Untitled Document
 
 
 
 
Untitled Document
Home
Current issue
Past issues
Topic collections
Search
e-journal Editor page

Rhinosinusitis: How to Improve Outcome?

Rhinosinusitis: How to Improve Outcome?

สงวนศักดิ์ ธนาวิรัตนานิจ 1, จามรี ธีรตกุลพิศาล 2




Rhinosinusitis: How to Improve Outcome?

 

รศ.นพ.สงวนศักดิ์ ธนาวิรัตนานิจ1, รศ.พญ.จามรี ธีรตกุลพิศาล2

1ภาควิชาโสต ศอ นาสิกวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

 2ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

 

          โรคโพรงอากาศข้างจมูกอักเสบหรือที่เรียกกันทั่วไปว่าโรคไซนัสอักเสบ (rhinosinusitis) เป็นโรคที่มีการอักเสบของเยื่อบุโพรงอากาศข้างจมูก  พบได้บ่อยในประชากรทั่วไป  ประมาณกันว่าโรคไซนัสอักเสบที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย (acute bacterial rhinosinusitis- ABRS) มักเกิดตามหลังการเป็นหวัดซึ่งเกิดจากเชื้อไวรัส  มีการศึกษาพบว่าในผู้ป่วยที่เป็นหวัดมักจะมีการอักเสบที่เยื่อบุไซนัสร่วมด้วย แต่ส่วนมากจะหายได้เองภายใน 10 วัน  ในเด็กมีโอกาสเกิด ABRS ตามหลังการเป็นหวัดประมาณร้อยละ 5-10 1-3 และในผู้ใหญ่พบประมาณร้อยละ 0.5-2 4, 5  มีการศึกษาในประเทศสหรัฐอเมริกาพบว่าโรคไซนัสอักเสบเป็นโรคที่มีการจ่ายยาต้านจุลชีพมากเป็นอันดับที่ 5 และคิดเป็นร้อยละ 21 ของการจ่ายยาต้านจุลชีพในผู้ใหญ่ในปีพ.ศ.2543 6  คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยที่มีโรคนี้จะถูกรบกวน  และอาจมีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นตามมาได้ เช่น น้ำในหูชั้นกลาง  ริดสีดวงจมูก ทำให้ผู้ป่วยที่เป็นโรคหอบหืดมีอาการกำเริบ แต่ภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรง (ภาวะแทรกซ้อนทางตา และทางสมอง) ที่เกิดจากโรคนี้มักจะเกิดขึ้นได้ไม่มาก

          การรักษาโรคไซนัสอักเสบในเวชปฏิบัติเพื่อให้การรักษามีประสิทธิผลขึ้นอยู่กับการวินิจฉัยโรคที่ถูกต้อง   การสืบค้นสาเหตุ และการให้การรักษาที่เหมาะสมทั้งการรักษาด้วยยาและในบางรายต้องได้รับรักษาด้วยการผ่าตัดที่เหมาะสมด้วย 

ชนิดของโรคไซนัสอักเสบ

          โรคไซนัสอักเสบสามารถแบ่งเป็น 5 ชนิดตามระยะเวลาของการมีอาการได้แก่ acute rhinosinusitis (มีอาการไม่เกิน 4 สัปดาห์)  subacute rhinosinusitis (มีอาการไม่เกิน 3 เดือน) chronic rhinosinusitis (มีอาการนานเกิน 3 เดือน) recurrent acute rhinosinusitis (เป็น acute rhinosinusitis มากกว่า 3 ครั้งต่อปี) และ acute exacerbation on top of chronic rhinosinusitis  โดยเชื้อที่พบในโรคนี้ที่สำคัญได้แก่เชื้อไวรัส เชื้อแบคทีเรีย และเชื้อรา  ในการรักษาผู้ป่วย subacute rhinosinusitis จะรักษาเหมือนผู้ป่วยที่เป็น acute rhinosinusitis ในบทความนี้จะเน้นเฉพาะโรคไซนัสอักเสบที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรียในชุมชนและไม่มีภาวะแทรกซ้อน (uncomplicated community-acquired bacterial rhinosinusitis) เท่านั้น   

ลักษณะทางกายวิภาคของโพรงอากาศข้างจมูก

          โพรงอากาศข้างจมูกหรือไซนัสแบ่งเป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ ได้แก่ anterior group (frontal sinus, maxillary sinus และ anterior ethmoid sinus) และ posterior group (posterior ethmoid และ sphenoid sinus)  ไซนัสทุกกลุ่มมีทางระบายของสิ่งคัดหลั่งออกมาทางโพรงจมูกผ่านรูเปิดธรรมชาติ (natural ostium) โดยอาศัยขนกวัด (cilia) เป็นตัวโบกพัด  สิ่งคัดหลั่งของไซนัสผลิตมาจาก goblet cell และ seromucous gland   ไซนัส anterior group มีทางระบายสู่ middle meatus   ไซนัส posterior ethmoid มีทางระบายสู่ superior meatus และ sphenoid sinus มีทางระบายสู่ sphenoethmoidal recess 

 

พยาธิสรีรวิทยาของโรคไซนัสอักเสบ

           โดยทั่วไปเชื้อที่ทำให้เกิดโรคไซนัสอักเสบมักเข้าไปในไซนัสผ่านทางโพรงจมูกซึ่งเรียกว่า rhinogenic origin  มีบางรายที่เกิดจากการลุกลามของการอักเสบที่ฟัน (odontogenic origin)  ส่วนมากเชื้อมักผ่านมาทางโพรงจมูก สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดที่ส่งเสริมให้เกิดไซนัสอักเสบมักเกิดจากการที่มีการอุดกั้นทางระบายของไซนัสหรือบริเวณรูเปิดโดยธรรมชาติ ซึ่งมักเกิดจากการเป็นหวัด  โรคภูมิแพ้ทางจมูก   สาเหตุส่งเสริมอื่นๆได้แก่ ควัน บุหรี่ สิ่งแปลกปลอมภายในโพรงจมูก เนื้องอกภายในโพรงจมูก  ผนังกั้นโพรงจมูกคด ภูมิคุ้มกันบกพร่อง dysmotile cilia syndrome

          Acute rhinosinusitis มักมีสาเหตุนำมาจากเชื้อไวรัส  ซึ่งต่อมาอาจเกิดการติดเชื้อแบคทีเรียตามมา ทำให้เกิดเป็น acute bacterial rhinosinusitis (ABRS)           สำหรับโรคไซนัสอักเสบเรื้อรัง (chronic rhinosinusitis) จะเกิดตามหลัง acute rhinosinusitis ซึ่งการที่เป็นไซนัสอักเสบเรื้อรังอาจเกิดจากหลายสาเหตุ ได้แก่ เชื้อแบคทีเรียซึ่งไม่ตอบสนองต่อยาต้านจุลชีพ   เชื้อแบคทีเรียลุกลามเข้าไปในกระดูก (chronic osteomyelitis) โรคภูมิแพ้ทางจมูก  Staphyloccal superantigen, การติดเชื้อรา  immotile cilia syndrome ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง (immunologic disorder) และ cystic fibrosis   โรคไซนัสอักเสบเรื้อรังเป็นโรคที่รักษาให้หายขาดด้วยยายากกว่า ABRS มาก  อาจต้องอาศัยการผ่าตัด และมีความจำเป็นที่จะต้องสืบค้นและรักษาสาเหตุหรือโรคร่วมของโรคนี้ด้วย

การวินิจฉัยโรคไซนัสอักเสบ

          Anterior group (anterior ethmoid sinus, maxillary sinus และ frontal sinus) เป็นไซนัสที่เกิดการอักเสบติดเชื้อบ่อยที่สุด  สำหรับ posterior group มักเกิดตามหลังการอักเสบจาก anterior group  แต่อย่างไรก็ตาม posterior group สามารถเกิดการอักเสบได้โดยที่ไม่มีการอักเสบที่ anterior group ก็ได้ แต่พบไม่บ่อย   

          อาการของโรคไซนัสอักเสบ (ตารางที่ 1) 7 มักมีอาการคล้ายกับภาวะอื่นๆที่พบในโพรงจมูกและไซนัส ดังนั้นจึงมีความสำคัญที่จะต้องมีการวินิจฉัยแยกโรคอื่นๆ   อาการที่พบบ่อยได้แก่อาการคัดจมูก น้ำมูก เสมหะ 

          ในปี พ.ศ. 2540 สมาคมแพทย์หูคอจมูกของสหรัฐอเมริกา แนะนำให้ใช้เกณฑ์ในการวินิจฉัยโรคไซนัสอักเสบที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย โดยใช้ major criteria อย่างน้อย 2 ประการ หรือ major criteria 1 ประการร่วมกับ minor criteria 2 ประการ  แต่อย่างไรก็ตามมีการศึกษาต่อมาพบว่าการตรวจภายในโพรงจมูกโดยใช้กล้องส่อง (nasal endoscopy) จะให้ค่าจำเพาะ (specificity) ในการวินิจฉัย ABRS ร้อยละ 94 (95%CI 33-100%) และความไว (sensitivity) ร้อยละ 80 (95%CI 0.55-1.00%) 8 สำหรับการวินิจฉัยโรค chronic rhinosinusitis พบว่าการใช้ 2 major criteria หรือ 1 major ร่วมกับ 2 minor criteria ให้ค่าความไวร้อยละ 89 (95%CI 81-94%) และให้ค่าความจำเพาะเพียงร้อยละ 2 (95%CI 0.4-12.6%) 9  แต่เมื่อตรวจภายในโพรงจมูกด้วย nasal endoscopy ในผู้ที่เป็น chronic rhinosinusitis พบว่าให้ความจำเพาะสูงถึงร้อยละ 85.4 (95% CI 70.8-94.4%) โดยมีค่าความไวเพียงร้อยละ 46 (95% CI 0.29-63%) 10

          ดังนั้นในเวชปฏิบัติทั่วไปสามารถใช้ 2 major criteria หรือ 1 major ร่วมกับ 2 minor criteria เพื่อคัดกรองผู้ป่วย  แล้วใช้การตรวจภายในโพรงจมูกเพื่อวินิจฉัยโรคไซนัสอักเสบ  สำหรับแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปแนะนำให้ใช้ otoscope ส่องตรวจบริเวณ middle meatus เพื่อประเมินว่าพบหนอง หรือมีการบวมหรือไม่   และใช้ไม้กดลิ้นตรวจดูว่ามีหนองไหลจากหลังโพรงจมูกลงมาที่คอหรือไม่  แต่พึงระลึกไว้ด้วยว่ามีผู้ป่วยบางรายที่เป็นโรคไซนัสอักเสบอาจมีอาการเพียงอาการเดียว เช่นปวดใบหน้าหน้าเดียว  ปวดเหมือนปวดฟันบน (maxillary toothache) มีอาการดีขึ้นหลังจากเป็นไข้หวัดแล้วมีอาการแย่ลงอีก 

 

ตารางที่ 1  เกณฑ์ในการวินิจฉัยโรคไซนัสอักเสบตามข้อเสนอของสมาคมแพทย์หูคอจมูกในประเทศสหรัฐอเมริกาในปีพ.ศ. 2540

Major criteria

Minor criteria

•          Facial pain/pressure*  

•          Nasal obstruction/blockage

•          Nasal discharge/purulence/discolored postnasal drainage

•          Hyposmia/anosmia

•          Purulence in nasal cavity on examination

•          Fever* (acute rhinosinusitis only)

•          Headache 

•          Fever (all nonacute)

•          Halitosis

•          Fatigue

•          Dental pain

•          Cough

•          Ear pain/pressure/fullness

 

การวินิจฉัยแยกโรค

          โรคที่มีอาการคล้ายกับโรคไซนัสอักเสบ และพบบ่อยในเวชปฏิบัติทั่วไปที่สำคัญได้แก่

1.     ต่อมอดีนอยด์โตหรืออักเสบ

          โดยทั่วไปเด็กทุกคนจะมีต่อมอดีนอยด์ (adenoid หรือ pharyngeal tonsil) และส่วนมากต่อมนี้จะโตเต็มที่เมื่อมีอายุประมาณ 6 ขวบ หลังจากนั้นต่อมนี้จะค่อยๆยุบลง  ต่อมนี้อยู่หลังโพรงจมูก เป็น lymphoid tissue  และเด็กมีโอกาสเกิดการติดเชื้อในทางเดินหายใจส่วนบนได้ง่าย ดังนั้นเด็กจึงมีโอกาสอักเสบและติดเชื้อที่ต่อมอดีนอยด์มากขึ้นด้วย  ผู้ป่วยมักมีอาการคัดจมูก เสมหะ น้ำมูก  และมักมีอาการนอนกรนร่วมด้วย  การวินิจฉัยแยกจากโรคไซนัสอักเสบที่สำคัญคือต้องใช้การตรวจโพรงจมูก โดยการใช้ otoscope/nasal endoscope ส่อง  ซึ่งในรายที่ไม่มีโรคไซนัสอักเสบ จะพบว่าบริเวณ middle meatus ปกติ  และอาจพบต่อมอดีนอยด์โต เข้าไปในโพรงจมูกด้านหลัง  สำหรับการตรวจบริเวณหลังโพรงจมูก (posterior rhinoscopy) ในเด็ก ทำได้ลำบาก  นอกจากนี้การส่งภาพถ่ายรังสีด้านข้างของ nasopharynx เพื่อประเมินขนาดของต่อมอดีนอยด์จะช่วยในการประเมินว่าต่อมนี้มีขนาดใหญ่หรือไม่ได้ 

2.     โรคจมูกอักเสบเรื้อรังที่ไม่ได้เกิดจากการอักเสบติดเชื้อ (non-infectious rhinitis)

          ที่พบบ่อยได้แก่ โรคภูมิแพ้ทางจมูก ซึ่งมักมีประวัติจาม คัดจมูก คัน น้ำมูกใส หลังจากโดนสารก่อภูมิแพ้หรือสารกระตุ้นอื่นๆ  เมื่อตรวจบริเวณ middle meatus มักจะปกติ  หากผู้ป่วยมีน้ำมูกเขียว-เหลือง แสดงว่าอาจมีการติดเชื้อแบคทีเรีย

3.     โรคหวัด

          ผู้ป่วยที่เป็นหวัด อาจมีอาการเจ็บคอ ไข้ น้ำมูก และไอ  อาการเจ็บคอและไข้มักดีขึ้นมากหรือหายภายใน 3-4 วัน  แต่อาการน้ำมูกและไอ มักจะเป็นนานกว่า โดยทั่วไปอาการต่างๆมักจะดีขึ้นมากหรือหายภายใน 10 วัน   ในกรณีที่ไม่หาย จะต้องทำการตรวจโพรงจมูกดูว่ามีความผิดปกติบริเวณทางระบายของไซนัสหรือไม่  ซึ่งแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปสามารถตรวจบริเวณ middle meatus ด้วย otoscope ได้   สำหรับการมีน้ำมูกเขียว-เหลืองก็สามารถพบได้ในผู้ที่เป็นหวัดระยะท้ายๆ โดยไม่ได้มีการติดเชื้อแบคทีเรีย

4.     โรคอื่นๆ เช่นสิ่งแปลกปลอมภายในโพรงจมูก ผนังกั้นโพรงจมูกคด เนื้องอกภายในโพรงจมูก

          เด็กที่มีสิ่งแปลกปลอมภายในโพรงจมูก ผนังกั้นโพรงจมูกคด เนื้องอกภายในโพรงจมูก มักจะมีอาการทางจมูกข้างเดียว      ซึ่งภาวะเหล่านี้สามารถทำให้เกิดโรค ABRS ได้

         

          โรคในข้อ 1, 2, 4 สามารถพบร่วมกับโรคไซนัสอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียได้

  

การสืบค้นเพื่อการวินิจฉัยและ/หรือสาเหตุ/โรคร่วม

1.     ภาพถ่ายรังสีของโพรงอากาศข้างจมูก

          ในการวินิจโรคไซนัสอักเสบที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย ส่วนมากวินิจฉัยได้ด้วยการใช้อาการและการตรวจโพรงจมูก/หลังโพรงจมูกเท่านั้น  แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการที่ทำให้สงสัยว่าจะเป็นโรคไซนัสอักเสบ แต่ตรวจโพรงจมูก/หลังโพรงจมูก แล้วไม่พบความผิดปกติ  แนะนำให้ส่งถ่ายภาพรังสีของไซนัสแบบธรรมดา เพื่อช่วยวินิจฉัยโรค  แต่ให้พึงระลึกว่าการแปลผลภาพถ่ายรังสีของไซนัสแบบธรรมดาโดยเฉพาะ ethmoid sinus และภาพถ่ายในเด็กที่มีอายุน้อยกว่า 6 ขวบ มีโอกาสแปลผลผิดพลาดได้มาก (ผลบวกลวงและผลลบลวง) 11-13  ในกรณีที่พบ maxillary sinus ขุ่นทึบ หรือพบมีระดับของเหลว บ่งชี้ว่ามีโอกาสเป็นโรคไซนัสอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียสูงมาก14      สำหรับภาพ CT ของไซนัส นั้น แนะนำให้ทำเฉพาะในรายที่จะได้ทำการผ่าตัดไซนัส หรือมีภาวะแทรกซ้อนชนิดร้ายแรง เช่นภาวะแทรกซ้อนทางตา และสมอง  นอกจากนี้ในรายที่เป็ น recurrent acute rhinosinusitis  ภาพ CT ของไซนัสจะช่วยทำให้ทราบว่ามีความผิดปกติของโครงสร้างภายในโพรงจมูกและไซนัสที่ส่งเสริมให้เกิดไซนัสอักเสบซ้ำหรือไม่

2.     การทดสอบภูมิแพ้

          แนะนำให้ทำผู้ที่มี chronic rhinosinusitis หรือ acute exacerbation of chronic rhinosinusitis เพื่อหาสาเหตุ/โรคร่วม เช่นทำ skin prick test, serum specific IgE

3.     การเพาะเชื้อจากไซนัส

             การเจาะดูดใน maxillary sinus หรือ ไซนัสอื่น (sinus aspiration) ถือเป็น gold standard  ในการวินิจฉัยโรค และใช้รักษา ABRS ไปพร้อมๆกัน โดยสามารถทราบชนิดของ microorganism ได้ แต่เป็นหัตถการที่ invasive  โดยเฉพาะในเด็กต้องดมยาสลบ  โดยทั่วไปไม่แนะนำให้ทำเป็น routine ใน uncomplicated rhinosinusitis เพราะเชื้อแบคทีเรียที่ก่อโรคมักเป็นกลุ่มเชื้อแบบเดิมไม่มีการเปลี่ยนแปลง โดยเชื้อที่เป็นสาเหตุโดยส่วนใหญ่ใน ABRS จะพบว่าเป็น S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis2, 15-18  ใน chronic rhinosinusitis จะพบว่าเป็นได้ทั้ง aerobe (Staphylococcus aureus, Hemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae)  และ anaerobe (Bacteroides spp., Prevotella & Porphyromonas spp, Fusobacterium spp) 19, 20   และจากการศึกษาในระยะเวลา 15 ปีก็ไม่พบความเปลี่ยนแปลงของเชื้อ ยกเว้นจะพบเชื้อแบคทีเรียที่มี resistance stain มากขึ้น  จะทำ sinus aspiration ในกรณีที่มีอาการรุนแรง รักษาด้วยยาเต็มที่แล้วไม่ได้ผล ผู้ป่วยมีภูมิคุ้มกันบกพร่อง หรือมีภาวะแทรกซ้อนทางที่รุนแรง

        ในปัจจุบันการเพาะเชื้อบริเวณ middle meatus สามารถเพาะเชื้อใน anterior group ได้ แต่ใช้ได้เฉพาะใน acute rhinosinusitis และแนะนำให้ใช้ swab ที่ปลายเป็น calcium alginate หรือดูดของเหลวบริเวณ middle meatus ด้วย suction collector ที่ป้องกันการปนเปื้อนจากเชื้อแบคทีเรียในโพรงจมูก 21

 

4.     การสืบค้นอื่นๆ

   จะพิจารณาทำเฉพาะในผู้ป่วยที่สงสัยว่าอาจจะมีโรคที่เป็นสาเหตุของภาวะ chronic rhinosinusitis หรือ recurrent acute rhinosinusitis ได้แก่ immunodeficiency, immotile cilia syndrome หรือ cystic fibrosis เป็นต้น

-         Immunodeficiency พบได้ทั้ง congenital และ acquired พิจารณาตรวจ immunoglobulin level, screening for HIV infection

-         Immotile cilia syndrome พิจารณาทำ saccharin test หรือ chromosomal study

การรักษา

          หลักการทั่วไปในการรักษา

1.     ในผู้ที่มี ABRS โดยเฉพาะในกรณีที่เป็นมาไม่นาน จะมีโอกาสรักษาให้หายโดยการใช้ยามากกว่าผู้ที่เป็นมานาน โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ที่มี chronic rhinosinusitis

2.     ในการเลือกใช้ยาต้านจุลชีพส่วนมากจะให้การรักษาแบบ empirical  ดังนั้นการประเมินผลช่วงแรกจึงมีความจำเป็น แนะนำให้ประเมินผลของยาต้านจุลชีพที่ให้ภายใน 3-7 วัน  

3.     คณะกรรมการอาหารและยาของประเทศสหรัฐอเมริกาให้การรับรองการใช้ยาต้านจุลชีพเฉพาะในผู้ป่วยที่มี acute bacterial rhinosinusitis  สำหรับการรักษา chronic rhinosinusitis ยังไม่มีการรับรองการใช้ยาต้านจุลชีพใดๆ

4.     มีความจำเป็นที่จะต้องรักษาโรคร่วม หรือโรคที่ทราบว่าอาจเป็นสาเหตุของโรคไซนัสอักเสบ

5.     การหลีกเลี่ยงสารระคายจมูก เช่น ควัน ควันบุหรี่ เป็นสิ่งที่มีความจำเป็น

 

การรักษาแบ่งเป็น

1.     การรักษาด้วยยา ซึ่งประกอบด้วย 

1.1 การรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ

1.2 การรักษาด้วยยาอื่นๆ

1.2.1      ยาสเตียรอยด์

1.2.2      ยา decongestant

1.2.3      ยาต้านฮิสตามีน

1.2.4      ยาอื่นๆ เช่นน้ำเกลือล้างโพรงจมูก

2.     การรักษาด้วยการผ่าตัด

2.1 การผ่าตัดด้วยวิธี functional endoscopic sinus surgery

2.2 การผ่าตัด adenoidectomy

 

การรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ

      ในการพิจารณาเลือกใช้ยาต้านจุลชีพปัจจุบันที่สำคัญต้องอาศัยข้อมูลการเฝ้าระวังชนิดและความไวของเชื้อแบคทีเรียต่อยาต้านจุลชีพ  ในปัจจุบันปัญหาที่พบมากขึ้นสำหรับเชื้อแบคทีเรียที่พบในไซนัสได้แก่ เชื้อ Hemophilus influenzae และเชื้อ Moraxella catarrhallis ที่ผลิต beta-lactamase และ เชื้อ Streptococcal pneumoniae ซึ่งดื้อต่อยาต้านจุลชีพ (Drug-resistant Streptococcal pneumoniae หรือ DRSP)  นอกจากนี้จะต้องพิจารณาถึงขนาดยาที่ต้องให้ในแต่ละครั้ง และระยะเวลาที่ให้ยาต้านจุลชีพต้องนานพอ 

      ผู้ป่วยที่สงสัยว่าอาจมีเชื้อ DRSP22 ได้แก่

1.     อายุน้อยกว่า 2 ปี หรืออายุมากกว่า 65 ปี

2.     เคยได้รับยาต้านจุลชีพมาภายใน 6 สัปดาห์ แล้วอาการไม่ดีขึ้น

3.     ได้รับการเลี้ยงดูในสถานเลี้ยงเด็กกลางวัน

 

A. แนวทางการใช้ยาต้านจุลชีพในเด็กมีดังนี้ 21, 23

1. ยาต้านจุลชีพที่ควรเลือกใช้อันดับแรก (First-line antibiotics)  คือ Amoxicillin

1.1 ถ้าไม่มีความเสี่ยงต่อเชื้อ DRSP ให้ยาในขนาด 45-50 มก./กก./วัน แบ่งให้วันละ 2 เวลา เช้า-เย็น

1.2 ถ้ามีความเสี่ยงต่อ DRSP ให้ขนาด 80-90 มก./กก./วัน แบ่งให้วันละ 2 เวลา เช้า-เย็น

ในกรณีที่แพ้ยา amoxicillin แต่ไม่แพ้ cephalosporin ให้เลือกใช้ยา cephalosporin รุ่นที่ 2 (second generation cephalosporin) ได้แก่ cefuroxime หรือ ceprozil เป็นยาอันดับแรก แต่หากแพ้ cephalosporin ด้วยให้เลือก erythromycin หรือ clarithromycin หรือ azithromycin หรือ co-trimoxazole เป็นอันดับแรก

      2. ยาต้านจุลชีพที่ควรเลือกใช้อันดับสอง (Second-line antibiotics) ให้เลือกข้อใดข้อหนึ่งได้ดังนี้

2.1Amoxicillin/clavulanate ในขนาด 80-90 มก./กก./วัน ของ amoxicillin ร่วมกับ clavulanate ในขนาดที่ไม่ต่ำกว่า 6.4 มก./กก./วัน (โดยอาจใช้ amoxicillin ร่วมกับ amoxicillin/clavulanate แบบ 4:1 อย่างละเท่าๆกัน หรืออาจใช้ amoxicillin/clavulanate แบบ 7:1 หรือ 11:1 ที่มีจำหน่ายก็ได้) โดยแบ่งให้วันละ 2 เวลา เช้า-เย็น

2.2Second-generation cephalosporin อาจเลือกใช้ตัวใดตัวหนึ่ง ได้แก่ cefuroxime หรือ cefprozil

2.1Third-generation cephalosporin อาจเลือกใช้ตัวใดตัวหนึ่ง ได้แก่ cefpodoxime หรือ cefdinir (ไม่ควรเลือก cefixime หรือ ceftibuten เพราะครอบคลุมเชื้อกรัมบวกไม่ดี)

2.2ในกรณีที่แพ้ยา amoxicillin และ cephalosporin ให้ใช้ clarithromycin หรือ azithromycin แต่หากการรักษาตั้งแต่ต้น (first line antibiotics) ได้ใช้ clarithromycin หรือ azithromycin ไปแล้ว ให้ข้ามไปใช้ third-line antibiotics เลย หรือส่งต่อไปยังแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ

หมายเหตุ         หากผู้ป่วยมีอาการค่อนข้างมาก อาจเลือกใช้ยาต้านจุลชีพที่ควรเลือกใช้อันดับสอง ตั้งแต่เริ่มรักษาเลยก็ได้  โดยหากเลือกใช้ยา amoxicillin/clavulanate เป็นยารักษาตั้งแต่แรกเริ่ม และผู้ป่วยไม่มีความเสี่ยงต่อ DRSP ให้ใช้ขนาด 40-50 มก./กก./วัน ของ amoxicillin   แต่หากมีความเสี่ยงต่อ DRSP  ให้ใช้ขนาด 80-90 มก./กก./วัน ของ amoxicillin     ส่วนขนาดของ clavulanate ให้ใช้เท่าเดิมตลอดคือประมาณ 6.4 มก./กก./วัน

3. ยาต้านจุลชีพที่ควรเลือกใช้อันดับสาม (Third line antibiotics) ให้เลือกข้อใดข้อหนึ่งดังนี้

1.1 ยา amoxicillin ขนาด 80-90 มก./กก./วัน ร่วมกับ third generation cephalosporin ตัวใดก็ได้ (cefixime, ceftibuten, cefpodoxime proxetil, cefdinir)

1.2 กรณีที่แพ้ยา amoxicillin และ cephalosporin  ให้ใช้ยา clindamycin ร่วมกับ co-trimoxazole

หมายเหตุ ในกรณีที่มีอาการรุนแรงมาก หรือมีภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงควรเริ่มการรักษาด้วยาฉีด ceftriaxone หรือ cefotaxime เลย  เมื่ออาการดีขึ้นจึงเปลี่ยนเป็นยากินแทน

 

B. แนวทางการใช้ยาต้านจุลชีพในผู้ใหญ่มีดังนี้ 23

    1. ยาต้านจุลชีพที่ควรเลือกใช้อันดับแรก (First-line antibiotics) ได้แก่ Amoxicillin

        1.1 ในกรณีที่ไม่สงสัยว่าเกิดการติดเชื้อ DRSP ให้ใช้ยาในขนาดเม็ดละ 500 มก. ครั้งละ 2 เม็ดหลังอาหารหรือก่อน

         อาหารเช้า-เย็น

         1.2 ในกรณีที่สงสัยว่ามีการติดเชื้อ DRSP ให้ amoxicillin ในขนาด 3 กรัมต่อวัน

 ในกรณีที่แพ้ penicillin แต่ไม่แพ้ cephalosporin ให้ใช้ cefuroxime axetil, cefprozil  แต่ถ้าแพ้ cephalosporin ด้วยให้เลือก erythromycin หรือ clarithromycin หรือ azithromycin หรือ doxycyline หรือ co-trimoxazole เป็นอันดับแรก  ซึ่งอาจมีอัตราการไม่ได้ผลสูงถึงร้อยละ 20-25  และ cotrimoxazole อาจทำให้เกิด toxic epidermal necrolysis ได้สูง

2. ยาต้านจุลชีพที่ควรเลือกใช้อันดับสอง (Second-line antibiotics)

    2.1 ยาต้านจุลชีพชนิด Beta-Lactam

2.1.1 Amoxicillin/clavulanate 500/125 มก. วันละ 3 เวลา หรือ 875/125 มก.วันละ 2 เวลาเช้าเย็น  ในกรณีที่สงสัยว่าจะเป็น DRSP ให้ใช้ amoxicillin 1.5 กรัมต่อวันร่วมด้วย

2.1.2 Second generation cephalosporins ได้แก่  cefuroxime axetil ขนาด 250-500 มก. หรือ cefprozil ขนาด 250-500 มก.วันละ 2 ครั้ง

2.1.3 Third generation cephalosporin ได้แก่ cefpodoxime proxetil หรือ cefdinir

           สำหรับ cephalosporin รุ่นแรกไม่แนะนำให้ใช้ เนื่องจากไม่ค่อยได้ผลสำหรับเชื้อ H. influenzae  สำหรับยา cefaclor อาจให้ผลดี แต่พบว่าในปัจจุบันมีเชื้อที่ดื้อยานี้ค่อนข้างสูง

2.2 Macrolides ได้แก่

2.2.1 Clarithromycin 250-500 มก. วันละ 2 ครั้ง

2.2.2 Azithromycin 250-500 มก. วันละครั้ง เป็นเวลา 3 วัน

2.3 Fluoroquinolones ได้แก่

2.3.1 Levofloxacin (CravitR) 300 มก./วัน วันละครั้ง

                  2.3.2 Moxifloxacin (AveloxR) 400 มก. วันละครั้ง

หมายเหตุ  ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการมาก  อาจเลือกใช้ยาต้านจุลชีพที่ควรเลือกใช้อันดับสองตั้งแต่เริ่มรักษาเลยก็ได้

3. ยาต้านจุลชีพที่ควรเลือกใช้อันดับสาม (Third line antibiotics)

ในกรณีที่รักษาด้วยยาดังกล่าวข้างต้นแล้วไม่ดีขึ้นหรือไม่หาย ให้พิจารณาใช้ยา combination คือ amoxicillin หรือ clindamycin สำหรับเชื้อกรัมบวก ร่วมกับ cefpodoxime proxetil หรือ cefixime สำหรับกรับลบ

 

หมายเหตุ

          ในการใช้ยาต้านจุลชีพจะต้องเข้าใจถึงข้อจำกัดของยาแต่ละตัวดังนี้

1.     Amoxicillin ไม่สามารถใช้รักษาเชื้อ H. influenzae และ M. catarrhalis ที่สร้าง beta-lactamase ได้

2.     High dose amoxicillin ใช้ได้ผลดีสำหรับ intermediate-resistant S. pneumoniae  

3.     Cefuroxime axetil, cefpodoxime proxetil, cefixime, cefprozil และ ceftibuten ใช้ได้ดีสำหรับ H. influenzae และ M. catarrhalis  สำหรับ cefuroxime axetil, cefpodoxime proxetil และ cefprozil สามารถใช้ได้กับเชื้อ intermediate-resistant S. pneumoniae แต่ cefixime และ ceftibuten ได้ผลไม่ดีต่อ S. pneumoniae

4.     Erythromycin, doxycycline และ cotrimoxazole มีข้อจำกัดสำหรับ H. influenzae และ S. pneumoniae

5.     Amoxicillin/clavulanate, gatifloxacin, levofloxacin และ moxifloxacin เป็นยาที่มีประสิทธิภาพดีที่สุดเมื่อเทียบกับยากินตัวอื่นๆในการรักษาให้ครอบคลุมการติดเชื้อที่สำคัญทั้ง 3 ชนิด คือ S. pneumoniae โดยเฉพาะที่ดื้อยา, H. influenzae และ M. catarrhalis

6.     Clindamycin ใช้ได้ดีสำหรับ S. pneumoniae แต่ไม่ได้ผลสำหรับ  H. influenzae, M. catarrhalis

ระยะเวลาของการรักษา และการพิจารณาเปลี่ยนยาต้านจุลชีพ  
       ในการรักษา ABRS แนะนำให้ยาต้านจุลชีพอย่างน้อยอีก 7 วันหลังจากอาการหายและตรวจร่างกายปกติ ดังนั้นระยะเวลาที่ให้ควรให้อย่างน้อยที่สุด 10 วัน    การตัดสินว่าการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพชนิดใดชนิดหนึ่งล้มเหลว สมควรเปลี่ยนยาหรือส่งต่อ ให้ประเมินความรุนแรงของโรคร่วมกับระยะเวลาที่ได้รับยานั้นไปแล้วภายใน 3-7 วัน เช่น ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงและได้รับยามา 3 วันแล้ว ถ้ารอต่อไปอาจมีอันตราย ให้พิจารณาเปลี่ยนการรักษาเลย ถ้าอาการไม่รุนแรงอาจรอการตอบสนองต่อยาได้นานถึง 5-7 วัน ก่อนจะพิจารณาเปลี่ยนยาเป็นอันดับต่อไป

การรักษาด้วยยาอื่นๆ

1. ยาสเตียรอยด์

                 ในปัจจุบันมีการใช้ intranasal corticosteroids ในผู้ป่วยที่มีโรคไซนัสอักเสบมากขึ้นทั้งที่เป็น acute rhinosinusitis และ chronic rhinosinusitis โดยอาศัยคุณสมบัติของการต้านการอักเสบของยา   ยา intranasal corticosteroids เป็นยาที่มีการใช้เป็นยาที่ใช้กันอย่างแพร่หลาย และถือว่าเป็นยาที่ควรเลือกใช้เป็นอันดับแรกเพื่อรักษาผู้ป่วยที่มีโรคภูมิแพ้ทางจมูกที่มีอาการบ่อยๆ  ซึ่งโรคภูมิแพ้ทางจมูกนี้ป็นปัจจัยสำคัญอันหนึ่งที่ทำให้เกิด ABRS24  นอกจากนี้ยังเป็นยาที่ใช้เป็นอันดับแรกสำหรับรักษาผู้ป่วยที่มีโรคริดสีดวงจมูกด้วย 25, 26   ยานี้สามารถลดการบวมบริเวณทางระบายของไซนัส ทำให้ทางระบายของไซนัสกว้างขึ้น ซึ่งจะช่วยส่งเสริมในการหายของไซนัสได้27   ในการเลือกใช้ยานี้สำหรับโรค ABRS ควรเลือกใช้ในผู้ป่วยที่มีประวัติของโรคภูมิแพ้ทางจมูกร่วมด้วย หรือผู้ป่วยที่ให้ยาต้านจุลชีพแล้วไม่ดีขึ้น 

 

          สำหรับผู้ป่วยที่มี chronic rhinosinusitis มีการใช้ intranasal corticosteroid มาก เพราะยานี้นอกจากจะมีฤทธิ์ต้านการอักเสบทั่วไปแล้ว ยังมีฤทธ์ในการลด eosinophil infiltration และทำให้ยืดอายุของ eosinophil ซึ่งจะลดระดับ chemotactic cytokines ภายในโพรงจมูกและไซนัส ทำให้การอักเสบลดลง28    แต่อย่างไรก็ตามผลของการตอบสนองต่อยาก็ยังไม่แน่นอน ซึ่งมีผู้สันนิษฐานว่าอาจจะขึ้นอยู่กับลักษณะทาง genetic expression ของ intracellular glucocorticoid receptor 29, 30

2. ยาอื่นๆ

   2.1 ยา decongestant

          เป็นยาที่ช่วยลดอาการคัดจมูก และอาจช่วยทำให้การบวมของเยื่อบุบริเวณทางระบายของไซนัสลดลง   แนะนำให้ใช้สำหรับผู้ที่มีอาการคัดจมูก แต่ยังไม่มีหลักฐานว่าทำให้โรคไซนัสอักเสบหายได้เร็วและมากกว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้รับยา

   2.2 ยาต้านฮิสตามีน

          แนะนำให้ใช้ในรายที่มีประวัติ/อาการของโรคภูมิแพ้  ในกรณีที่จะใช้ยาในกลุ่มนี้ ไม่แนะนำให้ใช้ชนิด first generation เช่น chlorpheniramine

2.3 Antifungal drug

          ในปัจจุบันมีบางการศึกษาพบว่าผู้ป่วยที่มี chronic rhinosinusitis ส่วนมากเกิดจากการที่มีการอักเสบของเยื่อบุไซนัสที่ถูกกระตุ้นโดยเชื้อรา  และมีการแนะนำให้ใช้ยา amphotericin B ล้างจมูก  แต่อย่างไรก็ตามยังแนวคิดและการรักษาดังกล่าวก็ยังไม่เป็นที่ยอมรับกันอย่างแพร่หลาย 31, 32

2.4 น้ำเกลือ

          การล้างหรือพ่นโพรงจมูกด้วยน้ำเกลือ 0.9% หรือ 3% พบว่าทำให้ผู้ป่วยรู้สึกสบายขึ้น  แต่ยังไม่มีหลักฐานที่แสดงว่าทำให้โรคไซนัสอักเสบหายมากขึ้น

การรักษาด้วยการผ่าตัด

          ผู้ป่วยที่มีโรคไซนัสอักเสบแล้วรักษาด้วยยาไม่หายโดยเฉพาะผู้ป่วยที่มี chronic rhinosinusitis  การผ่าตัดจะทำให้ผู้ป่วยหายหรือมีอาการดีขึ้นมาก33, 34 โดยในการผ่าตัดในปัจจุบันจะทำการผ่าตัดด้วยการใช้กล้อง (functional endoscopic sinus surgery)  สำหรับผู้ป่วยเด็กจะพิจารณาดูว่าต่อมอดีนอยด์โตร่วมด้วยหรือไม่ ซึ่งในปัจจุบันการผ่าตัดในผู้ที่มีไซนัสอักเสบในเด็กยังมี 2 ความเห็น ความเห็นแรกแนะนำให้ทำผ่าตัดเป็นขั้นตอน โดยการทำ adenoidectomy แล้วรักษาด้วยยา  หากไม่หายจึงทำการผ่าตัดไซนัส  ความเห็นที่สองแนะนำให้ทำ adenoidectomy ไปพร้อมกับการผ่าตัดไซนัส 35-37

 

เอกสารอ้างอิง

                 1. Aitken M, Taylor JA. Prevalence of clinical sinusitis in young children followed up by primary care pediatricians. Arch Pediatr Adolesc Med 1998; 152:244-8.

                 2. Wald ER. Sinusitis in children. N Engl J Med 1992; 326:319-23.

                 3. Wald ER, Guerra N, Byers C. Upper respiratory tract infections in young children: duration of and frequency of complications. Pediatrics 1991; 87:129-33.

                 4. Gwaltney JM Jr. Acute community-acquired sinusitis. Clin Infect Dis 1996; 23:1209-23; quiz 1224-5.

                 5. Berg O, Carenfelt C, Rystedt G, Anggard A. Occurrence of asymptomatic sinusitis in common cold and other acute  ENT-infections. Rhinology 1986; 24:223-5.

                 6. Anon JB, Jacobs MR, Poole MD, Singer ME. First-line vs second-line antibiotics for treatment of sinusitis. JAMA  2002; 287:1395-6.

                 7. Lanza DC, Kennedy DW. Adult rhinosinusitis defined. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117:S1-7.

                 8. Berger G, Steinberg DM, Popovtzer A, Ophir D. Endoscopy versus radiography for the diagnosis of acute bacterial rhinosinusitis. Eur Arch Otorhinolaryngol 2005; 262:416-22.

                 9. Hwang PH, Irwin SB, Griest SE, Caro JE, Nesbit GM. Radiologic correlates of symptom-based diagnostic criteria for chronic rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 128:489-96.

                 10.   Stankiewicz JA, Chow JM. Nasal endoscopy and the definition and diagnosis of chronic rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 126:623-7.

                 11.   Slavin RG, Spector SL, Bernstein IL, Kaliner MA, Kennedy DW, Virant FS, et al. The diagnosis and management of   sinusitis: a practice parameter update. J Allergy Clin Immunol 2005;  116(6 Suppl):S13-47.

                 12.   McAlister WH, Kronemer K. Imaging of sinusitis in children. Pediatr Infect Dis J 1999; 18:1019-20.

                 13.   Diament MJ. The diagnosis of sinusitis in infants and children: x-ray, computed tomography, and magnetic resonance imaging. Diagnostic imaging of pediatric sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1992; 90(3 Pt 2):442-4.

                 14.   Willett LR, Carson JL, Williams JW Jr. Current diagnosis and management of sinusitis. J Gen Intern Med 1994; 9:38-45.

                 15.   Anon JB, Jacobs MR, Poole MD, Ambrose PG, Benninger MS, Hadley JA, et al. Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;  130 (1 Suppl):1-45.

                 16.   Wald ER. Microbiology of acute and chronic sinusitis in children and adults. Am J Med Sci 1998;  316:13-20.

                 17.   Gwaltney JM Jr, Scheld WM, Sande MA, Sydnor A. The microbial etiology and antimicrobial therapy of adults with  acute community-acquired sinusitis: a fifteen-year experience at the University of Virginia and review of other selected studies. J Allergy Clin Immunol 1992; 90(3 Pt 2):457-61; discussion 462.

                 18.   Wald ER, Milmoe GJ, Bowen A, Ledesma-Medina J, Salamon N, Bluestone CD. Acute maxillary sinusitis in children. N Engl J Med 1981; 304:749-54.

                 19.   Brook I, Yocum P. Antimicrobial management of chronic sinusitis in children. J Laryngol Otol 1995;  109:1159-62.

                 20.   Brook I. Bacteriology of chronic sinusitis and acute exacerbation of chronic sinusitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 132:1099-101.

                 21.   Benninger MS, Payne SC, Ferguson BJ, Hadley JA, Ahmad N. Endoscopically directed middle meatal cultures versus maxillary sinus taps in acute bacterial maxillary rhinosinusitis: a meta-analysis . Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 134:3-9.

                 22.   Jacobs MR. Drug-resistant Streptococcus pneumoniae: rational antibiotic choices. Am J Med 1999; 106:19S-25S.

                 23.   แนวทางการดูแลรักษาโรคไซนัสอักเสบในคนไทย. สารศิริราช 2546; 55:1-27.

                 24.   Meltzer EO, Szwarcberg J, Pill MW. Allergic rhinitis, asthma, and rhinosinusitis: diseases of the integrated airway. J Manag Care Pharm 2004; 10:310-7.

                 25.   Fokkens W, Lund V, Mullol J. EP3OS 2007: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007. A  summary for otorhinolaryngologists. Rhinology 2007; 45:97-101.

                 26.   Meltzer EO, Charous BL, Busse WW, Zinreich SJ, Lorber RR, Danzig MR. Added relief in the treatment of acute recurrent sinusitis with adjunctive mometasone furoate nasal spray. The Nasonex Sinusitis Group. J Allergy Clin Immunol 2000; 106:630-7.

                 27.   Meltzer EO, Orgel HA, Backhaus JW, Busse WW, Druce HM, Metzger WJ, et al. Intranasal flunisolide spray as an adjunct to oral antibiotic therapy for sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1993; 92:812-23.

                 28.   Lund VJ. Maximal medical therapy for chronic rhinosinusitis. Otolaryngol Clin North Am 2005; 38:1301-10, x.

                 29.   Leung DY, Bloom JW. Update on glucocorticoid action and resistance. J Allergy Clin Immunol 2003;  111:3-22.

                 30.   Pujols L, Mullol J, Roca-Ferrer J, Torrego A, Xaubet A, Cidlowski JA, et al. Expression of glucocorticoid receptor alpha- and beta-isoforms in human cells and tissues. Am J Physiol Cell Physiol 2002 ; 283:C1324-31.

                 31.   Ponikau JU, Sherris DA, Kita H. The role of ubiquitous airborne fungi in chronic rhinosinusitis. Clin Allergy Immunol 2007; 20:177-84.

                 32.   Ponikau JU, Sherris DA. The role of airborne mold in chronic rhinosinusitis. J Allergy Clin Immunol 2006; 118:762-3.

                 33.   Smith TL, Batra PS, Seiden AM, Hannley M. Evidence supporting endoscopic sinus surgery in the management of  adult chronic rhinosinusitis: a systematic review. Am J Rhinol 2005;  19:537-43.

                 34.   Dalziel K, Stein K, Round A, Garside R, Royle P. Systematic review of endoscopic sinus surgery for nasal polyps. Health Technol Assess 2003; 7:iii, 1-159.

                 35.   Lusk R. Pediatric chronic rhinosinusitis. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 14:393-6.

                 36.   Lieser JD, Derkay CS. Pediatric sinusitis: when do we operate? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2005;  13:60-6.

                 37.   Ramadan HH. Surgical management of chronic sinusitis in children. Laryngoscope 2004; 114:2103-9.

 

Untitled Document
Article Location

Untitled Document
Article Option
       Extract
       Fulltext
       PDF File
Untitled Document
 
ทำหน้าที่ ดึง Collection ที่เกี่ยวข้อง แสดง บทความ ตามที่ีมีใน collection ที่มีใน list Untitled Document
Another articles
in this topic collection

<More>
Untitled Document
 
This article is under
this collection.

 
 
 
Srinagarind Medical Journal,Faculty of Medicine, Khon Kaen University. Copy Right © All Rights Reserved.
 
 
 
 

 


Warning: Unknown: Your script possibly relies on a session side-effect which existed until PHP 4.2.3. Please be advised that the session extension does not consider global variables as a source of data, unless register_globals is enabled. You can disable this functionality and this warning by setting session.bug_compat_42 or session.bug_compat_warn to off, respectively in Unknown on line 0