไปสร้าง positive acute phase protein เช่น CRP แทน
  4.  อาจมีการสูญเสียแอลบูมินเนื่องจากความผิดปกติทางอวัยวะอื่นๆ เข่น โรคตับ โรคไตบวมน้ำเนพโฟรสิส (nephrotic syndrome) การติดเชื้อในกระแสโลหิต แผลไฟไหม้รุนแรงและการติดเชื้อในผู้ในผนังช่องท้อง

จากข้อจำกัดดังกล่าว อัลบูมินจึงเป็นตัวที่บอกถึงภาวะความสมบูรณ์ของร่างกายทั่วๆ ไปมากกว่าจะเป็นตัวที่บอกภาวะขาดสารอาหารในระยะแรกๆ หรือขณะเจ็บป่วยหนัก จึงจำเป็นต้องใช้การตรวจโดยวิธีอื่นร่วมด้วย อย่างไรก็ตามในแง่ของการพยากรณ์โรค อัลบูมินยังเป็นตัวที่มีความสำคัญชัดเจน

 

1.2 ระดับของโคเลสเตอรอลในเลือด (Serum cholesterol)

            ในกรณีที่ไม่ได้มีการใช้ยาลด โคเลสเตอรอล ระดับของโคเลสเตอรอลในเลือดที่มีระดับต่ำกว่าค่าปกติ (น้อยกว่า 150 – 180 มิลลิกรัต่อเดซิลิตร) เป็นสัญญาณ ถึงภาวะทุโภชนาการ โดยเฉพาะหากมีค่าต่ำในขณะที่ไม่ได้อดอาหารก่อนการตรวจเลือด ระดับของโคเลสเตอรอลที่ต่ำนี้ มีความสัมพันธ์กับอัตราการเจ็บป่วยและอัตราการตายอย่างชัดเจน ทั้งนี้อาจจะเกิดจากภาวะขาดสารอาหารหรือ เกิดจากมีขบวนการ การอักเสบเกิดขึ้นในร่างกายได้ ต้องตรวจเป็นประจำ และหากพบค่าต่ำกว่าปกติ ควรหาสาเหตุเสมอ (NKF-K/DOQI: guideline 6, evidence และ opinion)

1.3 C-reactive protein (CRP)

            ในช่วงห้าถึงเจ็ดปีที่ผ่านมา ตั้งแต่ Bergstorm และคณะได้รายงานถึงความสัมพันธ์ของอัตราการตายของผู้ป่วยไตวายเรื้อรังกับระดับ CRP ในเลือด เมื่อปี 1995 ตั้งแต่นั้นมาก็มีรายงานการวิจัยตีพิมพ์ออกมาเรื่อยๆ  พบว่า ภาวะทุโภชนาการในผู้ป่วยเกี่ยวข้องโดยตรงกับ acute phase response (APR) โดยผ่านมาทาง cytokines เช่น IL-6 จาก monocyte หรือ TNF-a  หรือมีการเพิ่มขึ้นของ CRP ซึ่งเป็น acute phase proteins(APP) โดยอาจจะแบ่ง APP ออกเป็น positive APP ได้แก่ CRP, serum amyloid A (SAA), SF, fibrinogen, lipoprotein(a) และอื่นๆ กับอีกชนิดหนึ่งคือ negative APP ได้แก่ albumin, prealbumin และ transferrin พบว่าการเพิ่มขึ้นของ APP เกี่ยวข้องโดยตรงกับอัตราการตายของผู้ป่วย Qureshi และคณะ พบว่า 2 ใน 3 ของผู้ป่วยที่ฟอกเลือดและมี ภาวะทุโภชนาการร่วมด้วยโดยอาศัย SGA จะมีระดับของ CRP สูงถึงร้อยละ 29 เมื่อเทียบกับร้อยละ 17 ในผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะทุโภชนาการ

2. โปรตีนส่วนโครงสร้างร่างกาย (Somatic Protein)

            เป็นโปรตีนที่เป็นโครงสร้างของร่างกาย เช่น กล้ามเนื้อ การตรวจวัด Somatic protein มักเป็นการประเมินภาวะโภชนาการในระยะยาว และ Somatic protein เป็นตัวบ่งบอกถึงคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย

Anthropometry

เป็นเครื่องมือที่ เป็นที่ยอมรับโดยสากลว่า  เป็นวิธีมาตรฐานสำหรับการประเมินภาวะทางโภชนาการทั้งในเด็กและผู้ใหญ่ (NKF-K/DOQI: guideline 10, evidence และ opinion) วิธีการดังกล่าวได้แก่ การวัดความหนาของไขมันใต้ชั้นผิวหนัง ที่ ทำได้ในหลายๆแห่งในร่างกาย เช่น Triceps, Biceps หรือ Subscapularis เป็นดัชนีสำหรับบอกถึงปริมาณไขมันสะสมในร่างกาย หรือได้จากการวัดพื้นที่กล้ามเนื้อต้นแขน (Mid arm muscle circumference, MAMC) เพื่อเป็นดัชนีบอกมวลกล้ามเนื้อ โดยจะกำหนดออกมาในรูปแบบของการกระจายตัวเป็น percentile ตามอายุ, เพศ และน้ำหนักตัว  อย่างไรก็ตาม วิธีนี้มีปัญหาเรื่องความแม่นยำ เนื่องจากผู้ที่วัดต้องมีความชำนาญ อาจเกิดความผิดพลาดได้เมื่อใช้ผู้วัดหลายคน และเนื่องจาก การเปลี่ยนแปลงของน้ำในร่างกายหรือการบวม  ผู้ป่วยที่อ้วนมาก จะมีผลต่อการวัด ทำให้การวัดโดยวิธีนี้ต้องอาศัย การพิจารณาร่วมกับตัวชี้วัดอื่นๆ

            สิ่งที่ต้องทราบเกี่ยวกับน้ำหนักตัวเพื่อนำมาใช้ในการวัดความสมบูรณ์ทางโภชนาการของร่างกาย

น้ำหนักตัว (Body weight, BW)

  1. Actual body weight (ABW) คือ น้ำหนักของผู้ป่วยในขณะที่พบแพทย์หรือขณะได้รับการตรวจ
  2. Standard body weight (SBW) คือ น้ำหนักตัวปกติโดยเฉลี่ยของผู้ชายและผู้หญิงทั่วไปที่มีเชื้อชาติเดียวกัน,

ขนาดโครงสร้าง, ส่วนสูงและอายุเท่ากัน เช่น ตารางของ NHANES

  1. Usual body weight (UBW) เป็นน้ำหนักที่โดยปกติผู้ป่วยมีมานานก่อนการเจ็บป่วย ซึ่งได้จากการสัมภาษณ์และ

ซักประวัติ

  1. Edema free BW (efBW) เป็นน้ำหนักในขณะที่ผู้ป่วยไม่มีอาการบวม
  2. Adjusted edema – free body weight (AefBW) เป็นน้ำหนักในขณะที่ผู้ป่วยไม่บวมและเทียบกับน้ำหนัก

มาตรฐานโดยทั่วไป (NKF-K/DOQI: guideline 12, opinion)

                 

AefBW = efBW + (SBW - efBW) x 0.25

เพื่อความสะดวกและรวดเร็วในการคำนวณ อาจใช้ SBW จากสมการ

·          น้ำหนักตัวที่ควรเป็นในผู้ชาย  (กิโลกรัม) = ส่วนสูง (ซ.ม.) – 100

·          น้ำหนักตัวที่ควรเป็นในผู้หญิง (กิโลกรัม) = ส่วนสูง (ซ.ม.) - 110

มวลกาย (Body Mass)

BMI (Body mass idex)

                  ดัชนีมวลกายที่เชื่อถือได้ ผู้ป่วยต้องไม่มีน้ำจากอาการบวม, มีน้ำในท้องหรือผู้ป่วยที่มีอาการขาดน้ำมาใช้ในการคำนวณ  ใน CKD ผู้ป่วยที่ถือว่าขาดอาหารคือ ผู้ป่วยที่มี BMI < 18.5

3. Subjective Global Assessment

เนื่องจากการตรวจภาวะโภชนาการทำได้ไม่ง่าย ยุ่งยากและต้องอาศัยเครื่องมือ จึงมีคนคิดค้นเครื่องมือที่ที่ใช้วัดภาวะโภชนาการแบบ semi-quantitative เครื่องมือนี้ใช้ง่ายและไม่ต้องการการตรวจทางห้องปฏิบัติการและมีการตรวจสอบแล้วว่าให้ความแม่นยำในการตรวจในระดับที่พอใช้ได้ (NKF-K/DOQI: guideline 9, evidence)แม้ว่าเครื่องมือนี้โดยปกติจะใช้กับผู้ป่วยผ่าตัด แต่ได้มีนักวิจัยนำมาใช้ในผู้ป่วยไตวายเรื้อรังที่ทำการรักษาด้วยการฟอกเลือดพบว่าข้อมูลเป็นที่น่าเชื่อถือ Fenton และคณะพบความสัมพันธ์ของภาวะโภชนาการโดยการใช้SGA กับอัตราการอยู่รอดของผู้ป่วย SGA scoring system จะอาศัยการซักประวัติและตรวจร่างกาย ในแง่ของการซักประวัติจะประกอบไปด้วยคำถามห้าข้อที่เกี่ยวกับ น้ำหนักตัวที่ลดลงในช่วง 6 เดือน, อาการทางระบบทางเดินอาหาร, การรับประทานอาหาร, ความสามารถในการทำงานและโรคอื่นๆ โดยแต่ละคำถามจะให้คะแนนเป็น A,B หรือ C ซึ่งแสดงถึง ภาวะโภชนาการที่ดี จนถึงขาดอาหารรุนแรง ในส่วนของการตรวจร่างกายจะเป็นการดู ชั้นไขมันใต้ผิวหนัง หรือการขาดกล้ามเนื้อโดยเฉพาะในส่วน Temporaris muscle การให้คะแนนจะแบ่งออกเป็น 3 ระดับคือ

คะแนน 1 – 2 ขาดอาหารขั้นรุนแรง

คะแนน 3 – 5 ขาดอาหารในระดับน้อยถึงปานกลาง

คะแนน 6 – 7 เป็นปกติดี

การประเมินโดยการใช้ SGA ปัจจุบันได้มีการแนะนำให้ใช้ในการประเมินและเฝ้าติดตามภาวะโภชนาการของผู้ป่วยโดยแนะนำใน Guideline ข้อที่ 12 ของ NKF-DOQI 2000

4. Food frequent questionnaire (FFQ)

ใช้ประเมินปริมาณของสารอาหารและพลังงานแบบคร่าวๆที่ผู้ป่วยได้รับประทานใน 1 สัปดาห์ว่า มีปริมาณเพียงพอและเหมาะสมหรือไม่ เพื่อจะให้ผู้ป่วยได้รับชดเชยหรือเสริมให้เพียงพอกับความต้องการ

5. สมดุลของไนโตรเจน (Nitrogen balance study)        

สมดุลของไนโตรเจนเป็นการวัดมวลโปรทีนในร่างกายโดยรวม เนื่องจากไนโตรเจนเป็นองค์ประกอบของโปรทีนในร่างกายอยู่ประมาณร้อยละ 16 โดยน้ำหนัก

ดังนั้น 1 กรัมของไนโตรเจน จึงเท่ากับ 6.25 กรัมของโปรทีน

หากร่างกายอยู่ในสมดุลไม่มีภาวะ catabolism การได้รับและและการขับออกของไนโตรเจนจะเท่ากับ 0 นั่นคือ ปริมาณของไนโตรเจนที่ขับออกทางปัสสาวะ จะเท่ากันไนโตรเจนที่ได้รับประทานเข้าไป เมื่อคำนวณกลับจะได้ค่าของโปรตีนที่บริโภค (NKF-K/DOQI: guideline 8, evidence)

Nitrogen Intake = DPI (g) - [UUN (mg/ml)+ 0.031/Kg BW] x 6.25

จากสมการ

DPI = dietary protein intake

UUN – urinary urea nitrogen (mg/mL)

Non urea nitrogen losses eg. Feces, ammonia, uric = 0.031/kg BW

Normal healthy adult, NB = 0

            ก่อนที่บุคลากรทางการแพทย์ จะให้คำแนะนำในเรื่องของอาหารแก่ผู้ป่วย ทุกครั้งจะต้องมีการประเมินภาวะโภชนาการของผู้ป่วยก่อน และควรทำเป็นสม่ำเสมอ ที่ทำได้ง่ายทางคลินิก คือ

  1. การใช้แบบสอบถาม subjective global assessment (SGA) และ food frequent questionnaire (ภาคผนวก)
  2. การวัดน้ำหนักตัวและส่วนสูงของผู้ป่วย เทียบกับน้ำหนักตัวที่ผู้ป่วยควรจะเป็น
  3. ระดับของ serum albumin ในเลือด และ protein intake

 

การให้คำแนะนำการบริโภค[5-9]

            การให้คำแนะนำในเรื่องของวิธีการบริโภคอาหารให้ถูกต้อง แก่ผู้ป่วยไตเสื่อมเรื้อรัง ขึ้นอยู่กับ ลักษณะของผู้ป่วยแต่ละคนที่มีความต้องการในสารอาหารต่างกัน การมีโรคอื่นๆร่วม อย่างไรก็ตาม วัตถุประสงค์หลักของการให้คำแนะนำที่ต้องคำนึงถึงก็คือ

  1. การให้ผู้ป่วยมีภาวะโภชนาการที่ดี โดยให้รักษาสมดุลของ โปรตีนและพลังงานจากอาหาร
  2. เพื่อหยุดยั้งการดำเนินโรค
  3. การรักษาระดับ โซเดียมและโปแตสเซียมในเลือดให้อยู่ในระดับปกติ
  4. สามารถรักษาระดับแคลเซียม และ ฟอสฟอรัส ในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ที่ยอมรับได้
  5. ป้องกันการเกิดภาวะบวมน้ำ หรือ น้ำเกินในร่างกาย
  6. สามารถให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้ และมีคุณภาพชีวิตที่ดี

1. โปรทีน (Protein)

            ในผู้ป่วยโรคไตเสื่อมเรื้อรัง ควรได้รับโปรตีนต่ำกว่าคนปกติ กล่าวคือ ควรได้โปรตีนที่ 0.6-0.8 g/kg BW/d และร้อยละ 50 ของโปรตีนที่ผู้ป่วยควรได้รับควรเป็นโปรตีนที่มีคุณภาพสูง (high biologic value: HBV) ได้แก่ เนื้อสัตว์ และ ไข่ขาว หรือ นม

            การให้โปรตีนต่ำมาก (very-low protein diet) หรือประมาณ 0.28 g/kg BW/d ร่วมกับการให้ ketoacid analogues ของกรดอะมิโนจำเป็น โดยหวังผลในการลดการคั่งของไนโตรเจนในเลือดและให้มีสารอาหารที่เพียงพอ ที่จะดำรงสภาพของโภชนาการที่ดี มีการศึกษาจำนวนมากที่สนับสนุนให้ใช้ very low protein metaanalysis ในการยืนยันสมมุติฐาน

2. พลังงานจากอาหาร (Energy)

            คำแนะนำแก่ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่มีอายุน้อยกว่า 60 ปีขึ้นไปควรได้รับพลังงานที่ 35 กิโลแคลอรี่ต่อน้ำหนักตัวเป็นกิโลกรัมต่อวัน(kcal/kgBW/d) และถ้าอายุมากกว่า 60 ปีขึ้นไปควรได้ได้รับพลังงานที่ 30 kcal/kgBW/d

 

ตารางที่1 แสดงความต้องการสารอาหารในผู้ป่วย

คำแนะนำ

CKD patient

พลังงานจากอาหาร (kcal/kgBW/d)

 

        < 60 – 65 ปี: 35

> 60 – 65 ปี: 30-35

โปรทีน (g/kgBW/d)

0.6-0.8

คาร์โบไฮเดรต %

55

โปรทีน %

10-15

ไขมัน %

30-35

3. ไขมัน (Lipids)

            ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังจากเบาหวานหรือสาเหตุอื่นๆ จะมีอุบัติการณ์ของไขมันในเลือดสูงโดยเฉพาะไตรกลีเซอไรด์และมี HDL-cholesterol ต่ำ ทำให้มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคของหลอดเลือดหัวใจสูง จึงมีจุดมุ่งหมายที่จะให้ LDL โคเลสเตอรอลในเลือด ต่ำกว่า 70 mg/dL โดยพลังงานจากอาหารที่ได้รับควรมาจากไขมันไม่ควรเกินร้อยละ 25-35 ของพลังงานทั้งหมด, ไขมันไม่อิ่มตัว เป็น polyunsaturated fatty acidร้อยละ 10และ monounsaturated fatty acid ร้อยละ 20 ส่วนไขมันอิ่มตัวควรจะได้รับน้อยกว่าร้อยละ 7 ของพลังงานจากอาหารทั้งหมด โคเลสตอรอลในอาหารควรจะน้อยกว่า 200 มิลลิกรัมต่อวัน คาร์โบไฮเดรตที่ได้จากแป้ง ข้าว น้ำตาล ควรเป็นร้อยละ 50-60 ของพลังงานทั้งหมด กากใยอาหารควรได้รับประมาณ 20-30 กรัมต่อวัน

4. Fluid

            นอกเหนือจากการได้รับน้ำจากการดื่มและจากอาหารแล้ว ร่างกายเรายังจะได้รับน้ำเพิ่มจากขบวนการเผาผลาญในร่างกาย โดยเฉลี่ย 200-300 มิลลิลิตรต่อวัน ร่างกายจะสูญเสียทางปัสสาวะ เหงื่อ อุจจาระ ลมหายใจ

ตารางที่ 2 แสดงความต้องการสารน้ำในผู้ป่วย

คำแนะนำ

CKD patient

ปริมาณน้ำที่ควรได้รับ (mL/day)

500 ml + daily urine output

5. เกลือโซเดียม (Sodium)

            เนื่องจากการรับประทานเกลือหรือโซเดียมมากส่งผลให้ความดันโลหิตสูงและน้ำในร่างกายเกิน จึงต้องมีการกำหนดปริมาณของโซเดียมที่จะรับประทานให้พอเหมาะคำแนะนำ สำหรับปริมาณโซเดียมที่ควรบริโภคคือ 80-100 mmol หรือ 4.7-8.8 g ของ NaCl (คิดเป็นปริมาณโซเดียม 1,840-2,800 mg) ในกรณีที่ผู้ป่วยมีความดันโลหิตสูงที่ควบคุมลำบาก บวม หรือมีน้ำในช่องท้องและการทำงานของหัวใจไม่ปกติ ควรจำกัดเกลือให้น้อยกว่านี้

6. โปแตสเซียม (Potassium)

            ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังหากมีปัญหา โปแตสเซียมในเลือดสูงควรจำกัดโปแตสเซียมในอาหารประมาณ 1 mmol หรือ 39 mg / kg BW/ day เช่น ในผู้ป่วยหนัก 60 กิโลกรัม ได้รับโปแตสเซียมต่อวัน ไม่ควรเกิน 2,400 mg / day นักกำหนดอาหารมักจะแนะนำวิธีการลดปริมาณโปแตสเซียมในอาหาร เช่น การนำผักมาสับเป็นชิ้นเล็ก ๆ ต้มในน้ำ แล้วเทน้ำทิ้งจะกำจัดโปแตสเซียมออกได้ประมาณ ร้อยละ 20 – 30 อย่างไรก็ตาม อาหารจะสูญเสียคุณค่าของวิตามินที่จำเป็นไป

 

7. ฟอสฟอรัส (Phosphorus)

            เพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดภาวะ hyperphosphatemia ที่จะนำไปสู่โรคของต่อมพาราธัยรอยด์ชนิดทุติยภูมิ และการทำให้หน้าที่ของไตเสื่อมลง เมื่อผู้ป่วยมีปัญหาฟอสเฟตในเลือดเริ่มสูง ควรแนะนำการควบคุมปริมาณของฟอสฟอรัสในอาหาร รวมกับการรับประทาน phosphate binders ปริมาณฟอสฟอรัสที่แนะนำ คือ 17 mg/kgBW/day หรือระหว่าง 800 – 1,000 mg/day โดยรักษาระดับ ฟอสฟอรัส ในเลือดไม่ให้เกิน 5.5 mg/dL

 

8. แมกนีเซียม (Magnesium)

โดยทั่วไปอาหารที่รับประทานตามปกติจะมีปริมาณของแมกนีเซียมอยู่ไม่มาก ซึ่งไม่ทำให้เกิดระดับของแมกนีเซียมสูงเกินไปในเลือด ปกติอาหารที่รับประทานในแต่ละวันจะมีปริมาณแมกนีเซียมไม่เกิน 300 มิลลิกรัม ยกเว้นผู้ป่วยจะได้รับยาระบายกลุ่ม milk of magnesia หรือ ยาลดกรดที่มีแมกนีเซียมเป็นส่วนผสม

 

10. แคลเซียม (Calcium)

            จุดมุ่งหมายหลักของการให้แคลเซียมเสริมในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง คือ เป็น phosphate binder มากกว่าเป็นการเสริมซึ่งต่างจากในผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดทดแทนไต ที่ควรได้รับแคลเซียมเสริม ทั้งใช้ในการทดแทน และเป็น phosphate binder ระดับแคลเซียมในเลือดไม่ควรสูงเกิน 10.5 mg/dL (หรือ 2.7 mmol/L) ทั้งนี้เพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดโรคแทรกซ้อน ได้แก่ coronary artery calcification, stenotic valvular heart disease, excessive mitral annular calcification และ obstructive arterial disease  อย่างไรก็ตามให้พิจารณาว่า หากผู้ป่วยมีโอกาสขาดแคลเซียมสามารถให้เสริมได้ระหว่าง 1250 – 1500 กรัมต่อวัน

 

ตารางที่ 3 แสดงปริมาณเกลือแร่ที่ผู้ป่วยควรได้รับในแต่ละวัน

คำแนะนำ

CKD patient

โซเดียม

80-100 mmol/kg/day

(1,840-2,300 mg Na+/day)

หรือ 4.7-5.8 g ของเกลือแกง

โปแตสเซียม

1 mmol/kg/day

(39 mg K+ mg/kg/day)

(<2000 mg/day)

ฟอสฟอรัส

 

10-17 mg/kg/day

(600 -1200 mg/day)

แคลเซียม

1,400-1,600 mg/day

แมกนีเซียม

200-300 mg/day

ธาตุเหล็ก

> 10-18 mg/day

ธาตุสังกะสี

15 mg/day

 

11. วิตามินและแร่ธาตุ (Vitamins & Trace element)

            ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังมักจะได้รับวิตามินเหล่านี้น้อย  เนื่องจากผู้ป่วยจะได้รับการจำกัดโปแตสเซียมจากผักและผลไม้ ในผู้ป่วยสูงอายุหรือผู้ป่วยทุโภชนาการควรได้รับวิตามินเสริมให้พอเพียง และให้ตามความต้องการของสารอาหารในคนไทยที่ควรได้รับในแต่ละวัน


ตารางที่ 4 แสดงความต้องการวิตามินของผู้ป่วยในแต่ละวัน

 Vitamin

CKD patient

Vitamin A

none

Vitamin E

unknown

Vitamin K

nonea

Thiamine HCl (B1)

1.1-1.2 mg/day

Riboflavin (B2)

1.1-1.3 mg/day

Pyridoxine HCl(B6)

5-10 mg/day

Vitamin B12

2 μg/day

Vitamin C

60-90 mg/day

Folic acid

1-10 mg/day

Niacin

14-16 mg/day

Biotin

30 mg/day

Pantothenic acid

5 mg/day

 
 

สรุป

 

            อาหารมีบทบาทอย่างมากในการดำรงชีวิต ขณะดียวกันก็สำคัญในการชะลอการเสื่อมของไตในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ดังนั้นแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ ควรยึดหลักการให้คำแนะนำที่ถูกต้องเพื่ออำนวยประโยชน์ให้แก่ผู้ป่วย ดังนี้

การให้คำแนะนำที่ถูกต้อง แก่ผู้ป่วย

ต้องคำนึงถึงประโยชน์ที่ผู้ป่วยควรได้รับเสมอ คือ

1.       ช่วยลดการทำงานของไตลง ทำให้ชะลอการเสื่อมของไตได้

2.       ลดการคั่งของของเสียที่เกิดขึ้น

3.       ยืดเวลาที่ต้องฟอกเลือดออกไป

4.       ป้องกันการขาดสารอาหาร

5.       ช่วยให้มีสุขภาพดี และมีคุณภาพชีวิตที่ดี

หลักในการให้คำแนะนำ คือ

  1. จำกัดปริมาณโปรทีน ให้ถูกต้องกับภาวะโภชนาการของผู้ป่วย
  2. พลังงานจากอาหารต้องเพียงพอกับความต้องการของผู้ป่วย
  3. ต้องไม่ทำให้เกิดความผิดปกติของสมดุลกรด ด่างและเกลือแร่
  4. อาหารต้องครบ 5 หมู่ ได้แก่ หมู่เนื้อสัตว์ หมู่ข้าว แป้ง หมู่ไขมัน หมู่ผัก และหมู่ผลไม้
  5. สารอาหารต้องได้รับอย่างเพียงพอ

เอกสารอ้างอิง

1. Mehrotra R, Kopple J. Nutritional management of maintenance dialysis patients: why aren’t we doing better? Annu Rev Nutr. 2001;21:343-80.

2. Lowrie E, Lew N. Death risk in Hemodialysis patients: the predictive value of commonly measured variable and an evaluation of death rate differences between facilities. Am J Kidney Dis. 1990;5:458-82.

3. Sreedhara R, Avram MM, Blanco M, Batish R, Mittman N. Pre-Albumin is the best nutritional predictor of survival in Hemodialysis and peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis. 1996;6:937-42.

4. Chertow GM, Ackert K, Lew NL, Lazarus JM, Lowrie EG. Pre-albumin is as important as albumin in the assessment of Hemodialysis patients. Kidney Int. 2000;58:2512-7.

5. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Nutrition in Chronic Renal Failure. Am. J Kidney Dis 200;35(suppl 2):S1-S140.

6. Fouque D, Deetjen JP. Management of the Renal Patient: Clinical Algorithms on Nutritional Status and its Relationship to Inflammation, Good Nephrologists Practice. Pabst Science Publisher 2003;58-64.

7. Leon J, Majerle A, Soinki J, Kushner I, Ohri-Vachaspate P, Sehgal A. Can a nutrition intervention improve albumin levels among Hemodialysis patients? a pilot study. J Ren Nutr. 2001;11:9-15

8. Shils ME, Shike M, Ross AC, Cabellero B. Modern nutrition in health and disease. Lippincott Williams and Wilkins, Tenth edition, 2006;1475-511.

9. Kopple JD, Massry SG. Nutritional management of renal disease. Lippincott Williams and Wilkins, Second edition, 2005;857-67.

 

 

 

 
 
Untitled Document
Article Location

Untitled Document
Article Option
       Extract
       Fulltext
       PDF File
Untitled Document
 
ทำหน้าที่ ดึง Collection ที่เกี่ยวข้อง แสดง บทความ ตามที่ีมีใน collection ที่มีใน list Untitled Document
Another articles
in this topic collection

<More>
Untitled Document
 
This article is under
this collection.

 
 
 
Srinagarind Medical Journal,Faculty of Medicine, Khon Kaen University. Copy Right © All Rights Reserved.
 
 
 
 

 


Warning: Unknown: Your script possibly relies on a session side-effect which existed until PHP 4.2.3. Please be advised that the session extension does not consider global variables as a source of data, unless register_globals is enabled. You can disable this functionality and this warning by setting session.bug_compat_42 or session.bug_compat_warn to off, respectively in Unknown on line 0