Untitled Document
 
 
 
 
Untitled Document
Home
Current issue
Past issues
Topic collections
Search
e-journal Editor page

การคัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วยวิธี VIA

การคัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วยวิธี VIA

พิสมัย ยืนยาว 1




การคัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วยวิธี VIA

.. พิสมัย ยืนยาว

สาขามะเร็งนรีเวชวิทยา ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา

 คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

 

           ตามที่ทราบกันอยู่แล้วว่าการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกยังไม่มีความครอบคลุมและไม่ได้แพร่หลายอย่างจริงจังในหลายๆพื้นที่ของประเทศไทย ซึ่งก็อาจเกิดจากหลายสาเหตุด้วยกัน      จึงควรต้องมีการพัฒนาการให้บริการคัดกรองมะเร็งปากมดลูก

 

การคัดกรองมะเร็งปากมดลูกควรประกอบด้วยขั้นตอน ดังนี้

          1. ให้ข้อมูล, ความรู้ และสื่อสารเกี่ยวกับมะเร็งปากมดลูกแก่ประชาชน

          2. วิธีการคัดกรองมะเร็งปากมดลูก

          3. เมื่อการคัดกรองผิดปกติมีการวินิจฉัยและให้การรักษา

          4. รวบรวมข้อมูลต่างๆ เพื่อการประเมินผล

          ในประเทศที่พัฒนาแล้วมีการทำขั้นตอนดังกล่าวใช้โดยทั่วไป แต่สำหรับประเทศที่มีทรัพยากรจำกัด เพื่อความคุ้มค่าของการคัดกรองอาจต้องพิจารณาถึงปัจจัยที่มีผลต่อประสิทธิภาพของการคัดกรอง คือ อายุ  ความถี่ของการคัดกรอง และความครอบคลุมของการคัดกรอง การคัดกรองมะเร็งปากมดลูกโดยทั่วไป แนะนำให้เริ่มคัดกรองเมื่อสตรีเริ่มมีเพศสัมพันธ์ แต่เมื่อพิจารณาถึงความคุ้มค่าและประหยัดทรัพยากร อายุที่ควรทำการคัดกรองที่คุ้มค่าสำหรับประเทศที่มีทรัพยากรจำกัดคือ 10-15 ปีก่อนอุบัติการณ์สูงสุดของมะเร็งปากมดลูก ซึ่งจะอยู่ในกลุ่มอายุระหว่าง 35-50 ปี ความถี่ของการคัดกรองก็เช่นกัน ในประเทศที่พัฒนาแล้วได้แนะนำให้คัดกรองทุกปีเป็นเวลา 3 ปี แล้วจึงคัดกรองทุก 3 ปี ทั้งนี้ขึ้นกับความไวของเครื่องมือที่ใช้ในการคัดกรอง สำหรับประเทศที่มีทรัพยากรจำกัดก็อาจจะคัดกรองทุก 5 ปี หรือครั้งหนึ่งในชีวิต ปัจจัยที่มีผลต่อประสิทธิภาพของการคัดกรองที่สำคัญอีกอย่างคือ ความครอบคลุมของประชากรเป้าหมาย องค์การอนามัยโลกแนะนำความครอบคลุมควรจะอย่างน้อยร้อยละ 80 เพื่อจะมีผลในการลดอัตราตายจากโรคมะเร็งปากมดลูก ซึ่งในประเทศไทยในปัจจุบันมีความครอบคลุมไม่ถึง ร้อยละ10 จากปัจจัยต่างๆ ที่มีผลต่อประสิทธิภาพของการคัดกรองอาจจะสรุปกิจกรรมบริการขั้นต่ำของโครงการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในประเทศไทยที่มีทรัพยากรจำกัด

การคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในสถานที่ที่มีทรัพยากรจำกัด เพื่อประโยชน์คุ้มค่าสูงสุด จึงมุ่งเน้นประชากรเป้าหมายในกลุ่มอุบัติการณ์สูงสุดคือ ระหว่างอายุ 35-50 ปี และเน้นความครอบคลุมมากกว่าความถี่ในการคัดกรอง โดยจะเห็นว่าแนะนำให้คัดกรองครั้งเดียวแต่ให้ครอบคลุมร้อยละ 100 สำหรับการดูแลรักษาก็เช่นกัน เน้นการรักษาเฉพาะ High grade Squamous Intraepithelial Lesion (HSIL) โดยไม่สนใจกับ Low grade Squamous Intraepithelial Lesion (LSIL) เช่นในประเทศที่พัฒนาแล้ว ทั้งนี้เพราะ LSIL จำนวนไม่น้อยมักจะหายไปเอง เพียงแต่เฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิดเท่านั้น

          ประเทศไทยการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในอดีตมักจะทำร่วมกับคลินิกวางแผนครอบครัว ซึ่งกลุ่มอายุที่มารับบริการวางแผนครอบครัวจะเป็นคนละกลุ่ม อายุที่มีอุบัติการณ์สูงสุดของความผิดปกติในระยะก่อนมะเร็ง นอกจากนี้การคัดกรองในประเทศไทยไม่ได้เป็นโครงการแน่นอน ประชาชนก็มารับบริการตามที่โอกาสอำนวย (opportunistic screening) ทำให้สตรีที่มีเศรษฐานะดีได้รับการคัดกรองมากกว่ากลุ่มที่มีเศรษฐานะต่ำซึ่งเป็นกลุ่มที่มีปัจจัยเสี่ยงสูง การคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในประเทศไทยที่ปฏิบัติกันก็โดยวิธี Pap smear ซึ่งจากรายงานพบว่า ความไวของการคัดกรองโดยวิธีนี้ขึ้นกับวิธีการควบคุมคุณภาพ (quality control) ปัจจุบันในประเทศไทยการควบุคมคุณภาพของ Pap smear ยังไม่มีมาตรฐานที่เป็นที่ยอมรับ สูตินรีแพทย์บางท่านอาจเคยมีประสบการณ์ที่ผู้ป่วยตรวจ Pap smear ทุกปี แต่ผลสุดท้ายก็เป็นมะเร็งปากมดลูก ซึ่งสาเหตุส่วนหนึ่งอาจเกิดจาก Pap smear ไม่มีความไวเพียงพอในการวินิจฉัย การลดปัญหาของการคัดกรองที่ไม่มีความไวเพียงพอ มักทำการคัดกรองซ้ำซึ่งจะต้องเสียค่าใช้จ่ายมากขึ้น สำหรับปัญหาเกี่ยวกับวิธีการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกซึ่งไม่มีความไวเพียงพอในประเทศไทยอาจเกิดจากความบกพร่องในขั้นตอนอันหนึ่งอันใดซึ่งมีมากมายของ Pap smear

          การคัดกรองมะเร็งปากมดลูกโดย Pap smear ในประเทศไทยทำมาประมาณ 40 ปี แต่ยังไม่เป็นที่แพร่หลาย จากรายงานสถานะสุขภาพคนไทยปี พ.. 2543 ซึ่งจะทำโดย พญ.จันทร์เพ็ญ  ชูประภาวรรณ และคณะ โดยการสนับสนุนของสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (...)  จากการสำรวจระหว่าง พ.. 2539-2540 พบว่าผู้หญิงเกือบร้อยละ 60 ทั่วประเทศไทยไม่เคยได้รับการคัดกรองมะเร็งปากมดลูก ซึ่งสาเหตุของปัญหาที่ทำให้การคัดกรองมะเร็งปาดมดลูกโดย Pap smear ไม่เป็นที่แพร่หลายอาจเกิดจากหลายอย่างซึ่งพิจารณาตามขั้นตอนในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกโดย Pap smear อาจเกิดจาก

                   1. ประชาชนผู้มารับบริการ : สาเหตุของการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกยังไม่เป็นที่แพร่หลายประการหนึ่งก็คือ ประชาชนผู้มารับบริการยังไม่มีความเข้าใจเกี่ยวกับการคัดกรองมะเร็งปากมดลูก การศึกษาในระบบก็ไม่ได้ช่วยแก้ปัญหาโดยสังเกตพบว่าผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกจำนวนไม่น้อยมีการศึกษาในระดับปริญญาตรี แต่ไม่มีความรู้และความเข้าใจเกี่ยวกับการคัดกรองมะเร็งปากมดลูก โดยเฉพาะถ้าไม่มีอาการผิดปกติก็จะไม่ได้สนใจประกอบกับความอายในการมาตรวจภายใน

                   2. บุคลากรผู้ให้บริการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกโดย Pap smear : บุคลากรทางการแพทย์โดยเฉพาะแพทย์และพยาบาลขาดความสนใจในการดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวม และไม่ให้ความสำคัญในการป้องกันโรค โดยสังเกตได้ว่าผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกจำนวนไม่น้อยเคยผ่านการคลอดบุตรในโรงพยาบาล หรือผู้ป่วยที่มีโรคเรื้อรังและอยู่ภายใต้การดูแลของแพทย์มาเป็นเวลานาน แต่ไม่มีความรู้เรื่องการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกและจำนวนไม่น้อยที่เป็นมะเร็งปากมดลูกในระยะ 2 หรือ 3 ในภายหลัง การปฏิรูประบบสาธารณสุขโดยการเน้นการป้องกันมากกว่าการรักษาโดยมี Primary Care Unit (PCU) อาจช่วยแก้ปัญหานี้ได้ระดับหนึ่ง  แพทยสภามีความเห็นว่าการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกเป็นเกณฑ์มาตรฐานขั้นต่ำของผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม จากสถิติกระทรวงสาธารณสุขปี พ.. 2540  มีแพทย์ทั้งหมดในประเทศไทย 16,569 คน คิดเป็นจำนวนแพทย์ต่อประชากร 3,649 คน และเมื่อพิจารณาถึงการกระจายของแพทย์แล้ว พบว่ายังขาดแคลนแพทย์ในชนบท ดังนั้นการแก้ปัญหาอาจจะโดยให้บุคลากรที่ไม่ใช่แพทย์ได้แก่พยาบาลมีส่วนร่วมในการคัดกรองมะเร็งปากมดลูก ซึ่งจากสถิติพบว่าในปี พ..2548 มีพยาบาลและการผดุงครรภ์ชั้นหนึ่งทั้งหมด 64,383 คน ซึ่งทางแก้ปัญหานี้คงจะต้องบรรจุวิธีการตรวจคัดกรองมะเร็งปากลูกในหลักสูตรของพยาบาล

          3. พนักงานเซลล์วิทยา : ภายหลังการทำ Pap smear แล้ว slide จะได้รับการย้อมและตรวจโดยพนักงานเซลล์วิทยา (cytoscreener) ซึ่งอยู่ภายใต้การดูแลของพยาธิแพทย์ในต่างประเทศ cytoscreener หรือ cytologist สำหรับประเทศไทยได้มีการจัดตั้งโรงเรียนเซลล์วิทยาในสังกัดสถาบันมะเร็งแห่งชาติมาประมาณ 30 ปี โดยรับนักศึกษาที่จบมัธยมศึกษาตอนปลายมารับการเรียนรู้ 2 ปี และส่งไปปฏิบัติงานตามโรงพยาบาลต่างๆ เพื่ออ่านและรายงานผล Pap smear โรงเรียนเซลล์วิทยาได้ผลิตบุคลากรออกไปประมาณ 400 คน แต่ก็ยังไม่เพียงพอในการบริการ

4. พยาธิแพทย์ (pathologist)  พยาธิแพทย์มีบทบาทสำคัญในการอ่านและรายงาน  Pap smear รวมทั้งการควบคุมคุณภาพ  (quality control) ของ Pap smear  นอกจากนี้ยังมีบทบาทที่สำคัญในการดูแลรักษาผู้ป่วยที่ผลการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกผิดปกติ ในปัจจุบันราชวิทยาลัยพยาธิแพทย์แห่งประเทศไทยมีสมาชิกประมาณ 150 คน และอัตราเพิ่มของพยาธิแพทย์ โดยสังเกตจากแพทย์ที่เข้ารับการฝึกอบรมก็น้อยมาก ปีละประมาณ 10 คน

 

5.  การรายงานผลการตรวจ   Pap    smear    ก็เป็นปัญหาที่สำคัญอย่างหนึ่ง

ในกรุงเทพฯ Pap smear  มักจะได้ผลภายใน 1-2 อาทิตย์ แต่ในต่างจังหวัดส่วนมากจะได้ผลต้องรอประมาณ 1-2 เดือน ซึ่งก็เป็นปัญหาในการแจ้งผลแก่ผู้รับบริการหรือในบางครั้งก็ไม่สามารถตามผู้รับบริการมารับการดูแลรักษาได้ในกรณีที่ผลการคัดกรองผิดปกติ

 

Visual Inspection with Acetic acid (VIA)

          VIA เป็นการตรวจเพื่อคัดกรองมะเร็งปากมดลูกโดยวิธีการตรวจภายในและน้ำส้มสายชูรายงานครั้งแรกในปี ค..1982 VIA สามารถทำได้โดยการตรวจภายในให้เห็นปากมดลูกและชโลมปากมดลูกด้วยน้ำส้มสายชู 3-5 % ภายหลังจากรอเวลา 1 นาที จะเกิดการเปลี่ยนแปลงบริเวณปากมดลูก ซึ่งมีลักษณะเป็นสีขาว ซึ่งแสดงความผิดปกติในระยะก่อนที่จะเป็นมะเร็งการตรวจโดยวิธี VIA  นี้ คุณภาพของการตรวจเป็นอย่างไร เมื่อเปรียบเทียบกับ  Pap smear ได้มีการศึกษาวิจัยโดยองค์การ  JHPIEGO Corp.  ในประเทศ  Zimbabwe  ซึ่งได้รายงานในปี ค.. 1999 (ตารางที่ 1)

 

ตารางที่ 1 เปรียบเทียบคุณภาพการคัดกรองโดย VIA  และ Pap smear

 

VIA

Pap smear

จำนวน

Sensitivity

Specificity

PPV

NPV

2,130

77

64

19

96

2,092

44

91

33

94

PPV = positive predictive value

NPV = negative predictive value

 

เป็นการศึกษาของ  JHPIEGO Corp. ในประเทศ Zimbabwe โดยทำในสตรีอายุระหว่าง 25-55 ปี การคัดกรองกระทำโดยพยาบาลที่ผ่านการฝึกอบรม ผู้รับบริการจะได้รับการคัดกรองโดยวิธี Pap smear และ  VIA  ทุกคน หลังจากการคัดกรอง ผู้รับบริการทุกคนจะส่งไปตรวจโดย colposcopist  2 ท่าน ซึ่งนับเป็น  gold standard  สำหรับ Pap smear  นั้น ทุก slides  จะได้รับการอ่านโดย  cytotechnicians  ใน  Zimbabwe จะส่งไปประเทศสหรัฐอเมริกา เพื่อ   review  โดย  US cytopathologist  การศึกษาครั้งนี้จะเป็นครั้งแรกที่สามารถวัด  sensitivity  ของ  Pap smear เนื่องจากผู้รับบริการทุกคนจะได้รับการตรวจด้วย colposcopic examination

ผลการศึกษาวิจัยพบว่า การคัดกรองโดยวิธี  VIA  มี sensitivity ร้อยละ 77 ซึ่งดีกว่า  Pap smear  ซึ่งมี  sensitivity  ร้อยละ44 หมายความว่าถ้าวิธี  VIA  บอกว่าผลการตรวจปกติจะเชื่อได้มากกว่า  Pap smear ในขณะเดียวกัน  specificity  ของวิธี  VIA  เพียงร้อยละ 64 เมื่อเปรียบเทียบกับ Pap smear ซึ่งมี  specificity ร้อยละ 91 หมายความว่า ถ้าผลผิดปกติหรือ  positive จะเชื่อ  Pap smear  ได้มากกว่า  VIA  หรืออีกนัยหนึ่งคือ การคัดกรองโดยวิธี  VIA  มี  false positive  ค่อนข้างสูง แต่  false negative ค่อนข้างต่ำทำให้มี  PPV  ต่ำ แต่  NPV  สูง ในระยะหลังมีรายงานการศึกษาเกี่ยวกับคุณภาพของการคัดกรองโดยวิธี VIA  (ตารางที่ 2)

จากตารางที่2 จะเห็นว่าการคัดกรองโดยวิธี  VIA  จากรายงานต่างๆ มี  sensitivity ค่อนข้างดี แต่  specificity  ต่ำ โดยมี  sensitivity ระหว่างร้อยละ 66-90 และมี  specificity  อยู่ระหว่างร้อยละ 64-98  สำหรับประโยชน์หรือข้อดีของการคัดกรองโดยวิธี VIA (ตารางที่ 3)

จากตารางที่ 3 ข้อดีหรือจุดเด่นของการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกโดยวิธี VIA  คือ

1. สามารถทำได้โดยบุคลากรที่ไม่ใช่แพทย์ จากการศึกษาของ  JHPIEGO  Corp. กระทำโดยพยาบาลซึ่งผ่านการฝึกอบรมที่ได้มาตรฐาน การฝึกอบรมพยาบาลให้สามารถทำการคัดกรองโดยวิธี  VIA  นี้  JHPIEGO  Corp. ร่วมกับกระทรวงสาธารณสุขได้ทำการอบรมพยาบาลเวชปฏิบัติเป็นเวลา 2 สัปดาห์ ที่จังหวัดร้อยเอ็ดเป็นจำนวน 65 คน โดยแบ่งเป็น 5 รุ่น ประสบผลสำเร็จเป็นอย่างดี โดยมีการวัดและทดสอบคุณภาพของการคัดกรองด้วย VIA

การคัดกรองโดยบุคลากรที่ไม่ใช่แพทย์ จะมีประโยชน์อย่างยิ่งโดยเฉพาะในประเทศที่มีทรัพยากรจำกัดและขาดแคลนแพทย์อย่างเช่นประเทศไทย สำหรับคุณภาพของการคัดกรองจากการศึกษาที่จังหวัดร้อยเอ็ดพบว่า การคัดกรองมะเร็งปากมดลูกโดยวิธี  VIA  และกระทำโดยพยาบาล พบว่ามีความปลอดภัย  (safe)  เป็นที่ยอมรับของผู้รับบริการ  (acceptibility) มีความเป็นไปได้  (feasibility)  และมีประสิทธิภาพ  (effective)  ซึ่งจะกล่าวต่อไป

ตารางที่ 2  Quality of VIA screening studies

Name/Year

Country

Number

Sensitivity

Specificity

Megavand/1996

Sanka/199

JHPIEGO/1999

Denny/2000

Belison/2001

S.     Africa

India

Zimbabew

S. Africa

China

2,426

1,351

2,130

2,944

1,997

66

96

77

67

71

98

65

64

88

74

ตารางที่ 3 ข้อดีของการคัดกรองโดย  VIA

1.     สามารถทำโดยบุคลากรที่ไม่ใช่แพทย์

2.     สามารถทำได้ในสถานบริการทุกแห่ง

3. ทราบผลได้ทันที

          4. มีความไว (sensitivity)  ดีกว่า Pap smear

          5. บอกบริเวณผิดปกติบนปากมดลูก

2. การคัดกรองโดยวิธี VIA  สามารถได้ในสถานที่ทุกแห่ง การคัดกรองโดยวิธี  VIA  นี้ไม่ต้องการเครื่องมือที่สลับซับซ้อนเหมือน  Pap smear เพียงแต่ตรวจภายในให้เห็นปากมดลูกมีน้ำส้มสายชูและแสงสว่าง สามารถกระทำได้ในสถานบริหารสาธารณสุขระดับต่ำสุดคือ สถานีอนามัยการที่ทำการคัดกรองในสถานบริการทุกแห่งนั้นเป็นประโยชน์อย่างยิ่งสำหรับประเทศกำลังพัฒนาหรือประเทศที่มีทรัพยากรจำกัด เพื่อให้ประชากรทั่วไปสามารถเข้าถึงการบริการได้

3. การคัดกรองโดยวิธี VIA ทราบผลในทันที ข้อดีของ  VIA  ที่ทราบผลในทันทีเป็นที่ต้องการเป็นอย่างยิ่งของผู้รับบริการ การคัดกรองโดย  Pap smear นั้นกินเวลาประมาณ 2 เดือน ทั้งนี้เพราะจะต้องผ่านการย้อน  slide  และอ่านโดยพนักงานเซลล์วิทยา ซึ่งจะต้องส่งไปนอกสถานที่ และเมื่อได้ผลแล้วการรายงานผลต่อผู้รับบริการก็มีปัญหาเช่นกัน การรายงานผลบางแห่งกระทำได้โดยการส่งทางไปรษณีย์ มีการศึกษาเกี่ยวกับรายงานผลของการตรวจ  Pap smear  จากมหาวิทยาลัยขอนแก่น โดยศึกษาในผู้รับบริการ 162 คน ที่ผลการตรวจ  Pap smear  ผิดปกติซึ่งได้รับการแจ้งผลและให้มารับการรักษาโดยส่งผลทางไปรษณีย์พบว่า 62 คนหรือประมาณ ร้อยละ 41.1 ไม่ได้รับการรักษาตามนัด เมื่อติดตามผู้รับบริการเพื่อทราบสาเหตุของการขาด    การติดต่อ พบว่าเนื่องจากไม่ได้รับข่าวสารร้อยละ 35.0 ไม่เข้าใจข้อความในจดหมายที่แจ้งไป ร้อยละ 10.2 คิดว่าตนเองไม่เป็นอะไรมากเพราะไม่มีอาการผิดปกติร้อยละ 13.6 สรุปว่าแม้จะมีรายงานผลทางไปรษณีย์ก็ยังไม่แก้ปัญหาการแจ้งผลแก่ผู้รับบริการ ประโยชน์ของการทราบผลในทันทีนอกจากให้ผู้รับบริการทราบแล้ว ในรายที่ผลการคัดกรองโดย วิธี VIA ผิดปกติและสามารถให้การรักษาความผิดปกติในระยะก่อนมะเร็งได้ และอาจจะสามารถให้การรักษาไปได้เลย (test and treat)  ก็จะเป็นการประหยัดค่าใช้จ่ายและเวลาในการเดินทางที่เป็นปัญหาที่สำคัญในประเทศที่มีทรัพยากรจำกัด

4. คุณภาพการคัดกรองมะเร็งปากมดลูก โดยวิธี  VIA  มีความไว (sensitivity)  สูงกว่า การคัดกรองโดย  Pap smear  จากข้อดีอันนี้เมื่อการคัดกรองโดยวิธี VIA  แล้วผลปกติสามารถแนะนำให้ทำการคัดกรองซ้ำอีก 5 ปี ต่างจาก  Pap smear  เนื่องจากมี  sensitivity  ต่ำ เมื่อผลปกติครั้งแรกควรทำซ้ำอีก 6 เดือน และต่อไปทุกปี เมื่อผลปกติเป็นเวลา 2-3 ปี อาจจะทำซ้ำทุก 3 ปี ถ้าคิดจำนวนการทดสอบการคัดกรองในระยะ 5 ปี แรกโดยวิธี VIA  หนึ่งครั้งแต่ต้องทำ  Pap smear ประมาณ 4-5 ครั้ง วิธีไหนจะเป็นการประหยัดกว่า

5. การคัดกรองมะเร็งปากมดลูกโดยวิธี VIA นี้ คล้ายกับการตรวจโดย  colposcope  เพียงแต่ไม่ได้ดูด้วยกล้องขยายเท่านั้น ดังนั้นจากการตรวจคัดกรองโดยวิธี  VIA  สามารถบอกขนาดและบริเวณของความผิดปกติบนปากมดลูก อันเป็นประโยชน์อย่างยิ่งในการตรวจเพิ่มเติม เช่น การทำ  cervical conization ว่าควรจะทำชนิดใดจึงเหมาะสม หรือให้การรักษาในกรณีที่ความผิดปกติซึ่งวิธีการดูแลรักษาขึ้นกับขนาดของความผิดปกติ

การคัดกรองมะเร็งปากมดลูกโดยวิธี VIA ก็มีข้อด้อยหรือข้อจำกัดเมื่อเปรียบเทียบกับการคัดกรองปากมดลูกโดยวิธี  Pap smear คือ

 

1. ไม่สามารถทำได้ในทุกกลุ่มอายุ : การคัดกรองโดยวิธี VIA  นั้นหลักการคือ สังเกตการเปลี่ยนแปลงบริเวณ Squamo – Columnar Junction (SCJ) และ  Transformation Zone (T Zone)  ดังนั้นในสตรีที่ไม่เห็น  SCJ  และ  T Zone  ทั้งหมดก็ไม่สามารถบอกได้ว่าผิดปกติหรือไม่ SCJ  และ T Zone  จะมีการเปลี่ยนแปลงเมื่ออายุมากขึ้น โดยจะเลื่อนเข้าไปอยู่ภายใน  cervical canal  จากสถิติพบว่าอุบัติการณ์สูงสุดของความผิดปกติระยะก่อนมะเร็งปากมดลูกเกิดในกลุ่มอายุ 30 - 45 ปี   ซึ่งเป็นกลุ่มอายุที่ควรจะกระทำการคัดกรองอย่างยิ่งในประเทศที่มีทรัพยากรจำกัดและสามารถคัดกรองโดยวิธี  VIA

2. การฝึกอบรมในการคัดกรองโดยวิธี VIA จะต้องมีมาตรฐาน : การฝึกอบรมพยาบาลให้สามารถทำการคัดกรองมะเร็งปกมดลูกโดยวิธี VIA เป็นปัจจัยสำคัญสำคัญที่สุดที่มีผลต่อคุณภาพของการคัดกรอง ในปัจจุบันยังไม่มีมาตรฐานของการคัดกรองซึ่งเป็นที่ยอมรับโดยทั่วไป สำหรับวิธีการอบรมในประเทศไทยที่ใช้อยู่ได้รับการพัฒนามาจาก JHPIEGO Corp. โดยมีระยะการฝึกอบรม 10 วัน และผู้เข้ารับการอบรมจะมีความรู้เกี่ยวกับการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกโดยเฉพาะการคัดกรองโดยวิธี VIA และมีทักษะในการให้คำแนะนำแก่ผู้รับบริการ การคัดกรองโดยวิธี VIA รวมถึงการรักษาความผิดปรกติระยะก่อนเป็นมะเร็งด้วย Cryotherapy วิธีการฝึกอบรมนอกจากการบรรยายแล้วยังมีการฝึกปฏิบัติกับหุ่นจำลองและผู้ป่วยจริง สำหรับการประเมินผลก็โดยการให้ผู้รับการอบรมให้ดูโดยเกณฑ์ผ่านร้อยละ 85 สิ่งสำคัญของการฝึกอบรมตามมาตราฐานของ JHPIEGO Corp นี้คือภายหลังการฝึกอบรมแล้วก็จะมีการส่งผู้เชี่ยวชาญไปติดตามและควบคุมคุณภาพในการปฏิบัติงานโดยเฉพาะในระยะ 3 เดือนแรก จะเห็นได้ว่าการฝึกอบรมให้มีคุณภาพนั้นจะต้องกินเวลานานรวมทั้งการติดตามผลภายหลังการฝึกอบรม

3. การคัดกรองโดยวิธี VIA มีความจำเพาะ( Specificity ) ต่ำกว่าการคัดกรองโดย Pap smear : จากที่กล่าวแล้วว่าการคัดกรองโดยวิธี VIA มี specificity ต่ำ เนื่องจากมี false positive สูง ดังนั้นในการรักษาระยะก่อนมะเร็งปากมดลูกที่วินิจฉัยจากการคัดกรองโดยวิธี VIA

4. ข้อด้อยอีกอย่างของการคัดกรองโดยวิธี VIA : คือไม่มีการเก็บตัวอย่างไว้ในเวชระเบียน เพื่อการศึกษาย้อนหลัง ซึ่งต่างจากการคัดกรองโดย Pap smear ในกรณีที่มีปัญหาอาจเอา slide ของ Pap smear มาศึกษาภายหลังได้ แต่การคัดกรองโดยวิธี VIA นั้นมีเพียงการบันทึก หรือเขียน diagram ลงในเวชระเบียนเท่านั้น ซึ่งอาจจะมีผลถ้ามีคดีการฟ้องร้องเกิดขึ้นในภายหลัง

เมื่อพิจารณาข้อดีและข้อด้อยของการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วยวิธี VIA แล้ว จะเห็นได้ว่าสถานีที่ซึ่งทำการคัดกรองโดย Pap smear อย่างแพร่หลายและอย่างมีคุณภาพก็เป็นสิ่งที่ดีอยู่แล้ว แต่ในสถานที่ซึ่งการคัดกรองโดย Pap smear ยังมีปัญหาทั้งการเข้าถึงของผู้รับบริการและการควบคุมคุณภาพซึ่งมักพบในสถานที่ซึ่งมีทรัพยากรจำกัด เช่น ในชนบทของประเทศไทย การคัดกรองมะเร็งปากมดลูกโดยวิธี VIA ก็เป็นทางเลือกอย่างหนึ่งแทนที่จะปล่อยไปตามยถากรรมโดยไม่ทำอะไรเลย สำหรับการใช้การคัดกรองโดยวิธี VIA ผสมผสานกับ Pap smear เป็นไปได้หรือไม่?  โดยเฉพาะในระยะที่กำลังพัฒนาการคัดกรองโดย Pap smear ให้มีคุณภาพและเป็นที่แพร่หลาย จากการศึกษาพบว่าการคัดกรองโดยวิธี VIA มี sensitivity ดีกว่า Pap smear และอุบัติการณ์ของ VIA positive พบได้ประมาณร้อยละ 10-20 ดังนั้นในระยะที่ความสามารถในการอ่านและรายงานผล Pap smear กระทำไม่ได้เต็มที่เนื่องจากมีปัญหาจากขาดแคลนพนักงานเซลล์วิทยาหรือพยาธิแพทย์ การคัดกรองโดยการทำ VIA ก่อน และถ้ามีผล VIA positive จึงค่อยทำ Pap smear ซึ่งจะเป็นการลดปริมาณงานของ Pap smear ลงได้ร้อยละ 80

การปฏิรูประบบสาธารณสุขในปัจจุบันโดยเน้นการป้องกันซึ่งได้ผลและประหยัดกว่าการรักษาดังที่กล่าวมาแล้ว ซึ่งในระบบการปฏิรูประบบสาธารณสุขในปัจจุบันมีการจัดตั้ง Primary Care Unit (PCU) เพื่อการส่งเสริมสุขภาพ  ดังนั้นการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกสมควรที่จะเป็นกิจกรรมอย่างหนึ่งของ PCU ด้วย

เอกสารอ้างอิง

 

1. การคัดกรองมะเร็งปากมดลูก   ทางเลือกใหม่สำหรับประเทศไทย.  สมเกียรติ    ศรีสุพรรณดิฐ      ความก้าวหน้าในการดูแลรักษาผู้ป่วยทางสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา ใน แสงชัย  พฤทธิพันธุ์   พัญญู    พันธ์บูรณะ  จิตติมา  มโนนัย.  บียอนด์  เอ็นเทอร์ไพรซ์  2545. 242-60.

2. ปฏิทินสาธารณสุข   กระทรวงสาธารณสุข  2544.  สมาคมอนามัยแห่งประเทศไทย.  นนทบุรี 2001.

3. PATH.  Planning Appropriate Cervical Cancer Prevention Programs 2nd ed.  Seattle PATH 2000.

4. FIGO : Annual Report on the Result of Treatment of Gynecologic Cancer. 2000;24.

5. Miller AB.  Cervical Cancer Screening Programmes : Managerial Guidelines.  World Health  Organization.  Geneva 1992.

6. University of Zimbabwe/JHPIEGO Cervical Cancer Project.  Visual inspection with acetic acid  for cervical cancer screening : test qualities in primary care setting.  Lancet 1999;353 (9156)  869-73.

7. Thinkhamrop J, Lumbiganon P, Jitpakdeebodin S.  Loss to Follow-up of Patients with Abnormal Pap smear : Magnitude and Reasons.  J.  Med Assoc Thai 1998;81:11:862-5.

 

 

Untitled Document
Article Location

Untitled Document
Article Option
       Extract
       Fulltext
       PDF File
Untitled Document
 
ทำหน้าที่ ดึง Collection ที่เกี่ยวข้อง แสดง บทความ ตามที่ีมีใน collection ที่มีใน list Untitled Document
Another articles
in this topic collection

<More>
Untitled Document
 
This article is under
this collection.

 
 
 
Srinagarind Medical Journal,Faculty of Medicine, Khon Kaen University. Copy Right © All Rights Reserved.
 
 
 
 

 


Warning: Unknown: Your script possibly relies on a session side-effect which existed until PHP 4.2.3. Please be advised that the session extension does not consider global variables as a source of data, unless register_globals is enabled. You can disable this functionality and this warning by setting session.bug_compat_42 or session.bug_compat_warn to off, respectively in Unknown on line 0