Untitled Document
 
 
 
 
Untitled Document
Home
Current issue
Past issues
Topic collections
Search
e-journal Editor page

Medical Complications in Elderly Gravida

Medical Complications in Elderly Gravida






Medical Complications in Elderly Gravida

 

รศ.นพ.วิทูรย์  ประเสริฐเจริญสุข

ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น อ.เมือง  จ.ขอนแก่น 40002

          ในสตรีที่ตั้งครรภ์อายุมากมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนทางอายุรศาสตร์ได้บ่อยโดยเฉพาะโรคเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์ เนื่องจากภาวะนี้สามารถก่อให้เกิดอันตรายทั้งมารดาและทารก แม้ว่าปัจจุบันจะมีการดูแลรักษาเบาหวานที่ดียิ่งขึ้นก็ตาม ความสำคัญส่วนหนึ่งอยู่ที่สตรีตั้งครรภ์ไม่ได้รับการตรวจคัดกรอง หรือตรวจวินิจฉัย ทำให้ไม่ได้รับการรักษาในระยะเริ่มแรกจึงอาจก่อให้เกิดอันตรายขึ้นได้

 

เบาหวานระหว่างการตั้งครรภ์ (Diabetes Mellitus During Pregnancy)

          โรคเบาหวาน เป็นความผิดปกติทางเมตะบอลิซึมซึ่งมีลักษณะสำคัญ คือระดับน้ำตาลในเลือดสูง ซึ่งเป็นผลจากความบกพร่องในการหลั่งอินสุลิน หรือ การออกฤทธิ์ของอินสุลิน หรือทั้งสองอย่างร่วมกัน การเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเป็นระยะเวลานาน ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังซึ่งเป็นผลให้มีการทำลาย การเสื่อมสมรรถภาพ และการล้มเหลวในการทำงานของอวัยวะต่างๆ ที่สำคัญ ได้แก่ จอตา ไต เส้นประสาท หัวใจและหลอดเลือด

          ในสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวาน  มีการเปลี่ยนแปลงหลายอย่างที่มีผลต่อการเจริญเติบโตและพัฒนาการของทารกในครรภ์ ขณะเดียวกันก็เพิ่มโอกาสเสี่ยงในการตายและพิการในทารกปริกำเนิด นอกจากนั้นยังอาจส่งผลเสียไปถึงเมื่อโตเป็นผู้ใหญ่อีกด้วย การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของการตั้งครรภ์ ทำให้สามารถตรวจพบโรคเบาหวานที่ไม่แสดงอาการก่อนการตั้งครรภ์ที่แฝงอยู่ได้ หรือทำให้อาการแทรกซ้อนต่างๆ ทางหลอดเลือดเพิ่มมากขึ้น

 

โรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (Gestational diabetes mellitus)

          เบาหวานขณะตั้งครรภ์  (gestational diabetes mellitus, GDM) หมายถึง ความผิดปกติในความทนต่อกลูโคสทุกระดับซึ่งเกิดขึ้นหรือวินิจฉัยได้เป็นครั้งแรกในขณะตั้งครรภ์ โดยไม่ต้องคำนึงว่าผู้ป่วยจะได้รับการรักษาโดยวิธีใด (การควบคุมอาหารหรือการฉีดอินสุลิน) และโรคเบาหวานจะหายหรือไม่หลังจากการตั้งครรภ์สิ้นสุดลง  GDM มีความสำคัญทางคลินิกหลายประการ ได้แก่ เป็นภาวะที่พบบ่อยโดยมีอุบัติการณ์ประมาณร้อยละ 7 ของสตรีตั้งครรภ์ อุบัติการณ์พบได้ร้อยละ 1-14 แตกต่างในแต่ละแห่ง และทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนในมารดา เช่น ความดันโลหิตสูง  อัตราผ่าตัดคลอดเพิ่มขึ้น  ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนในทารก เช่น ภาวะทารกตัวโต  เพิ่มการเจ็บป่วย และการตายทารกปริกำเนิด

          ผู้ป่วยมีโอกาสเกิด GDM ซ้ำในการตั้งครรภ์ครั้งต่อๆ ไปร้อยละ 60-70 และมีอุบัติการณ์ของการเกิดความผิดปกติ ในการทนต่อกลูโคสหรือโรคเบาหวานโดยเฉพาะชนิดที่ 2 ในอนาคตสูงถึงร้อยละ 50-75 เนื่องจากผู้ป่วย GDM ส่วนใหญ่จะมีความทนต่อกลูโคสกลับเป็นปกติหลังคลอดบุตร และคำจำกัดความของ GDM ทำให้เกิดปัญหาในบางครั้งคือไม่สามารถแยกผู้ป่วยที่มีโรคเบาหวานหรือความผิดปกติในความทนต่อกลูโคสอยู่ก่อนการตั้งครรภ์ โดยมิได้รับการวินิจฉัยซึ่งไม่จัดเป็น GDM ดังนั้นสตรีที่มี GDM ทุกรายควรได้รับการประเมินซ้ำอีกครั้งหนึ่งหลังคลอดบุตรแล้วอย่างน้อย 6 สัปดาห์ เพื่อให้การวินิจฉัยว่าผู้ป่วยยังมีความผิดปกติในการควบคุมระดับกลูโคสในเลือดอยู่หรือไม่

 

อุบัติการณ์และความชุกของโรคเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์     

อุบัติการณ์ของเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (GDM) ในสหรัฐอเมริกาพบถึงร้อยละ 7 ของสตรีตั้งครรภ์  

ส่วนอุบัติการณ์เบาหวานระหว่างตั้งครรภ์ในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ (ตารางที่ 1 ) พบว่าอุบัติการณ์สูงขึ้นเรื่อยๆ เช่นเดียวกับทั่วโลก

 

ตารางที่ 1     อุบัติการณ์เบาหวานระหว่างตั้งครรภ์ในโรงพยาบาลศรีนครินทร์

              คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

ปี พ.ศ.

จำนวนผู้ป่วยเบาหวาน

ระหว่างตั้งครรภ์

จำนวนผู้ป่วยคลอด

ทั้งหมด

อุบัติการณ์

ต่อจำนวนการคลอด

2544

2545

2546

2547

2548

31

25

34

37

47

3,593

3,516

2,864

2,755

2,648

0.86%

0.71%

1.19%

1.34%

1.77%

 

หมายเหตุ  ตรวจคัดกรองเฉพาะรายที่มีภาวะเสี่ยงต่อโรคเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์

 

การวินิจฉัยโรค  (Diagnosis)

          วิธีการวินิจฉัยโรคและการประเมินความเสี่ยงต่อการเป็นโรคเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์ ประกอบด้วย การซักประวัติ การตรวจร่างกายและการตรวจครรภ์ รวมทั้งการตรวจทางห้องปฏิบัติการ

การซักประวัติ

          การซักประวัติสตรีตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ครั้งแรกเกี่ยวกับความเสี่ยงต่อการเกิดโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (GDM) ที่สำคัญ ได้แก่ อายุของสตรีตั้งครรภ์ ประวัติโรคเบาหวานในครอบครัว  ประวัติเคยคลอดบุตรตัวโต (น้ำหนักแรกเกิดมากกว่า 4 กิโลกรัม) ประวัติเคยคลอดบุตรที่มีความพิการแต่กำเนิดโดยไม่ทราบสาเหตุ  ประวัติทารกเสียชีวิตในครรภ์โดยไม่ทราบสาเหตุ และประวัติเคยเป็นโรคเบาหวานระหว่างการตั้งครรภ์ครั้งก่อน ตามเกณฑ์ความเสี่ยงสูงต่อการเกิดเบาหวานขณะตั้งครรภ์ของโรงพยาบาลศรีนครินทร์ (ตารางที่ 2 )

 

ตารางที่ 2     ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (GDM)

                   เกณฑ์โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยขอนแก่น*

  • Age ³ 35 years
  • Obesity
  • Family history of DM
  • Prior macrosomia
  • Prior stillbirth
  • Prior congenital malformation
  • Prior GDM
  • Hypertension
  • Glucosuria

 

*เกณฑ์นี้ใช้ในงานอนามัยแม่และเด็กจังหวัดขอนแก่น ตั้งแต่ปี 2547

 

แนวทางการตรวจวินิจฉัยโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์

          สตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่อการเป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (GDM) ซึ่งประเมินจากการซักประวัติเมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรก  จะต้องได้รับการตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือดโดยมีแนวทางดังนี้

          การตรวจคัดกรองโดยการใช้น้ำตาลกลูโคส 50 กรัม ( 50 g Glucose challenge test, GCT) การทดสอบนี้ใช้เป็นขั้นตอนแรกในการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (ตารางที่ 3)

          ข้อบ่งชี้  ที่โรงพยาบาลศรีนครินทร์ได้กำหนดในรายที่มีปัจจัยเสี่ยงให้ทำการตรวจคัดกรองเพื่อวินิจฉัยโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ 2 ครั้ง คือ ในครั้งแรกที่มาฝากครรภ์โดยตรวจระดับน้ำตาลในเลือดพร้อมกับการตรวจเลือดฝากครรภ์ และขณะอายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์

          วิธีการตรวจ GCT ทำได้โดยให้สตรีตั้งครรภ์ดื่มสารละลายที่มีกลูโคส 50 กรัม (50 g 1-hour blood sugar) แล้ว หลังจากนั้น 1 ชั่วโมงให้ทำการเจาะเลือดตรวจระดับกลูโคส โดยที่สตรีตั้งครรภ์ไม่จำเป็นต้องงดอาหารก่อนรับการตรวจ

การแปลผลและแนวทางปฏิบัติ

          1) ในกรณีที่ระดับกลูโคสในเลือดมีค่าน้อยกว่า 140 มก./ดล. แปลผลว่า ผลการตรวจอยู่ในเกณฑ์ปกติ แนวทางปฏิบัติคือ ให้ทำการฝากครรภ์ต่อไปตามปกติ และควรได้รับการตรวจคัดกรองเบาหวานซ้ำเมื่ออายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์

          2) ในกรณีที่ระดับกลูโคสในเลือดมีค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 140 มก./ดล. แปลผลว่า ผลการตรวจผิดปกติ แนวทางปฏิบัติ คือ ให้ทำการนัดตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัย (diagnostic test) โรคเบาหวานต่อไป โดยการใช้น้ำตาลกลูโคส 100 กรัม (100-g oral glucose tolerance test, OGTT)

 

ตารางที่  3    เกณฑ์การตรวจคัดกรองเบาหวานโดยใช้น้ำตาลกลูโคส 50 กรัม

                   (50-g Glucose challeng test, GCT)*

 

Time

 

Plasma glucose

 

1-hour

 

 

140 mg/ml

 

*การแปลผลว่าผิดปกติ เมื่อค่าระดับกลูโคสเท่ากับหรือมากกว่าเกณฑ์

*แนะนำให้ตรวจครั้งแรกเมื่อฝากครรภ์และขณะอายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์

*วิธีการตรวจโดยการดื่มสารละลายกลูโคส 50 กรัม โดยไม่ต้องอดอาหารและสามารถทำเวลาใดของวันก็ได้

ที่มา : American Diabetes Association. Gestational Diabetes Mellitus. Diabetics Care 2003 26: S104.

การตรวจเบาหวานโดยใช้น้ำตาลกลูโคส 100 กรัม (100-g Oral glucose tolerance test, OGTT) เป็นขั้นตอนการตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรคเบาหวานที่วินิจฉัยได้เป็นครั้งแรกขณะตั้งครรภ์ (GDM)

          การตรวจนี้จะทำในสตรีตั้งครรภ์ที่ผลการตรวจคัดกรองโดยใช้น้ำตาลกลูโคส  50 กรัม (GCT) ได้ผลการตรวจผิดปกติ คือมากกว่าหรือเท่ากับ 140 มก./ดล.

          วิธีการตรวจ OGTT ในการตรวจ 100-g OGTT สามารถทำเป็นขั้นตอนดังนี้

          1) งดอาหารก่อนวันตรวจเป็นเวลาอย่างน้อย 8 ชั่วโมง แต่ไม่เกิน 14 ชั่วโมง

          2) ก่อนการตรวจให้สตรีตั้งครรภ์รับประทานอาหารตามปกติที่เคยรับประทานอยู่โดยไม่ต้องจำกัดปริมาณอาหารโดยเฉพาะคาร์โบไฮเดรตเป็นเวลา 3 วันก่อนวันนัดตรวจ ปริมาณคาร์โบไฮเดรตควรมากกว่า 150 กรัมต่อวัน และไม่จำกัดการออกกำลังกาย  การที่สตรีตั้งครรภ์รับประทานอาหารให้น้อยลง (ซึ่งอาจเกิดจากความวิตกกังวลว่าระดับน้ำตาลในเลือดจะสูงเกินไปในวันตรวจ) จะส่งผลให้ร่างกายมีการตอบสนองเพื่อเพิ่มปริมาณน้ำตาลให้มากขึ้นและทำให้การตรวจ OGTT ได้ผลคลาดเคลื่อน

          3) เช้าวันตรวจทำการเจาะเลือดตรวจระดับกลูโคสหลังงดอาหารข้ามคืน (fasting plasma glucose, FPG) เทียบเป็นเวลาชั่วโมงที่ 0

          4) หลังจากนั้นดื่มสารละลายกลูโคสปริมาณ 100 กรัม

          5) เจาะเลือดเพื่อตรวจวัดระดับกลูโคสภายหลังดื่มสารละลายกลูโคสที่ 1, 2, 3 ชั่วโมงตามลำดับ

การแปลผลและแนวทางปฏิบัติ

          เกณฑ์ปกติของระดับกลูโคสก่อนและหลังดื่มสารละลายกลูโคสมีความแตกต่างกันตามกลุ่มผู้เชี่ยวชาญ เช่น  O’ Sullivan และ Mahan ปี 1964,  National Diabetes Data Group (NDDG) ปี1979 ซึ่งกำหนดค่าปกติของระดับกลูโคสที่เวลา 0, 1, 2 และ 3 ชั่วโมงหลังดื่มสารละลายกลูโคสต้องไม่เกิน 105, 190, 165, 145 มก./ดล. ตามลำดับ และ American Diabetes Association (ADA) ปี 2004  ซึ่งกำหนดค่าปกติของระดับกลูโคสต้องไม่เกิน 95, 180, 155, 140 มก./ดล. ตามลำดับ (ตารางที่4) สำหรับที่ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยขอนแก่น ใช้เกณฑ์ของ National Diabetes Data Group  สำหรับการแปลผลสามารถทำได้ดังนี้

          1) ในกรณีที่ระดับกลูโคสอยู่ในเกณฑ์ปกติทุกค่าหรือเกินเกณฑ์ปกติ 1 ค่า แปลผลว่าผลการตรวจอยู่ในเกณฑ์ปกติ แนวทางปฏิบัติคือ ให้ทำการฝากครรภ์ต่อไปตามปกติ และนัดตรวจหาเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (GDM) ครั้งต่อไปโดยวิธีการตรวจคัดกรองซ้ำ (โดยการใช้น้ำตาลกลูโคส 50 กรัม) เมื่ออายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์

          2) ในกรณีที่ระดับกลูโคสเกินเกณฑ์ปกติตั้งแต่ 2 ค่าขึ้นไป แปลผลว่า ผลการตรวจอยู่ในเกณฑ์ผิดปกติ และให้การวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (GDM) แนวทางปฏิบัติคือ ให้การดูแลรักษาและควบคุมเบาหวานต่อไป

 

ตารางที่  4  เกณฑ์การวินิจฉัยเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (GDM) โดยการใช้น้ำตาล

กลูโคส 100 กรัม (100 -g Oral glucose tolerance test, OGTT)*

 

Time

National Diabetic Data group

(³ 2 Abnormal Results)

ADA 2004

 (³ 2 Abnormal Results)

Fasting

1-hour

2-hour

3-hour

105 mg/dl

190 mg/dl

165 mg/dl

145 mg/dl

95 mg/dl

180 mg/dl

155 mg/dl

140 mg/dl

 

*ให้การวินิจฉัย GDM เมื่อค่าระดับกลูโคสเท่ากับหรือมากกว่าเกณฑ์ 2 ค่าขึ้นไป

*งดอาหารก่อนวันทำการตรวจเป็นเวลาอย่างน้อย 8 ชั่วโมง แต่ไม่เกิน 14 ชั่วโมง

*ไม่ต้องจำกัดปริมาณอาหาร (คาร์โบไฮเดรตควรมากกว่า 150 กรัมต่อวัน) เป็นเวลา 3 วันก่อนวัน    นัดตรวจ

ที่มา: Kenshole AB.  Diabetes and pregnancy.  In:  Burrow GN, Duffy TP, Copel JA, eds.  Medical complications during pregnancy. 6th ed.  Philadelphia: Elsever Saunders, 2004: 37.

 

การแบ่งชนิดและระดับความรุนแรงและแนวทางปฏิบัติ

          สตรีที่มีโรคเบาหวานเกิดขึ้นในขณะตั้งครรภ์ (GDM) แบ่งเป็น 2 ระดับ (class) ตามระดับน้ำตาลในเลือด ได้แก่ class A1 และ class A2  ตาม White classification (ตารางที่5)

          GDM class A1 หมายถึง ระดับกลูโคสหลังงดอาหารน้อยกว่า 105 มก./ดล. และระดับกลูโคสหลังรับประทานอาหาร 2 ชั่วโมง (2-hour-postprandial plasma glucose) น้อยกว่า 120 มก./ดล.

          GDM class A2 หมายถึงระดับกลูโคสหลังงดอาหารมากกว่าหรือเท่ากับ 105 มก./ดล. ขึ้นไป และ/หรือ กลูโคสหลังรับประทานอาหาร 2 ชั่วโมง (2-hour-postprandial plasma glucose) มากกว่าหรือเท่ากับ 120 มก./ดล. ขึ้นไป

 

ตารางที่  5  การจำแนกเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์ ตาม White classification (Dr. Priscilla White) 

 

 

Class

 

Onset

Fasting Plasma

Glucose

2-hour Postprandial

Glucose

 

Therapy

A1

A2

Gestational

Gestational

<105 mg/dl

>105 mg/dl

<120 mg/dl

>120 mg/dl

Diet

Insulin

Class

Age of Onset (yr)

Duration (yr)

Vascular Disease

Therapy

B

C

D

F

R

H

Over 20

10 to 19

Before 10

Any

Any

Any

<10

10 to 19

> 20

Any

Any

Any

None

None

Benign retinopathy

Nephropathy

Proliferative retinopathy

Heart

Insulin

Insulin

Insulin

Insulin

Insulin

Insulin

ที่มา : Cunningham FG,  Leveno KJ, Bloom SK, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD.  Williams

 

ภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวานต่อการตั้งครรภ์   (Effect of Diabetes on Pregnancy)

 

ภาวะแทรกซ้อนของทารกในครรภ์  (Fetal Complications)

ทารกพิการแต่กำเนิด (Congenital anomalies)

          อุบัติการณ์ทารกพิการแต่กำเนิดในมารดาที่เป็นเบาหวานพบได้มากกว่าในการตั้งครรภ์ปกติประมาณ 2-4 เท่า ซึ่งพบว่ามีความสัมพันธ์ระหว่างระดับ glycosylated hemoglobin (HbA1c ) ขณะปฏิสนธิกับอัตราความพิการของทารก โดยเบาหวานทำให้เกิดพยาธิสภาพในตัวอ่อน (embryopathy) โดยเกิดขึ้นจากหลายปัจจัย มีความผิดปกติในระดับของ arachidonic acid และระดับ myoinositol  ซึ่งก่อให้เกิด excess oxygen free radicals, lipid peroxidation, somatomedin inhibitors, mitochondial damage และ activation of apoptotic pathway  การตรวจระดับน้ำตาลในเลือดแบบวันต่อวันในผู้ป่วยและการลดระดับของ HbA1c ในสตรีที่เป็นเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์ ควรเป็นวิธีการรักษามาตรฐาน ซึ่งจะทำให้อัตราการเกิดทารกพิการลดลงได้

 

ภาวะแท้งบุตร  (Abortion)

บางรายงานพบว่าความเสี่ยงต่อการแท้งบุตรเอง (spontaneous abortion) เพิ่มขึ้นในมารดาที่เป็นเบาหวาน  และพบว่าผลคล้ายกันกับกรณีของทารกพิการแต่กำเนิดคือ ระดับ HbA1c ในระยะท้ายของไตรมาสแรกมีความสัมพันธ์กับการแท้งบุตร โดยพบว่าความเสี่ยงต่อการแท้งบุตรจะเพิ่มขึ้นมากหาก HbA1c มีเปอร์เซ็นต์ไทล์สูงที่สุด

 

ทารกตัวโต  (Macrosomia)

          ทารกตัวโตอาจมีผลทำให้คลอดยาก ทารกจะมีอวัยวะต่างๆ โตขึ้นกว่าปกติ ยกเว้นศีรษะ ทารกตัวโตในมารดาที่เป็นเบาหวานมีลักษณะรูปร่างต่างจากทารกตัวโตกว่าอายุครรภ์ (large for gestation age) อื่น โดยมารดาที่เป็นเบาหวานจะมีทารกตัวโต ซึ่งมีไขมันมากที่ไหล่และลำตัว มีผลทำให้คลอดติดไหล่ได้ง่าย

 

ทารกตายในครรภ์ (Late fetal demise)

          ทารกตายในครรภ์ไม่ทราบสาเหตุเป็นภาวะที่พบบ่อยในมารดาที่เป็นเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์ การใช้คำว่าไม่ทราบสาเหตุ หมายถึง ตรวจไม่พบสาเหตุที่ชัดเจน เช่น placental insufficiency รกลอกตัวก่อนกำหนด ลักษณะเฉพาะของทารกคือทารกขนาดโตกว่าอายุครรภ์  และตายในครรภ์ มักพบในช่วงอายุครรภ์ประมาณ 35 สัปดาห์หรือมากกว่า (Garner, 1995) ในการศึกษาของ Swedish study แสดงอุบัติการณ์ทารกตายในครรภ์ไม่ทราบสาเหตุพบประมาณร้อยละ 1

 

ภาวะแทรกซ้อนในทารกแรกเกิด (Neonatal Complications)

          นอกจากทารกตายคลอด ทารกพิการแต่กำเนิด และทารกตัวโตแล้ว ทารกแรกเกิดจากมารดาที่เป็นเบาหวานยังมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ อีกหลายอย่าง เช่น ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำ ภาวะตัวเหลือง ภาวะเม็ดเลือดแดงมากเกิน และภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจ  การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดมารดาระยะใกล้คลอด และช่วงเจ็บครรภ์คลอด มีผลต่อภาวะแทรกซ้อนในทารกแรกเกิดดังกล่าวได้

 

ภาวะน้ำตาลในเลือดของทารกต่ำ  (Neonatal hypoglycemia)

          ปัจจุบันนิยามว่าภาวะน้ำตาลในเลือดของทารกต่ำคือภาวะที่ระดับน้ำตาลในเลือดต่ำกว่า 35-40 มก./ดล. ใน 12 ชั่วโมงแรกหลังคลอดของทารกครบกำหนด จากคำนิยามดังกล่าวพบว่าทารกมีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำมีอุบัติการณ์ร้อยละ 30-50 ของทารกที่คลอดจากมารดาที่เป็นเบาหวาน โดยทั่วไปพบว่ามีทารก 1 ใน 4 ที่คลอดจากมารดาที่เป็นเบาหวานเกิดน้ำตาลในเลือดต่ำในระยะแรกคลอด (early hypoglycemia) ทารกแรกเกิดปกติระดับน้ำตาลในเลือดจะลดลง (หลังจากคลอด) เป็น 50-60 มล./ดล. โดยที่ไม่พบอาการผิดปกติใดๆ และถึงแม้ค่าระดับน้ำตาลจะต่ำกว่า 50 มก./ดล. ทารกส่วนใหญ่สามารถทนได้ อย่างไรก็ตามเมื่อระดับน้ำตาลต่ำกว่า 30 มก./ดล. จะพบอาการต่างๆ เช่น ซึม ไม่ดูดนมและชักได้ ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในทารกแรกเกิดจากมารดาที่เป็นเบาหวานมีสาเหตุจากทารกมี b-cell hyperplasia ซึ่งเป็นส่งผลให้เกิดภาวะอินสุลินสูงในทารกได้

 

ภาวะแคลเซียมต่ำในเลือดทารก  (Neonatal hypocalcemia)

          นิยามว่าระดับแคลเซียมในเลือดต่ำกว่า 7 มก./ดล. ทารกที่คลอดจากมารดาที่เป็นเบาหวานอาจมีความเสี่ยงต่อภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำใน 2-3 วันแรกหลังคลอด ซึ่งอาจมีสาเหตุการคลอดก่อนกำหนด ภาวะขาดออกซิเจนแรกคลอด (birth asphyxia) ทารกครบกำหนดจากมารดาที่เป็นเบาหวานจะมีการเพิ่มการทำงานของ parathyroid อย่างช้าๆ ภาวะนี้ทำให้ทารกมีภาวะแมกนีเซียมในเลือดต่ำ (hypomagnesemia) ทำให้เกิด physiologic hypoparathyroidism ในทารกซึ่งเป็นผลจากทั้งการหลั่งและการทำงานของ parathyroid hormone ลดลง ภาวะแมกนีเซียมในเลือดต่ำ พบในมารดาที่ควบคุมระดับน้ำตาลไม่ดี ซึ่งเกิดจากการสูญเสียทางไต ภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำชั่วคราว พบได้ร้อยละ 7 ของทั้งหมด และสามารถลดความเสี่ยงภาวะนี้โดยการควบคุมระดับน้ำตาลอย่างเข้มงวด

 

ภาวะเม็ดเลือดแดงมากเกิน  (Polycythemia)

          อุบัติการณ์ภาวะเม็ดเลือดแดงมากเกิน (polycythemia) ในทารกเพิ่มขึ้นในมารดาที่เป็นเบาหวาน  สาเหตุเกิดจากทารกขาดออกซิเจนเนื่องจากภาวะ placental insufficiency หรือผลของ ภาวะอินสุลินสูงในตัวทารกเอง ซึ่งจะกระตุ้นให้หลั่งสาร erythropoietin เพิ่มขึ้นทำให้มีการสร้างเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้นและอาจเกิดจากการเพิ่มระดับของ HbA1c ในมารดา ซึ่งจะไปจับกับออกซิเจน ทำให้ออกซิเจนที่จะไปเลี้ยงที่รกลดลง ในบางรายภาวะเลือดข้น (hyperviscosity syndrome) อาจพบร่วมโดยบังเอิญ ผลของทารกที่มีเม็ดเลือดแดงมากเกินไป และผลตรวจความเข้มข้นของเลือด (hematocrit) มากกว่าร้อยละ 60  ทำให้เกิดเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน และอาจทำให้เกิด right-sided heart failure, cerebral nervous system dysfunction และ renal vein thrombosis มีรายงานพบว่าอุบัติการณ์ภาวะเม็ดเลือดแดงมากเกิน  ของทารกในมารดาเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (GDM) พบได้ร้อยละ 7

 

ภาวะตัวเหลือง  (Neonatal hyperbilirubinemia)

          ภาวะตัวเหลืองในทารกแรกเกิด จากมารดาที่เป็นเบาหวาน พบได้ประมาณร้อยละ 20-25 ซึ่งขึ้นกับสัดส่วนของระดับน้ำตาลในเลือดมารดาระหว่างตั้งครรภ์ สาเหตุเกิดจากทารกคลอดก่อนกำหนด ซึ่งเอนไซม์ของตับ (hepatic bilirubin conjugation enzymes) ทำหน้าที่ยังไม่สมบูรณ์  การเพิ่มจำนวนเม็ดเลือดแดงที่แตก และมักพบร่วมกับภาวะเม็ดเลือดแดงมากเกิน

 

ภาวะหัวใจโต  (Cardiac hypertrophy)

          เชื่อว่ากล้ามเนื้อหัวใจของทารกเหล่านี้มี insulin receptor เมื่อมี ภาวะอินสุลินสูงในเลือดจะทำให้เกิดกล้ามเนื้อหัวใจหนาผิดปกติ (hypertrophic cardiomyopathy) ได้ มักไม่ค่อยมีอาการ เมื่อตรวจด้วย echocardiogram จะพบลักษณะของ hypercontractile, thickened myocardium และมี septal hypertrophy

 

Respiratory distress syndrome (RDS)

          ทารกที่เกิดจากมารดาที่เป็นเบาหวานจะเสี่ยงต่อภาวะ respiratory distress syndrome (RDS) เพิ่มขึ้น ซึ่งนอกจากจะเป็นผลจากคลอดก่อนกำหนดแล้ว เชื่อว่าการที่ระดับน้ำตาลในเลือดทารกสูงร่วมกับภาวะอินสุลินสูงนี้มีผลยับยั้งการสร้าง surfactant ความเสี่ยงต่อภาวะนี้จึงเพิ่มขึ้นเมื่อมีการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดมารดาได้ไม่ดีพอ และพบในทารกคลอดก่อนกำหนด อย่างไรก็ตามปัจจุบันสามารถลดอัตราการคลอดก่อนกำหนดได้ในมารดาที่เป็นเบาหวาน ทำให้ความเสี่ยงต่อ RDS ลดลงเหลือน้อยกว่าร้อยละ 5 รวมทั้งการตรวจความสมบูรณ์ของปอดทารก สามารถตรวจได้จากการวัด lecithin sphingomyelin ratio (L/S)  หรือ ความเข้มข้นของ phosphatidylglycerol ในน้ำคร่ำ

 

ภาวะขาดออกซิเจนแรกคลอดและการบาดเจ็บจากการคลอด  (Birth asphyxia and injury)

          ทารกที่เกิดจากมารดาที่เป็นเบาหวานมีอุบัติการณ์ของทารกขาดออกซิเจน (birth asyphyxia) สูง เนื่องจากทารกตัวโตโดยเฉพาะ asymmetrical macrosomia ซึ่งพบบ่อยในมารดาที่เป็นเบาหวานทุกชนิด การตรวจทางคลื่นเสียงความถี่สูงพบความแตกต่างระหว่าง abdominal กับ biparietal diameter เท่ากับ 2.6 เซนติเมตร แสดงถึงว่าอาจเกิดการคลอดติดไหล่  ซึ่งเสี่ยงต่อ branchial plexus และ anoxic injury   ในสายสะดือของทารกที่มีภาวะ asymmetrical large for gestational age มีระดับ leptin สูงมากกว่าในทารกที่น้ำหนักเท่ากันแต่เป็น symmetrical growth อันตรายขณะคลอดได้แก่ การบาดเจ็บจากการคลอด และภาวะแทรกซ้อนของการคลอดซึ่งประกอบด้วยคลอดติดไหล่ การบาดเจ็บของ brachial plexus (Erb’s palsy) การหักของกระดูกไหปลาร้า (clavicle) และกระดูกต้นแขน (humerus) สมองขาดออกซิเจน และการเพิ่มการช่วยคลอดด้วยคีมช่วยคลอดหรือผ่าตัดคลอด  อย่างไรก็ตามการควบคุมระดับน้ำตาลที่เหมาะสมสามารถลดความเสี่ยงเหล่านี้ได้ แต่ยังไม่เท่ากับในการตั้งครรภ์ปกติ

 

ผลระยะยาวต่อทารก (Future development)

          ผลต่อการพัฒนาด้านสมองและระบบประสาท (neurodevelopment) ในทารกที่เกิดจากมารดาที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 มีรายงานการศึกษาดังนี้ การศึกษาของ Sells และคณะในทารกที่เกิดจากมารดาที่เป็นเบาหวาน 109 ราย เปรียบเทียบกับทารกจากกลุ่มควบคุม 90 ราย แสดงให้เห็นว่ามารดาที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 ที่ได้รับการควบคุมระดับน้ำตาลที่เหมาะสมในระหว่างตั้งครรภ์ ทารกจะมีพัฒนาการด้านสมองและประสาทอยู่ในเกณฑ์ปกติ ส่วนกลุ่มควบคุมระดับน้ำตาลไม่เหมาะสม ทารกจะมีการรับรู้ช้า

 

ภาวะแทรกซ้อนในมารดา  (Maternal Complications)

ความดันโลหิตสูง (Hypertensive disorders)

          ความดันโลหิตสูงโดยรวมพบได้บ่อยในสตรีเบาหวาน ความเสี่ยงของการเป็น eclampsia หรือ preeclampsia เพิ่มเป็น 3-4 เท่าของการตั้งครรภ์ปกติ ในการทบทวนวรรณกรรมอย่างละเอียด พบว่าอัตราการเกิด preeclampsia ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1  อยู่ระหว่างร้อยละ 9 ถึงร้อยละ 66  อัตรานี้เพิ่มขึ้นตามความรุนแรงของโรคเบาหวานตาม White classification และพบอัตราสูงในสตรีที่ก่อนตั้งครรภ์มีภาวะแทรกซ้อนที่ไต Hiilesmaa และคณะ ศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างการควบคุมระดับน้ำตาลกับ preeclampsia พบว่าความเสี่ยงของการเกิด preeclampsia เท่ากับ  1.6  สำหรับร้อยละ 1 ที่เพิ่มของ HbA1c ที่อายุครรภ์ 4-14 สัปดาห์ (median 7) และความเสี่ยงเท่ากับ 0.6 (0.5-0.8) สำหรับร้อยละ 1 ที่ลดลงของ HbA1c ในครึ่งแรกของการตั้งครรภ์ การเปลี่ยนแปลงการควบคุมระดับน้ำตาลในครึ่งหลังการของการตั้งครรภ์ไม่ได้เปลี่ยนความเสี่ยงในการเกิด preeclampsia  สตรีเบาหวานก่อนตั้งครรภ์ที่มีการทำงานของไตผิดปกติจะมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น

 

การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด (Preterm labor)

          การเจ็บครรภ์ก่อนกำหนดคลอด พบได้ประมาณร้อยละ 10-30 ของสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวาน และอัตรานี้จะเพิ่มขึ้นตามความรุนแรงของโรค ระดับน้ำตาลในเลือดที่สูงขึ้นและการอักเสบของทางเดินปัสสาวะ

 

ครรภ์แฝดน้ำ (Hydramnios)

          อุบัติการณ์ของครรภ์แฝดน้ำ (hydramnios) พบได้ประมาณร้อยละ 16 ในการตั้งครรภ์ที่มารดาเป็นเบาหวาน และพบมากขึ้นในกลุ่มที่เป็นเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์ แต่กลไกการเกิดยังไม่ทราบแน่ชัด แม้ว่าทารกในครรภ์จะปัสสาวะมากและมี osmolality ของน้ำคร่ำเพิ่มขึ้น Dashe และคณะ พบว่าดัชนีปริมาณน้ำคร่ำ (amniotic fluid index) จะมีความสัมพันธ์แบบแปรผันตามกับระดับกลูโคสในน้ำคร่ำ (amniotic fluid glucose) ในมารดาที่เป็นเบาหวาน การค้นพบนี้สนับสนุนว่าครรภ์แฝดน้ำสัมพันธ์กับการเพิ่มระดับน้ำตาลในน้ำคร่ำ

 

กรวยไตอักเสบ (Pyelonephritis)

          อุบัติการณ์ของกรวยไตอักเสบ พบประมาณร้อยละ 4 ของสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวานซึ่งอาจเป็นผลร่วมกันระหว่างการลดลงของภูมิคุ้มกันของร่างกายในผู้ป่วยที่ควบคุมน้ำตาลได้ไม่ดี และการเพิ่มขึ้นของอุบัติการณ์ปัสสาวะไม่สุดจากภาวะแทรกซ้อนทางเส้นประสาท  มีรายงานที่แสดงว่ามีความสัมพันธ์ระหว่างกรวยไตอักเสบกับระดับน้ำตาลขณะอดอาหาร ดังนั้นการตรวจคัดกรองและการรักษาการติดเชื้อในปัสสาวะที่ไม่แสดงอาการ (asymptomatic bacteriuria) อาจลดอุบัติการณ์ของทางเดินปัสสาวะอักเสบระหว่างตั้งครรภ์ได้

การผ่าตัดคลอด (Cesarean section)

          อัตราการผ่าตัดทำคลอดในมารดาที่เป็นเบาหวานเพิ่มเป็น 2 เท่าเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่เป็นเบาหวาน เนื่องจากอุบัติการณ์ของทั้งความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์ (preeclampsia) และ ทารกตัวโตที่เพิ่มขึ้น ร่วมกับภาวะแทรกซ้อนที่จอตาและภาวะแทรกซ้อนทางไตที่เลวลง

 

ผลของการตั้งครรภ์ต่อโรคเบาหวาน  (Effect of Pregnancy on Diabetes)

การควบคุมเบาหวานยากขึ้น (Difficult diabetic control)

          ภาวะตั้งครรภ์ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของร่างกายที่มีลักษณะคล้ายเบาหวาน (diabetogenic effect) ดังนั้นหากผู้ที่ตั้งครรภ์เป็นเบาหวานอยู่แล้ว จะมีแนวโน้มเป็นมากขึ้น และควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ยากขึ้น ทั้งนี้เนื่องจากสตรีตั้งครรภ์จะมีการเปลี่ยนแปลงทางสรีระวิทยาของระบบต่างๆ ของร่างกาย รวมทั้งการเปลี่ยนแปลงในเมตะบอลิซึมของคาร์โบไฮเดรต ในขณะตั้งครรภ์รกจะมีการสร้างฮอร์โมนต่างๆ จำนวนมากเข้าสู่กระแสเลือดของมารดา ได้แก่ estrogen, progesterone, cortisol และ human placental lactogen (hPL)  ซึ่งมีฤทธิ์ต้านฤทธิ์ของอินสุลิน  ฮอร์โมนเหล่านี้ทำให้เนื้อเยื่อตอบสนองต่ออินสุลินลดลงหรือทำให้เกิดภาวะดื้ออินสุลินโดยเฉพาะที่เซลล์ไขมันและกล้ามเนื้อ ซึ่งเป็นผลให้สตรีตั้งครรภ์มีแนวโน้มที่จะมีระดับน้ำตาลในเลือดสูงกว่าในขณะที่ไม่ได้ตั้งครรภ์โดยเฉพาะในระยะหลังรับประทานอาหาร

          ภาวะดื้ออินสุลินที่เกิดขึ้นในขณะตั้งครรภ์นี้จะเพิ่มระดับความรุนแรงขึ้นตามอายุครรภ์ที่เพิ่มขึ้น โดยในขณะตั้งครรภ์ระยะแรกภาวะดื้ออินสุลินจะยังไม่มากพอที่จะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของระดับกลูโคสในเลือดมารดา ซึ่งโดยทั่วไปการเปลี่ยนแปลงของระดับกลูโคสในเลือดมารดาจะเริ่มเกิดขึ้นอย่างชัดเจนที่อายุครรภ์ประมาณ 26 สัปดาห์

 

ภาวะ Ketoacidosis

แนวโน้มการเกิด ketoacidosis พบได้ในสตรีตั้งครรภ์ปกติและพบมากขึ้นในสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวาน  การงดฉีดอินสุลินหรือมีการติดเชื้อแทรกซ้อนในสตรีที่ตั้งครรภ์ ส่งผลให้เกิด diabetic ketoacidosis เร็วและรุนแรงกว่าในสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์  ภาวะ ketoacidosis ในสตรีตั้งครรภ์จะเกิดขึ้นได้ง่าย โดยพบว่าระดับน้ำตาลในเลือดที่เกิด ketoacidosis จะต่ำกว่าระดับน้ำตาลที่ทำให้เกิด ketoacidosis ขณะไม่ตั้งครรภ์ ในขณะตั้งครรภ์หนึ่งในสามของผู้ป่วยพบว่าที่เกิด ketoacidosis จะมีค่าระดับน้ำตาลต่ำกว่า 200 มก./ดล. ทั้งที่ให้การรักษาเต็มที่ ภาวะ ketoacidosis ที่เกิดขึ้นนี้สามารถทำให้ทารกเสียชีวิตได้ เพราะทารกไม่สามารถทนต่อภาวะความเป็นกรดในเลือดได้ ทำให้ทารกเกิดภาวะขาดออกซิเจนและตายในครรภ์ในที่สุด

 

ภาวะแทรกซ้อนที่จอตา  (Diabete retinopathy)

          อุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนที่จอตา (diabetic retinopathy) สัมพันธ์อย่างใกล้ชิดกับระยะเวลาการเป็นโรคเบาหวานและการควบคุมระดับน้ำตาลที่ผ่านมา กลไกที่อธิบายถึงความสัมพันธ์ระหว่างระดับน้ำตาลในเลือดสูงกับผลต่อเส้นเลือดในจอตา ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด แต่อาจขึ้นกับหลายปัจจัย (multifactorial) การเพิ่มบทบาทที่สำคัญของ local growth factor หลายชนิด เช่น vascular endothelial growth factor และ IGF-1 โดยพบว่าในมารดาที่มีความเข้มข้นของสารทั้งสองชนิดเพิ่มขึ้นขณะตั้งครรภ์ อาจมีส่วนทำให้พยาธิสภาพของภาวะแทรกซ้อนที่จอตามากขึ้น ซึ่งพบได้ขณะตั้งครรภ์บ่อยๆ

 

ภาวะแทรกซ้อนที่ไต  (Diabetic nephropathy)

          ภาวะแทรกซ้อนที่ไต (diabetic nephropathy) พบได้ถึงร้อยละ 30-40 ในผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 พันธุกรรมและผลการควบคุมระดับน้ำตาลเป็นปัจจัยที่มีผลสำคัญต่อการทำงานของไต ภาวะแทรกซ้อนจะเริ่มต้นด้วยการมี  glomerular filtration rate เพิ่มขึ้นและมี microalbuminuria ร่วมกับมีความดันโลหิตสูงเพิ่มขึ้นภายใน 5-10 ปีหลังจากได้รับการวินิจฉัย  จากนั้นจะเกิด overt proteinuria glomerular filtration rate ลดลง และมีความดันโลหิตสูงเพิ่มขึ้น จนสุดท้ายอาจมีผลถึงไตวายระยะสุดท้ายได้  ภาวะ microalbuminuria พบได้น้อยที่จะเกิดขึ้น ในระหว่างตั้งครรภ์ แต่ถ้ามีภาวะ microalbuminuria ในระยะก่อนตั้งครรภ์ ภาวะดังกล่าว มีแนวโน้มที่จะเป็นมากขึ้นในขณะตั้งครรภ์และสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่จะเกิดความดันโลหิตสูง ขณะตั้งครรภ์ได้  ภาวะแทรกซ้อนที่ไตในระยะแรกมักไม่รุนแรงขึ้นขณะตั้งครรภ์ แต่ถ้าหากสตรีที่มี nephropathy โรคไตรุนแรงขึ้น มีโอกาสที่ภาวะนี้จะเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ และการทำงานของไตจะลดลงเรื่อยๆ ขณะที่อายุครรภ์มากขึ้น

 

การดูแลรักษาเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (Management of Gestational Diabetes Mellitus)

          เบาหวานขณะตั้งครรภ์ (Gestational diabetes mellitus, GDM) เป็นภาวะที่ยังไม่มีแนวทางการรักษาที่ชัดเจน เนื่องจากยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจนว่าจะเลือกการคัดกรองสตรีตั้งครรภ์ทุกรายหรือเลือกเฉพาะกลุ่ม ยังไม่มีข้อสรุปเรื่องเกณฑ์การวินิจฉัยที่เหมาะสมสำหรับ glucose tolerance test  รวมทั้งยังไม่มีความชัดเจนเกี่ยวกับระดับน้ำตาลในระหว่างตั้งครรภ์ที่ส่งผลต่อมารดาและทารก ข้อแนะนำเกี่ยวกับการวินิจฉัยและการรักษาที่เหมาะสม ยังต้องรอผลการศึกษาแบบ prospective ที่มีขนาดตัวอย่างเพียงพอที่จะตอบคำถามสำคัญ

 

การดูแลรักษา (Management)

          จุดมุ่งหมายหลักของการดูแลรักษาในสตรีที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ในปัจจุบันคือพยายามควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดของผู้ป่วยให้ใกล้เคียงปกติมากที่สุด ทั้งนี้เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ที่จะเกิดขึ้นต่อทั้งมารดาและทารก การที่จะบรรลุจุดมุ่งหมายดังกล่าว ต้องอาศัยการทำงานร่วมกันเป็นทีมเพื่อดูแลสุขภาพของผู้ป่วย อันประกอบด้วย สูติแพทย์  อายุรแพทย์ พยาบาล นักโภชนาการ นักสังคมสังเคราะห์ และ กุมารแพทย์ การดูแลรักษาที่ให้ได้ผลดี จำเป็นต้องอาศัยความร่วมมืออย่างมากระหว่างผู้ป่วยและทีมดูแลสุขภาพ ซึ่งจะทำให้เกิดประโยชน์สูงสุดต่อมารดาและทารก

 

การควบคุมอาหาร (Medical Nutrition Therapy)

          การรักษาโดยการควบคุมอาหาร (medical nutrition therapy, MNT) ประกอบด้วย การประเมินปริมาณอาหารและแคลอรี่ที่ผู้ป่วยได้รับและการให้คำแนะนำเรื่องการเลือกรับประทานอาหารที่เหมาะสำหรับผู้ป่วยเบาหวานในแต่ละราย  การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในการดูแลตนเองเกี่ยวกับเบาหวานก็จัดว่าเป็นส่วนหนึ่งของการรักษาวิธีนี้

 

การออกกำลังกาย (Exercise)

          การออกกำลังกายในผู้ป่วยเบาหวาน เป็นองค์ประกอบหนึ่งที่สำคัญในการควบคุมโรคเบาหวานได้ดีขึ้น การออกกำลังกายที่เหมาะสมในสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวาน สามารถช่วยให้ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดีกว่าการควบคุมอาหารเพียงอย่างเดียว ข้อสำคัญคือต้องออกกำลังพอควรและสม่ำเสมอ และต้องหลีกเลี่ยงผลเสียของการออกกำลังที่มีต่อการตั้งครรภ์ การออกกำลังกายที่เหมาะสมคือการออกกำลังกายที่แขนทั้งสองข้าง (arm ergometry)

 

การตรวจระดับน้ำตาลในเลือดด้วยตนเอง (Self Monitoring of Blood Glucose)

          สตรีตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวานโดยเฉพาะในรายที่ได้รับการรักษาด้วยอินสุลินควรได้รับการแนะนำให้ทำการตรวจวัดระดับกลูโคสในเลือดด้วยตนเองที่บ้าน ถ้าสามารถทำได้ เพราะจะช่วยให้สามารถปรับระดับกลูโคสในเลือดให้ได้ตามเป้าหมายได้อย่างรวดเร็วและทันการ และลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ

 

การควบคุมระดับน้ำตาล(Glycemic Control)

          การควบคุมระดับน้ำตาลสำหรับสตรีที่เป็น GDM พบว่าการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดหลังอาหารได้ผลดีกว่าระดับน้ำตาลก่อนอาหาร เพราะการควบคุมระดับน้ำตาลมีผลทำให้ทารกแรกคลอดมีภาวะแทรกซ้อนลดลง ได้แก่ ภาวะน้ำตาลในเลือดทารกต่ำ ทารกตัวโตและการผ่าตัดคลอดลดลง

 

การใช้อินสุลิน (Insulin)

          แพทย์ผู้รักษาส่วนใหญ่ร้อยละ 95 เริ่มรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่เป็น GDM ด้วยการให้อินสุลินเมื่อระดับน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหารมากกว่า 105 มล./ดล. หลังการรักษาโดยการควบคุมอาหารแล้ว

 

การดูแลทางสูติศาสตร์   (Obstetric Management)

          โดยทั่วไปสตรีที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (GDM) ที่ไม่ต้องได้รับอินสุลิน มักได้รับการดูแลด้านสูติศาสตร์ระหว่างตั้งครรภ์ตามปกติ

วิธีการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ระยะก่อนคลอดในสตรีที่เป็น GDM ยังไม่มีข้อสรุปที่แน่ชัด แต่ส่วนใหญ่มักเริ่มตรวจในต้นไตรมาสที่ 3 โดยเฉพาะหากการควบคุมน้ำตาลไม่ได้ระดับที่เหมาะสม (suboptimal) หรือหากจำเป็นต้องใช้อินสุลิน หลักการของโปรแกรมตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ประกอบด้วย การนับลูกดิ้นทุกวัน (daily recording of fetal movement count) โดยเริ่มตั้งแต่อายุครรภ์ 32 สัปดาห์เป็นต้นไป การตรวจ nonstress หรือ biophysical profile เริ่มตั้งแต่อายุครรภ์ 32 ถึง 36 สัปดาห์ และตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเป็นระยะเพื่อประเมินปริมาณน้ำคร่ำและการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์เป็นสิ่งที่มีประโยชน์

ระยะเวลาและวิธีการคลอด (Timing and route of delivery)

          การคลอดโดยนัดผ่าตัด (elective cesarean section) เพื่อป้องกันการบาดเจ็บ brachial plexus ในภาวะทารกตัวโตเป็นเรื่องที่สำคัญ American College of Obstetricians and Gynecologists  (2004) ได้แนะนำให้พิจารณาผ่าตัดคลอดในสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงและ คะเนน้ำหนักทารกในครรภ์มากกว่าหรือเท่ากับ 4500 กรัม

 

การดูแลหลังคลอด (Postpartum care)

          ระยะหลังคลอด ส่วนใหญ่ระดับน้ำตาลในเลือดจะกลับสู่ภาวะปกติ การตรวจติดตามระดับน้ำตาลในเลือดควรทำ 2-4 ครั้งต่อวัน หากระดับน้ำตาลในเลือดยังคงสูงอยู่นาน อาจเป็นโรคเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์ที่แฝงอยู่แล้วเพิ่งตรวจพบครั้งแรกระหว่างตั้งครรภ์

          จาก International Workshop Conference on Gestational  Diabetes ครั้งที่ 4 แนะนำให้ประเมินสตรีที่เป็น GDM ในระยะหลังคลอด โดยใช้ 75 gm  oral glucose tolerance test เมื่อ 6-12 สัปดาห์หลังคลอด ถ้าผลตรวจปกติ ควรได้รับการตรวจซ้ำอย่างน้อยทุก 3 ปี (American Diabetes Association, 2003)

 

การคุมกำเนิด (Contraception)

          การคุมกำเนิดด้วยยาเม็ดคุมกำเนิดฮอร์โมนต่ำ (low-dose hormonal contraceptions) อาจปลอดภัยในสตรี GDM หลังคลอด  อัตราการเป็นโรคเบาหวานในกลุ่มได้รับฮอร์โมนคุมกำเนิดไม่ต่างกับกลุ่มที่ไม่ได้รับฮอร์โมนคุมกำเนิด

 

บรรณานุกรม

 

  1. Aekplakorn  W, Stolk  RP, Neal  B, Suriyawongpaisal  P, Chongsuvivatwong  V, Cheepudomwit  S, et al.  The prevalence and management of diabetes in Thai adults.  Diabetes Care 2003; 26: 2758-63.
  2. American Diabetes Association. Evidence-based nutrition principles and recommen dations for the treatment and prevention of diabetes and related complications.  Diabetes Care 2003; 26: S51-61.
  3. American College of Obstetricians and Gynecologists. Diabetes and pregnancy.  Technical Bulletin no. 200, 1994.
  4. American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of diabetes mellitus in pregnancy.  Technical Bulletin no. 92, 1986.
  5. American Diabetes Association. Selfmonitoring of blood glucose.  Diabetes Care 1994; 17: 81-6.
  6. American Diabetes Association.  Diagnosis and classification of diabetes mellitus.  Diabetes Care 2004; 24: S5-10.
  7. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SK, Haulth JC, Gilstrap III L, Wenstrom KD.  Williams Obstetrics.  22nd ed.  New York : McGraw-Hill company 2005: 201-29, 495-524, 1169-88.
  8. Harris  GD, White RD.  Diabetes management and exercise in pregnant patients with diabetes.  Clinical Diabetes 2005; 23: 165-68.
  9. Klausen  K, Borch-Johnsen K, Feldt-Rasmussen B, Jensen G, Clausen P, Scharling H, et al. Very low levels of microalbuminuria are associated with increased risk of coronary heart disease and death independently of renal function, hypertension, and diabetes.  Circulation 2004; 110: 32-5.
  10. O’Sullivan JB, Mahan CM.  Criteria for the oral glucose tolerance test in pregnancy.  Diabetes 1964; 13:278-85.
  11. Reece EA, Friedman AM, Copel J, Kleinman CS.  Prenatal diagnosis and management of deriant fetal growth and congenital malformation.  In : Reech EA, Coustan Diabetes Mellitus in pregnancy. 2nd ed.  NewYork : Churchill Livingston 1995 : 219-50.

 

 

Untitled Document
Article Location

Untitled Document
Article Option
       Extract
       Fulltext
       PDF File
Untitled Document
 
ทำหน้าที่ ดึง Collection ที่เกี่ยวข้อง แสดง บทความ ตามที่ีมีใน collection ที่มีใน list Untitled Document
Another articles
in this topic collection

<More>
Untitled Document
 
This article is under
this collection.

 
 
 
Srinagarind Medical Journal,Faculty of Medicine, Khon Kaen University. Copy Right © All Rights Reserved.
 
 
 
 

 


Warning: Unknown: Your script possibly relies on a session side-effect which existed until PHP 4.2.3. Please be advised that the session extension does not consider global variables as a source of data, unless register_globals is enabled. You can disable this functionality and this warning by setting session.bug_compat_42 or session.bug_compat_warn to off, respectively in Unknown on line 0