Untitled Document
 
 
 
 
Untitled Document
Home
Current issue
Past issues
Topic collections
Search
e-journal Editor page

Atherothrombosis and Metabolic Syndrome: Alterations in Hemostasis

Atherothrombosis and Metabolic Syndrome: Alterations in Hemostasis

นันทรัตน์ โฆมานะสิน 1




Atherothrombosis and Metabolic Syndrome: Alterations in Hemostasis

นันทรัตน์ โฆมานะสิน

สายวิชาเทคนิคการแพทย์ คณะเทคนิคการแพทย์  และกลุ่มวิจัยหัวใจและหลอดเลือด มหาวิทยาลัยขอนแก่น

บทนำ

Metabolic syndrome (MS) หรือภาวะอ้วนลงพุง เป็นกลุ่มความผิดปกติที่ประกอบด้วยความอ้วนที่มีไขมันสะสมที่ท้อง (abdominal obesity) ความดันโลหิตสูง การดื้อต่ออินสุลิน (insulin resistance) และการมีไขมันผิดปกติ (dyslipidemia) โดยมีไตรกลีเซอร์ไรด์ (triglyceride) สูงและมี high density lipoprotein –cholesterol (HDL-C) ต่ำ1, 2 นอกจากนี้ยังเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญของโรคหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular diseases; CVD) ทั้งในผู้ที่เป็นเบาหวานและไม่เป็นเบาหวาน3-6 จะเห็นได้ว่ากลุ่มความผิดปกติของ MS เป็นปัจจัยเสี่ยงของ CVD ด้วย คือ การมีไขมันผิดปกติ ความดันโลหิตสูง และเบาหวาน หรือการดื้อต่ออินสุลิน ซึ่งพยาธิกำเนิดของ CVD นั้นมักเกิดจากการมีภาวะ atherosclerosis ในหลอดเลือดแดงขนาดกลางและขนาดใหญ่ ซึ่งเกิดขึ้นเนื่องจากมีการอักเสบเรื้อรังแบบค่อยเป็นค่อยไป (chronic low-grade inflammation) ในขณะเดียวกันความอ้วนซึ่งเป็นเกณฑ์ที่สำคัญในการวินิจฉัย MS ก็เกี่ยวข้องกับการอักเสบเช่นเดียวกัน การอักเสบที่เกิดขึ้นมีผลทำให้มีการหลั่ง proinflammatory cytokines เพิ่มขึ้น ลดการหลั่งกรดไนตริก (nitric oxide; NO) และทำให้เกิดภาวะเครียดออกซิเดชัน (oxidative stress) ทำให้เซลล์เอนโดทีเลียม (endothelial cell) ที่บุผนังหลอดเลือดทำหน้าที่ผิดปกติแล้วมีการปล่อย von Willebrand factor (vWF) และ plasminogen activator-1 (PAI-1) เข้าสู่กระแสเลือดเพิ่มขึ้น นอกจากนี้ผลจากการอักเสบยังมีผลทำให้มีการสร้างปัจจัยการแข็งตัวของเลือด (coagulation factors) เพิ่มขึ้น ลดการสร้างสารต้านการแข็งตัวของเลือด (anticoagulants) และยับยั้งการละลายลิ่มเลือด (fibrinolysis) ซึ่งนำไปสู่ภาวะภาวะการแข็งตัวของเลือดมากผิดปกติ (hypercoagulable state) หรือภาวะเร่งการเกิดภาวะหลอดเลือดอุดตันจากลิ่มเลือด (prothrombotic state) ซึ่งเป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้เกิดภาวะหลอดเลือดอุดตันจากลิ่มเลือด (thrombosis)7, 8

 

ความสัมพันธ์ระหว่างความอ้วน ภาวะเครียดออกซิเดชัน MS และ CVD

ทั้งความอ้วนและ atherosclerosis มีความเกี่ยวข้องกับการอักเสบ และเป็นที่ทราบกันดีว่าเซลล์เม็ดเลือดขาว เช่น ลิมโฟซัยท์ (lymphocyte) และโมโนซัยท์ (monocyte)  มีบทบาทสำคัญในทุกขั้นตอนของการเกิด atherosclerosis และการที่เซลล์เหล่านี้สามารถเกาะกับเซลล์เอนโดทีเลียมที่บุผนังหลอดเลือดได้ทำให้มีบทบาทสำคัญในการทำให้เกิดภาวะหลอดเลือดอุดตันจากลิ่มเลือดด้วย นอกจากนี้ยังมีรายงานว่ามีการเพิ่มขึ้นของ tumor necrosis factor-alpha (TNF) 9, interleukin-6 (IL-6) และ C- reactive protein (CRP)10 โดย adipose tissue มีบทบาทสำคัญในการสร้างสารเหล่านี้ (รูปที่ 1) ซึ่ง TNF- ที่สูงขึ้น อาจทำให้เกิดการดื้อต่ออินสุลินได้จาก 2 กลไก กล่าวคือ ยับยั้งตัวรับของอินสุลิน (insulin receptor) และการรับส่งสัญญาณ (signaling) โดยตรง หรือ ทำให้มีการเพิ่มขึ้นของ non-esterified fatty acid (NEFAs) แล้ว NEFAs ทำให้เกิดการดื้อต่ออินสุลิน (รูปที่ 2) นอกจากนี้ NEFAs ยังมีบทบาททำให้เกิดภาวะเครียดออกซิเดชัน และภาวะเร่งการเกิดภาวะหลอดเลือดอุดตันจากลิ่มเลือด โดยเมื่อ NEFAs ถูกสลายที่ตับ จะทำให้ตับสร้างไตรกลีเซอร์ไรด์ และ very low density lipoprotein (VLDL) เพิ่มขึ้น VLDL ที่สูงขึ้นทำให้ความเข้มข้นของ HDL-C ในกระแสเลือดลดลง ในขณะที่ small dense low dendity lipoprotein (LDL) ในกระแสเลือดต่ำลง ซึ่งโดยปกติแล้ว HDL-C มีคุณสมบัติเป็น สารต้านออกซิเดชัน (antioxidant) ดังนั้นการที่มีความเข้มข้นในกระแสเลือดต่ำลงจึงทำให้เกิดภาวะเครียดออกซิเดชัน ซึ่งภาวะเครียดออกซิเดชันในผู้ที่มีไขมันในเลือดผิดปกติยังเกิดได้จากการมีไตรกลีเซอร์ไรด์ในเลือดเพิ่มขึ้นแล้วทำให้มีการสร้างซุปเปอร์ออกไซด์ (supperoxide) เพิ่มขึ้น (รูปที่ 2)7  นอกจากนี้ไตรกลีเซอร์ไรด์ที่สูงขึ้นยังเกี่ยวข้องการการเกิดภาวะหลอดเลือดอุดตันจากลิ่มเลือด โดยทำให้เกล็ดเลือดเกาะกลุ่มได้ง่ายขึ้น มีความเข้มข้นของแฟกเตอร์ VII สูงขึ้น และมีการละลายลิ่มเลือดน้อยลงโดยลดความเข้มข้นของ PAI-111  ซึ่งการเปลี่ยนแปลงของปัจจัยในการห้ามเลือดเหล่านี้ทำให้เกิด อันนำไปสู่การเกิดภาวะหลอดเลือดอุดตันจากลิ่มเลือดและ CVD

 

ภาวะเครียดออกซิเดชันเกิดขึ้นเมื่อมีการเสียสมดุลระหว่างสารเร่งออกซิเดชัน (pro-oxidant) และสารต้านออกซิเดชันในร่างกายไปในทิศทางที่ทำให้เกิดออกซิเดชัน มากขึ้น ในปัจจุบันตัวบ่งชี้ภาวะเครียดออกซิเดชันที่มีความแม่นยำคือ F2-isoprostanes ซึ่งเป็นผลิตผลจากปฏิกิริยาเพอร์รอกซิเดชัน (peroxidation) ของกรดอะแรชิโดนิก (arachidonic acid) ที่มีอนุมูลอิสระ (free radical) เป็นตัวเร่งปฏิกิริยา 12,13 และพบว่าการมีไขมันผิดปกติโดยมี HDL-C ต่ำกว่าปกติใน MS ทำให้ความเข้มข้นของสารนี้ในกระแสเลือดสูงขึ้น14,15  ซึ่ง F2-isoprostanes ที่สูงขึ้นนี้ทำให้เกล็ดเลือดในคนอ้วนตอบสนองต่อสารตัวกระตุ้นได้มากขึ้น15 ซึ่งเป็นตัวบ่งชี้อย่างหนึ่งของภาวะเร่งการเกิดภาวะหลอดเลือดอุดตันจากลิ่มเลือด นอกจากนี้ภาวะเครียดออกซิเดชันยังทำให้มีการสร้างกรดไนตริกลดลงส่งผลให้มีการกระตุ้นเกล็ดเลือดมากผิดปกติและเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด atherosclerosis

 

 

รูปที่ 1 ความสัมพันธ์ระหว่างความอ้วน การอักเสบ ภาวะเครียดออกซิเดชัน และการกระตุ้นการห้ามเลือด7

 

รูปที่ 2  non-esterified fatty acid (NEFAs)  และการเกิดภาวะเครียดออกซิเดชัน และการกระตุ้นการห้ามเลือด7

VLDL: very low density lipoprotein, HDL: high density lipoprotein, LDL: low density lipoprotein,

TG: triglyceride, TF: tissue factor, PAI-1: plasminogen activator inhibitor-1

 

การเปลี่ยนแปลงปัจจัยกระบวนการห้ามเลือดที่มีความสัมพันธ์กับ MS และ atherothrombosis

          atherothrombosis ได้แก่การมีลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดง ซึ่งมักเกิดขึ้นที่ผนังหลอดเลือดที่มี atherosclerosis ซึ่งประกอบไปด้วยแกนกลางที่เป็นไขมัน เซลล์มาโครฟาจ (macrophage) ที่จับกิน oxidized LDC-C หรือที่เรียกว่า foam cell โดยล้อมรอบด้วยเซลล์กล้ามเนื้อเรียบ (smooth muscle cell) และมี fibrous cap ปกคลุมที่ผิวนอก เมื่อ plaque มีการฉีกขาด จะทำให้เลือดสัมผัสกับส่วนแกนกลางของ plaque เกล็ดเลือดเกิดการเกาะติด (adhesion) และเกาะกลุ่ม (aggregation) อยู่บน plaque ในขณะเดียวกัน ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดก็จะถูกกระตุ้นทำให้มีการสร้างไฟบรินกลายเป็นลิ่มเลือดและในที่สุดมีผลทำให้ plaque นั้นมีการเพิ่มขนาดอย่างรวดเร็วกลายเป็น atherothrombosis และเกิดการอุดตันของหลอดเลือด ทำให้เกิดกลุ่มอาการ acute coronary syndrome ซึ่งปัจจัยเสี่ยงต่างๆ ของ CVD รวมทั้ง MS จะส่งเสริมให้เกิดการฉีกขาดของ plaque

          ดังที่กล่าวมาแล้วว่าการอักเสบเรื้อรังแบบค่อยเป็นค่อยไปของเป็นจุดเริ่มต้นของการเกิด atherosclerosis ที่สะท้อนให้เห็นจากการเพิ่มขึ้นของจำนวนเม็ดเลือดขาว ไฟบริโนเจน และ CRP16 นอกจากนี้ proinflammatory cytokines ที่หลั่งออกมามากขึ้นร่วมกับภาวะเครียดออกซิเดชันมีผลทำให้เซลล์เอนโดทีเลียมที่บุผนังหลอดเลือดทำหน้าที่ผิดปกติทำให้ปล่อยสารที่ส่งเสริมให้เกิดลิ่มเลือดออกมามากขึ้น นอกจากนี้กลไกการอักเสบยังเป็นสาเหตุชักนำให้มีการสร้างปัจจัยการแข็งตัวของเลือดเพิ่มขึ้น ยับยั้งการทำงานของตัวยับยั้งปัจจัยการแข็งตัวของเลือดและการละลายลิ่มเลือด17 ซึ่งในปัจจุบันมีรายงานความสัมพันธ์ระหว่าง MS ตัวบ่งชี้การอักเสบ การเปลี่ยนแปลงของปัจจัยการแข็งตัวของเลือด เกล็ดเลือด การละลายลิ่มเลือด และตัวบ่งชี้การทำงานผิดปกติของเซลล์เอนโดทีเลียม ซึ่งการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ใน MS สามารถพัฒนาไปเป็น atherothrombosis และนำไปสู่ CVD ได้ (รูปที่ 3)18

 

รูปที่ 3  การอักเสบ การมีไขมันผิดปกติ เปอร์รอกซิเดชันของไขมัน และการกระต้นเกล็ดเลือดและปัจจัยการแข็งตัวของเลือดทำให้เกิด atherothrombosis ใน MA18

ROS: reactive oxigen species, CRP: C-reactive protein

 

          การกระตุ้นปฎิกิริยาการแข็งตัวของเลือด (coagulation cascade)

          ในปัจจุบันเชื่อว่าการจับกันระหว่าง tisuue factor (TF) และแฟกเตอร์ VIIa (factor VIIa) เป็น TF-FVIIa เป็นตัวเริ่มกระตุ้นปฏิกิริยาการแข็งตัวของเลือดโดยเปลี่ยนแฟกเตอร์ X เป็นแฟกเตอร์ X a นอกจากนั้นยังเปลี่ยนแฟกเตอร์ IX เป็นแฟกเตอร์ IXa จากนั้นแฟกเตอร์ IXa ร่วมกับแฟกเตอร์ VIIIa เปลี่ยนแฟกเตอร์ X ให้เป็นแฟกเตอร์ Xa แล้วแฟกเตอร์ X a ก็จะเปลี่ยนโปรทรอมบิน (prothrombin) ให้เป็นทรอมบิน (thrombin) โดยมีแฟกเตอร์ Va เป็นปัจจัยร่วม ทรอมบินที่เกิดขึ้นก็จะเปลี่ยนไฟบริโนเจน (fibrinogen) ให้เป็นไฟบรินโมโนเมอร์ (fibrin monomer) ไฟบรินโมโนเมอร์รวมตัวกันเป็นไฟบรินโพลีเมอร์ (fibrin polymer) ซึ่งต่อมาแฟกเตอร์ XIIIa จะสร้างพันธะโควาเลนท์ (covalent bond) ระหว่างโมเลกุลของไฟบรินทำให้ไฟบรินที่เกิดขึ้นมีความเสถียร เมื่อมีไฟบรินเกิดขึ้นการละลายลิ่มเลือดก็จะถูกกระตุ้นโดยพลาสมิโนเจน (plasminogen) ถูกตัวกระตุ้นพลาสมิโนเจน (plasminogen activator) เปลี่ยนเป็นพลาสมิน (plasmin) ซึ่งจะทำหน้าที่ย่อยสลายไฟบรินกลายเป็นชิ้นส่วนเล็ก ๆ (fibrin degradation products; FDPs)7,19 (รูปที่ 4)

 

รูปที่ 4  กลการแข็งตัวของเลือดและการละลายลิ่มเลือด (ดัดแปลงจาเอกสารอ้างอิง 7)

TF: tissue factor, tPA: tissue plasinogen activator, PAI-1: plasminogen activator inhibitor-1,

FDPs: fibrin degradation products

 

 

 

          ไฟบริโนเจนเป็นตัวบ่งชี้หนึ่งของการอักเสบเรื้อรังแบบค่อยเป็นค่อยไปซึ่งเป็นพยาธิกำเนิดของ atherosclerosis และเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญของโรคหลอดเลือดหัวใจ (coronary artery disease; CAD)20  ซึ่งมีรายงานเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงของไฟบริโนเจนใน MS โดยพบว่าไฟบริโนเจนมีความเข้มข้นสูงขึ้นในผู้ป่วย MS21 และ Raynaud และคณะ22 พบว่าการเพิ่มสูงขึ้นของไฟบริโนเจนมีความสัมพันธ์กับการอักเสบเรื้อรังและการดื้อต่ออินสุลิน และยังมีความสัมพันธ์กับ CVD23 แต่ยังไม่มีการศึกษายืนยันว่าสามารถใช้ทำนายการเกิด CVD ใน MS ได้ สำหรับปัจจัยการแข็งตัวของเลือดชนิดอื่นที่พบว่ามีความเข้มข้นสูงขึ้นใน MS ได้แก่แฟกเตอร์ VII และ IX นอกจากนี้ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดทั้งสองชนิดนี้ยังมีความสัมพันธ์กับไตรกลีเซอร์ไรด์ที่สูงขึ้นและการดื้อต่ออินสุลินด้วย ซึ่งสันนิษฐานว่าอินสุลินอาจทำให้มีการเพิ่มขึ้นของแฟกเตอร์ VII โดยตรงหรือผ่านทางไตรกลีเซอร์ไรด์ 24

          การกระตุ้นปฏิกิริยาการแข็งตัวของเลือดนอกจากเกิดจากการมีความเข้มข้นหรือแอ็กติวิตีของปัจจัยการแข็งตัวของเลือดเพิ่มขึ้นแล้ว การลดลงของตัวยับยั้งปัจจัยการแข็งตัวของเลือดก็เป็นการส่งเสริมให้เกิดภาวะหลอดเลือดอุดตันจากลิ่มเลือดได้ สำหรับผลการศึกษาเกี่ยวกับบทบาทของตัวยับยั้งในผู้ป่วย MS นั้นยังไม่ชัดเจน กล่าวคือ ตัวยับยั้งของ TF (tisuue factor pathway inhibitor; TFPI) ในผู้ป่วย MS มีทั้งที่มีปริมาณปกติและเพิ่มสูงขึ้น25,26

          การละลายลิ่มเลือดที่ลดน้อยลง (hypofibrinolysis)

          การเสียสมดุลของการห้ามเลือดที่มีผลทำให้มีการละลายลิ่มเลือดลดน้อยลงเป็นปัจจัยอย่างหนึ่งที่ส่งเสริมให้เกิดภาวะหลอดเลือดอุดตันจากลิ่มเลือด ซึ่งการละลายลิ่มเลือดที่พอเหมาะเกิดจากความสมดุลระหว่าง t-PA และ PAI-1 โดย PAI-1 ทำหน้าที่ยับยั้งการทำงานของ t-PA เพื่อให้การสลายไฟบรินเกิดขึ้นอย่างพอเหมาะ ซึ่งการเพิ่มขึ้นของ PAI-1 จะเพิ่มความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดหัวใจ27  ในภาวะปกติของร่างกาย การหลั่ง PAI-1 ถูกกระตุ้นด้วยอินสุลิน กรดไขมันอิสระ (free fatty acids; FFAs) แลภาวะการอักเสบเรื้อรัง ดังนั้นในผู้ป่วย MS จึงมี PAI-1 สูงขึ้น และมีความสัมพันธ์กับ CVD  และ atherosclerosis28 นอกจากนี้ยังเป็นตัวบ่งชี้ของ MS ที่ดีกว่า จำนวนเม็ดเลือดขาว vWF และไฟบริโนเจน17

          เกล็ดเลือดและการทำหน้าที่ผิดปกติของเซลล์เอนโดทีเลียม

เกล็ดเลือดมีบทบาทสำคัญในการกระบวนการห้ามเลือดปฐมภูมิ (primary hemostasis) และ atherosclerosis รวมทั้ง atherothrombosis29  ซึ่งมีรายงานว่าเกล็ดเลือดของ MS จะไวต่อการถูกกระตุ้นหรือทำหน้าที่มากกว่าปกติเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ไม่ใช่ MS แต่มีปัจจัยเสี่ยงต่อ CVD รวมทั้งมีตัวรับต่อ GPIIb/IIIa มากขึ้น นอกจากนี้ยังมี CD107a ซึ่งเป็นแอนติเจนบนผิวองเกล็ดเลือดเพิ่มขึ้น ซึ่งแอนติเจนบนผิวของเกล็ดเลือดชนิดนี้ตอบสนองต่อการสร้างและหลั่ง cytokine ของลิมโฟซัยท์ชนิด CD8+ T cell ซึ่งอาจบ่งชี้ว่าการกระตุ้นเกล็ดเลือดมีความสัมพันธ์กับการอักเสบซึ่งเป็นพยาธิกำเนิดของ atherosclerosis30

          เซลล์เอนโดทีเลียมที่บุผนังหลอดเลือดเป็นแหล่งของปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการห้ามเลือดหลายชนิด ได้แก่ vWF, PAI-1 และทรอมโบโมดูลิน (thrombomodulin) ซึ่งสารเหล่านี้จะถูกหลั่งออกมาหรือแสดงออกมากขึ้นเมื่อเซลล์เอนโดทีเลียมมีการเปลี่ยนแปลงเนื่องจากการอักเสบ ภาวะเครียดออกซิเดชัน การมีไขมันในเลือดผิดปกติ นอกจากนี้การเพิ่มขึ้นของ vWF และทรอมโบโมดูลินยังเป็นตัวบ่งชี้ถึงความรุนแรงของ CAD31 สำหรับการเพิ่มขึ้นของ vWF ในผู้ป่วย MS นั้นยังไม่แน่นอน ในขณะที่มีรายงานว่าการเพิ่มขึ้นของทรอมโบโมดูลินในพลาสมามีความสัมพันธ์กับ MS32

 

บทสรุป

          จากผลงานวิจัยที่ผ่านมาจะเห็นได้ว่าผู้ป่วย MS มีการเปลี่ยนแปลงของกระบวนการห้ามเลือด ไปในทิศทางที่ส่งเสริมให้เกิดลิ่มเลือดมากผิดปกติ หรือ prothrombotic state และการเปลี่ยนแปลงบางอย่าง เช่น PAI-1 มีความสัมพันธ์กับ CVD ในปัจจุบันอุบัติการณ์ของ MS สูงขึ้น ดังนั้นการป้องกันการเกิด CVD ใน MS จึงมีความสำคัญ ซึ่งการรักษาด้วยยาที่มีฤทธิ์ปรับสมดุลของปัจจัยต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้องกับการห้ามเลือดอาจเป็นแนวทางหนึ่ง

 

เอกสารอ้างอิง

 

1.       Alberti KG. Impaired glucose tolerance: what are the clinical implications? Diabetes Res Clin Pract 1998;40 Suppl:S3-8.

2.       Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). Jama 2001;285:2486-97.

3.       Nabipour I, Amiri M, Imami SR, Jahfari SM, Shafeiae E, Nosrati A, et al. The metabolic syndrome and nonfatal ischemic heart disease; a population-based study. Int J Cardiol 2007;118:48-53.

4.       Ingelsson E, Pencina MJ, Tofler GH, Benjamin EJ, Lanier KJ, Jacques PF, et al. Multimarker approach to evaluate the incidence of the metabolic syndrome and longitudinal changes in metabolic risk factors: the Framingham Offspring Study. Circulation 2007;116:984-92.

5.       Jeppesen J, Hansen TW, Rasmussen S, Ibsen H, Torp-Pedersen C, Madsbad S. Insulin resistance, the metabolic syndrome, and risk of incident cardiovascular disease: a population-based study. J Am Coll Cardiol 2007;49:2112-9.

6.       Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA, Niskanen LK, Kumpusalo E, Tuomilehto J, et al. The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men. Jama 2002;288:2709-16.

7.       Darvall KA, Sam RC, Silverman SH, Bradbury AW, Adam DJ. Obesity and thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:223-33.

8.       Ritchie SA, Connell JM. The link between abdominal obesity, metabolic syndrome and cardiovascular disease. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2007;17:319-26.

9.       Hotamisligil GS, Shargill NS, Spiegelman BM. Adipose expression of tumor necrosis factor-alpha: direct role in obesity-linked insulin resistance. Science 1993;259:87-91.

10.     Diamant M, Lamb HJ, van de Ree MA, Endert EL, Groeneveld Y, Bots ML, et al. The association between abdominal visceral fat and carotid stiffness is mediated by circulating inflammatory markers in uncomplicated type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:1495-501.

11.     Juhan-Vague I, Vague P. Interrelations between carbohydrates, lipids, and the hemostatic system in relation to the risk of thrombotic and cardiovascular disease. Am J Obstet Gynecol 1990;163:313-5.

12.     Block G, Dietrich M, Norkus EP, Morrow JD, Hudes M, Caan B, et al. Factors associated with oxidative stress in human populations. Am J Epidemiol 2002;156:274-85.

13.     Higdon JV, Frei B. Obesity and oxidative stress: a direct link to CVD? Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003;23:365-7.

14.     Hansel B, Giral P, Nobecourt E, Chantepie S, Bruckert E, Chapman MJ, et al. Metabolic syndrome is associated with elevated oxidative stress and dysfunctional dense high-density lipoprotein particles displaying impaired antioxidative activity. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:4963-71.

15.     Davi G, Guagnano MT, Ciabattoni G, Basili S, Falco A, Marinopiccoli M, et al. Platelet activation in obese women: role of inflammation and oxidant stress. Jama 2002;288:2008-14.

16.     Libby P, Ridker PM, Maseri A. Inflammation and atherosclerosis. Circulation 2002;105:1135-43.

17.     Mertens I, Verrijken A, Michiels JJ, Van der Planken M, Ruige JB, Van Gaal LF. Among inflammation and coagulation markers, PAI-1 is a true component of the metabolic syndrome. Int J Obes (Lond) 2006;30:1308-14.

18.     Davi G, Santilli F. Atherothrombotic disease and the metabolic syndrome. International Congress Series 2007;1303:74-82.

19.     Nieuwdorp M, Stroes ES, Meijers JC, Buller H. Hypercoagulability in the metabolic syndrome. Curr Opin Pharmacol 2005;5:155-9.

20.     Morange PE, Bickel C, Nicaud V, Schnabel R, Rupprecht HJ, Peetz D, et al. Haemostatic factors and the risk of cardiovascular death in patients with coronary artery disease. The AtheroGene Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2006;294:2793-9.

21.     Ford ES. The metabolic syndrome and C-reactive protein, fibrinogen, and leukocyte count: findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Atherosclerosis 2003;168:351-8.

22.     Raynaud E, Perez-Martin A, Brun J, Aissa-Benhaddad A, Fedou C, Mercier J. Relationships between fibrinogen and insulin resistance. Atherosclerosis 2000;150:365-70.

23.     Yudkin JS, Juhan-Vague I, Hawe E, Humphries SE, di Minno G, Margaglione M, et al. Low-grade inflammation may play a role in the etiology of the metabolic syndrome in patients with coronary heart disease: the HIFMECH study. Metabolism 2004;53:852-7.

24.     Wannamethee SG, Lowe GD, Shaper AG, Rumley A, Lennon L, Whincup PH. The metabolic syndrome and insulin resistance: relationship to haemostatic and inflammatory markers in older non-diabetic men. Atherosclerosis 2005;181:101-8.

25.     Morange PE, Renucci JF, Charles MA, Aillaud MF, Giraud F, Grimaux M, et al. Plasma levels of free and total TFPI, relationship with cardiovascular risk factors and endothelial cell markers. Thromb Haemost 2001;85:999-1003.

26.     Godsland IF, Crook D, Proudler AJ, Stevenson JC. Hemostatic risk factors and insulin sensitivity, regional body fat distribution, and the metabolic syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:190-7.

27.     Hoekstra T, Geleijnse JM, Schouten EG, Kluft C. Plasminogen activator inhibitor-type 1: its plasma determinants and relation with cardiovascular risk. Thromb Haemost 2004;91:861-72.

28.     Anand SS, Yi Q, Gerstein H, Lonn E, Jacobs R, Vuksan V, et al. Relationship of metabolic syndrome and fibrinolytic dysfunction to cardiovascular disease. Circulation 2003;108:420-5.

29.     Andrews RK, Berndt MC. Platelet physiology and thrombosis. Thrombosis Research 2004;114:447-53.

30.     Serebruany VL, Malinin A, Ong S, Atar D. Patients with metabolic syndrome exhibit higher platelet activity than those with conventional risk factors for vascular disease. J Thromb Thrombolysis 2007; doi 10.1007/s11239-007-0047-3.

31.     Ruef J, Marz W, Winkelmann BR. Markers for endothelial dysfunction, but not markers for oxidative stress correlate with classical risk factors and the severity of coronary artery disease. Scand Cardiovasc J 2006;40:274-9.

32.     Georgieva AM, Cate HT, Keulen ET, van Oerle R, Govers-Riemslag JW, Hamulyak K, et al. Prothrombotic markers in familial combined hyperlipidemia: evidence of endothelial cell activation and relation to metabolic syndrome. Atherosclerosis 2004;175:345-51.

 

 

Untitled Document
Article Location

Untitled Document
Article Option
       Extract
       Fulltext
       PDF File
Untitled Document
 
ทำหน้าที่ ดึง Collection ที่เกี่ยวข้อง แสดง บทความ ตามที่ีมีใน collection ที่มีใน list Untitled Document
Another articles
in this topic collection

Development of Appropriate Personality and Ethics in Medical Students. (การติดตามพฤติกรรมนักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 4, 5 ปีการศึกษา 2540ที่ผ่านการพัฒนาบุคลิกภาพและจริยธรรม ตั้งแต่ศึกษาในชั้นปีที่ 1,3 และ 3)
 
Achievement in Personality and Ethics Development 2nd year medical student, 1994 Academic year. (สัมฤทธิ์ผลในการพัฒนาบุคลิกภาพและจริยธรรม นักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 2 ประจำปีการศึกษา 2537 )
 
The diagnosis and manadgement of Hyperthyroidism in Pregnancy (แนวทางในการวินิจฉัยและรักษาภาวะ hyperthyroidism ในหญิงมีครรภ์)
 
Moral and Ethics Development in Medical Photography II (การปลูกฝังคุณธรรม จริยธรรมในวิชาถ่ายภาพทางการแพทย์ 2)
 
<More>
Untitled Document
 
This article is under
this collection.

Medical Ehtics
 
 
 
 
Srinagarind Medical Journal,Faculty of Medicine, Khon Kaen University. Copy Right © All Rights Reserved.
 
 
 
 

 


Warning: Unknown: Your script possibly relies on a session side-effect which existed until PHP 4.2.3. Please be advised that the session extension does not consider global variables as a source of data, unless register_globals is enabled. You can disable this functionality and this warning by setting session.bug_compat_42 or session.bug_compat_warn to off, respectively in Unknown on line 0