Untitled Document
 
 
 
 
Untitled Document
Home
Current issue
Past issues
Topic collections
Search
e-journal Editor page

Adnexal Torsion

การบิดขั้วของปีกมดลูก

Kamonwan Saphan (กมลวรรณ สาพันธ์) 1




การบิดขั้วของปีกมดลูก

กมลวรรณ สาพันธ์

กลุ่มงานสูติและนรีเวชกรรม  โรงพยาบาลวิเชียรบุรี  ตำบลสระประดู่ อำเภอวิเชียรบุรี จังหวัดเพชรบูรณ์ 67130

 

Adnexal Torsion

Kamonwan Saphan

Department of  Obstetrics and Gynecology,  Wichianburi Hospital, Wichianburi, Phetchabun 67130 Thailand.

 

คำจำกัดความ

         เป็นภาวะที่มีการบิดขั้วของอวัยวะที่อยู่ด้านข้างต่อตัวมดลูกหรือที่เรียกว่า ปีกมดลูก เช่นรังไข่ ท่อนำไข่ หรือพบการบิดที่เกิดร่วมกันของหลายอวัยวะในบริเวณดังกล่าว โดยมักมีการบิดของขั้วได้ตั้งแต่  180 องศาถึง 720 องศา  เฉลี่ยประมาณ  360 องศา  พบได้ประมาณร้อยละ 3 ของภาวะฉุกเฉินทางเวชปฏิบัตินรีเวชวิทยาและเกือบทั้งหมดเป็นการบิดขั้วที่รังไข่1

การบิดขั้วของปีกมดลูก

กมลวรรณ สาพันธ์

กลุ่มงานสูติและนรีเวชกรรม  โรงพยาบาลวิเชียรบุรี  ตำบลสระประดู่ อำเภอวิเชียรบุรี จังหวัดเพชรบูรณ์ 67130

 

Adnexal Torsion

Kamonwan Saphan

Department of  Obstetrics and Gynecology,  Wichianburi Hospital, Wichianburi, Phetchabun 67130 Thailand.

 

คำจำกัดความ

         เป็นภาวะที่มีการบิดขั้วของอวัยวะที่อยู่ด้านข้างต่อตัวมดลูกหรือที่เรียกว่า ปีกมดลูก เช่นรังไข่ ท่อนำไข่ หรือพบการบิดที่เกิดร่วมกันของหลายอวัยวะในบริเวณดังกล่าว โดยมักมีการบิดของขั้วได้ตั้งแต่  180 องศาถึง 720 องศา  เฉลี่ยประมาณ  360 องศา  พบได้ประมาณร้อยละ 3 ของภาวะฉุกเฉินทางเวชปฏิบัตินรีเวชวิทยาและเกือบทั้งหมดเป็นการบิดขั้วที่รังไข่1

 

พยาธิกำเนิด

         ยังไม่ทราบสาเหตุที่ชัดเจนของการเกิดพยาธิสภาพดังกล่าว ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดของการเกิดภาวะนี้ได้แก่ การมีก้อนที่รังไข่โดยเฉพาะก้อนที่รังไข่ที่ไม่ใช่มะเร็ง (benign or non-neoplastic ovarian tumor)  การบิดขั้วจะพบได้น้อยในสตรีที่พยาธิสภาพของก้อนที่รังไข่เป็นมะเร็ง(ovarian cancer) ก้อนของรังไข่และท่อนำไข่ที่เกิดจากการติดเชื้อ (tuboovarian abscess) และก้อนที่เกิดจากภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (ovarian endometrioma) เนื่องจากมักจะมีพังผืด (adhesion)ในอุ้งเชิงกรานร่วมด้วย ทำให้ไม่สามารถบิดขั้วได้1-3

         จากการศึกษาของ  Comerci และคณะที่ทำการศึกษาการเกิดการบิดขั้วของเนื้องอกรังไข่ชนิด mature cystic teratomaในสตรีจำนวน 517 รายพบว่า ร้อยละ 3.5 จะมีการบิดขั้วของรังไข่เกิดขึ้นและเป็นสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยมาพบแพทย์   ความเสี่ยงของการบิดขั้วจะมากขึ้นในกรณีที่มีการตั้งครรภ์ร่วมด้วย4 จากการศึกษาของ Schmeler และคณะ5 พบว่า ร้อยละ 7.8 ของสตรีตั้งครรภ์ที่มีก้อนที่บริเวณรังไข่จะมาพบแพทย์ด้วยอาการของการบิดขั้วเป็นอาการเริ่มต้น เชื่อว่าน่าจะเกิดจากมดลูกมีการขยายขนาดพ้นอุ้งเชิงกรานเข้าไปในช่องท้อง ทำให้ก้อนที่รังไข่มีพื้นที่โดยรอบมากขึ้น จึงเกิดการบิดขั้วได้ง่าย

         อาการปวดที่เกิดขึ้นภายหลังมีการบิดขั้วเกิดจากการอุดกั้นการไหลเวียนของเลือดและน้ำเหลืองในบริเวณที่เกิดพยาธิ ผลที่เกิดเริ่มแรก  คือ  ทำให้การไหลเวียนของน้ำเหลือง  (lymphatic  drainage)  และเลือดดำ  (venous  flow)  ช้าลงหรือหยุดชะงักทำให้รังไข่และท่อนำไข่ข้างที่บิดขั้วบวมขึ้น  หากผู้ป่วยยังไม่ได้รับการรักษาก็จะส่งผลต่อการไหลเวียนของเลือดแดง  (arterial  flow)   ทำให้ช้าลงหรือหยุดชะงัก  เกิดผลตามมา  คือการขาดเลือดแดงไปเลี้ยง  (ischemia)  จนเกิดการตายอย่างสมบูรณ์ (necrosis) ของบริเวณที่เกิดพยาธิสภาพ อย่างไรก็ดีการขาดเลือดแดงไปเลี้ยงอย่างสมบูรณ์  (complete  arterial  obstruction)  อาจจะเป็นไปได้ยากเนื่องจากปีกมดลูกมีเส้นเลือดแดงทั้งจาก  ovarian  และ  uterine  arteries  มาเลี้ยงร่วมด้วย ทำให้แม้มีการบิดของเส้นเลือดแดงเส้นใดเส้นหนึ่งก็ยังคงได้รับเลือดแดงจากเส้นอื่นมาเลี้ยงได้  การที่เห็นด้วยตาเปล่าว่าบริเวณที่เกิดพยาธิสภาพบวมคล้ำและมีจุดเลือดออกน่าจะเป็นผลจากการคั่งของน้ำเหลืองและเลือดดำ  (lymphatic  and  venous  stasis) มากกว่าเป็นปีกมดลูกที่ตายจากการขาดเลือดแดงไปเลี้ยง อย่างไรก็ตาม ภาวะบิดขั้วของปีกมดลูกถือว่าเป็นภาวะที่ต้องได้รับการรักษาอย่างรวดเร็วเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการสูญเสียการทำงานของบริเวณที่เกิดพยาธิสภาพไปทั้งหมดโดยเฉพาะการทำงานของรังไข่1, 3

 

ลักษณะทางคลินิก

         จะพบในสตรีวัยเจริญพันธ์ได้บ่อยกว่าสตรีวัยก่อนมีประจำเดือนหรือสตรีที่หมดประจำเดือนแล้ว ผู้ป่วยจะมาพบแพทย์ด้วยอาการปวดที่บริเวณอุ้งเชิงกรานอย่างเฉียบพลัน ส่วนใหญ่จะมีอาการปวดอยู่ตลอดเวลาภายหลังจากเริ่มมีอาการ (constant pain) อาการปวดอาจจะเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆในระหว่างที่รอการวินิจฉัยและการรักษา ผู้ป่วยบางรายอาจจะมีอาการคลื่นไส้อาเจียนและมีไข้ร่วมด้วยโดยเฉพาะผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยล่าช้า  ผู้ป่วยบางรายจะมีประวัติการเริ่มต้นของอาการปวด(pain onset) ที่สัมพันธ์กับกิจกรรมต่างๆเช่น การออกกำลังกาย การกระโดด การยกของ และการมีเพศสัมพันธ์1, 2, 4, 6, 7

 

การวินิจฉัย

อาการและอาการแสดง

         ลักษณะที่บ่งชี้ (classical signs) ถึงการเกิดการบิดขั้วของปีกมดลูกได้ แก่ อาการปวดท้องน้อยเฉียบพลัน การตรวจพบการอักเสบของเยื่อบุอุ้งเชิงกราน (pelvic peritonitis)และการตรวจพบก้อนในอุ้งเชิงกรานร่วมด้วย โดยก้อนที่จะเกิดการบิดขั้วได้ง่ายมักมีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 5- 10 เซนติเมตร การตรวจภายในพบก้อนที่กดแล้วปวด ก้อนสามารถเคลื่อนไหวไปมาจะช่วยทำให้คิดถึงภาวะนี้มากขึ้น สำหรับผู้ป่วยที่เคยพบก้อนในอุ้งเชิงกรานมาก่อน อาจจะตรวจพบก้อนมีขนาดใหญ่ขึ้นภายหลังเกิดการบิดขั้วเนื่องจากการบวมที่เกิดจากการคั่งของเลือดและน้ำเหลือง1, 6

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

         การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ช่วยในการวินิจฉัยและการวินิจฉัยแยกโรคจากภาวะอื่นๆได้แก่ การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงบริเวณอุ้งเชิงกราน(pelvic ultrasonography) โดยจะพบว่าบริเวณที่มีการบิดขั้วจะมีขนาดใหญ่ขึ้น มีความแตกต่างของภาพการสะท้อนของคลื่นเสียง (heterogeneity) มีความทึบของภาพคลื่นเสียงความถี่สูง (gray-scale) มากขึ้นเมื่อเทียบกับข้างที่ปกติ นอกจากนี้อาจจะพบมีการลดลงของการไหลเวียนของเลือดหรือพบมีการไหลเวียนของเลือดที่มีลักษณะคล้ายน้ำวน (whirlpool sign)ในบริเวณที่เกิดพยาธิสภาพ7-11

การรักษา

         การบิดขั้วของปีกมดลูกถือเป็นภาวะฉุกเฉินทางเวชปฏิบัตินรีวิทยาที่ต้องได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดอย่างรวดเร็วเพื่อไม่ให้เกิดการสูญเสียหน้าที่ของอวัยวะที่เกิดพยาธิสภาพไปอย่างถาวรโดยเฉพาะอย่างยิ่งการทำงานของรังไข่ซึ่งเป็นตำแหน่งที่เกิดการบิดขั้วได้บ่อยที่สุด ในอดีตได้แนะนำให้ทำการตัดปีกมดลูกออกทั้งหมด (adnexectomy) โดยตัดในตำแหน่งที่ต่ำกว่าขั้วที่เกิดการบิดโดยไม่คลายออกเพื่อป้องกันไม่ให้ก้อนเลือดขนาดเล็ก (thrombus)ที่อยู่ในบริเวณที่ขาดเลือดมีการแพร่กระจายออกไปที่อวัยวะอื่น  อย่างไรก็ดี มีรายงานการศึกษาที่ติดตามผู้ป่วยที่ได้รับการคลายตำแหน่งที่มีการบิดตัว(detorsion)โดยไม่ได้รับการตัดปีกมดลูก พบว่าไม่มีการเกิดภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวแต่อย่างใด นอกจากนี้มากกว่าร้อยละ 90 ของรังไข่ที่เกิดการบิดขั้วก็ยังคงกลับมาทำงานได้ตามปกติภายหลังการรักษา11-14  จากข้อมูลดังกล่าวทำให้แนะนำให้ทำการผ่าตัดเพื่อคลายตำแหน่งที่มีการบิดขั้วเป็นการรักษาหลักโดยทำได้ทั้งการผ่าตัดผ่านทางหน้าท้อง(laparotomy) หรือการผ่าตัดผ่านกล้อง (laparoscopy) ขึ้นอยู่กับความพร้อมของแต่ละสถาบัน15, 16  อย่างไรก็ดี ยังไม่มีข้อสรุปเกี่ยวการตัดบริเวณที่เกิดการบิดขั้วโดยเฉพาะรังไข่ ไม่ว่าจะเป็นการผ่าตัดเฉพาะก้อนที่มีพยาธิสภาพ(cystectomy)หรือการตัดรังไข่ออกทั้งหมด (oophorectomy) Dolgin และคณะ17  แนะนำให้ทำการตัดรังไข่เฉพาะส่วนที่มีพยาธิสภาพเท่านั้น ในกรณีที่ไม่สามารถแยกจากส่วนของรังไข่ปกติได้ แนะนำให้ทำการตัดส่วนที่มีการขาดเลือดออก อย่างไรก็ดีมีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญหลายท่านแนะนำให้ทำการคลายตำแหน่งที่มีการบิดขั้วโดยไม่ต้องผ่าตัดรังไข่ไม่ว่าจะเป็นการผ่าตัดชนิดใดก็ตามเนื่องจากระหว่างที่เกิดการบิดขั้วนั้นจะไม่สามารถแยกบริเวณที่มีพยาธิสภาพออกจากเนื้อรังไข่ปกติได้ การพยายามผ่าตัดอาจจะทำให้เกิดอันตรายต่อเนื้อรังไข่มากขึ้นไปอีก นอกจากนี้ ประมาณร้อยละ 60 ของรังไข่ที่เกิดการบิดขั้วจะเป็นก้อนที่ไม่ใช่พยาธิสภาพที่ผิดปกติ (functional tumor) ซึ่งจะหายไปได้เอง นอกจากนี้ในรายที่สงสัยว่าจะมีก้อนที่มีพยาธิสภาพ (pathological tumor) ก็แนะนำให้ทำการตัดชิ้นเนื้อเพื่อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา (biopsy) เท่านั้น และทำการผ่าตัดอีก 4- 6 สัปดาห์ต่อมาหากผลการตรวจทางพยาธิวิทยาพบว่าเป็นก้อนที่มีพยาธิสภาพ สำหรับสตรีที่หมดประจำเดือนแล้วแนะนำให้ทำการตัดรังไข่ทั้ง 2 ข้าง6, 7

         เนื่องจากยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจนถึงการผ่าตัดก้อนที่บริเวณรังไข่ออกภายหลังจากการคลายขั้วที่มีการบิดตัว ข้อมูลของลักษณะทางพยาธิวิทยาจึงเป็นส่วนที่สำคัญอย่างมากในการพิจารณาถึงทางเลือกในการรักษาและการให้คำแนะนำเพื่อการตัดสินใจแก่ผู้ป่วยที่เกิดการบิดขั้วของรังไข่ จากการศึกษาของ Eitan และคณะ2 พบว่า สตรีที่หมดประจำเดือนมีความเสี่ยงที่จะพบมะเร็งรังไข่ได้มากกว่าสตรีที่ยังไม่หมดประจำเดือน จึงแนะนำให้แพทย์ผู้ทำการรักษาได้นำข้อมูลความเสี่ยงนี้ไปใช้ในการพิจารณาการรักษาและการให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยด้วย    ตารางที่ 1 แสดงถึงผลทางพยาธิวิทยาของรังไข่ที่ได้รับการตัดออกมาส่งตรวจทางพยาธิวิทยาภายหลังการบิดขั้ว จากข้อมูลดังกล่าวจะเห็นได้ว่า มาจากการศึกษาที่มีจำนวนผู้ป่วยที่ค่อนข้างน้อย การศึกษาถึงผลทางพยาธิวิทยาของรังไข่ที่เกิดการบิดขั้วในกลุ่มตัวอย่างที่มากขึ้นจึงมีความสำคัญอย่างยิ่ง

การกลับเป็นซ้ำและการป้องกัน

         การกลับเป็นซ้ำของการบิดขั้วที่ปีกมดลูกพบได้น้อย โดยการกลับเป็นซ้ำมักจะเกิดในรายที่ไม่มีความผิดปกติของปีกมดลูก (normal adnexa) หรือในรายที่มีก้อนที่ไม่ใช่พยาธิสภาพที่ผิดปกติ (functional tumor)6, 18  การกลับเป็นซ้ำในรายที่ไม่พบความผิดปกติของปีกมดลูกนั้น เชื่อว่าน่าจะเกิดจากความผิดปกติทางกายวิภาคของอุ้งเชิงกรานและส่วนที่ยึดติดปีกมดลูกและรังไข่ ส่วนการกลับเป็นซ้ำในรายที่มีก้อนที่ไม่ใช่พยาธิสภาพที่ผิดปกติ เชื่อว่าน่าจะเกิดจากการกลับเป็นซ้ำของก้อนดังกล่าวทำให้เกิดการบิดขั้วอีกครั้ง  ดังนั้นอาจจะพิจารณาใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดที่ช่วยป้องกันการเกิดก้อนที่ไม่ใช่พยาธิสภาพที่ผิดปกติ ซึ่งอาจจะช่วยลดการเกิดการบิดขั้วซ้ำได้6

         ยังไม่มีข้อสรุปถึงประโยชน์ของการเย็บรังไข่ติดกับผนังอุ้งเชิงกราน(pelvic fixation) ต่อการลดการกลับเป็นซ้ำ Oelsner และ Shashar6 แนะนำให้ทำการเย็บดังกล่าวเฉพาะในรายที่มีการกลับเป็นซ้ำเท่านั้น เนื่องจากอาจจะมีผลเสียต่อการทำงานของรังไข่และความสามารถในการตั้งครรภ์ในภายหลังหากทำการเย็บในทุกราย โดยการเย็บจะใช้ไหมที่ไม่ละลายเย็บรังไข่ทั้งเอ็นยึดรังไข่กับมดลูก (ovarian ligament) และเอ็นยึดรังไข่กับผนังอุ้งเชิงกราน (infundibulopelvic ligament) เข้ากับเยื่อบุอุ้งเชิงกรานด้านข้าง

สรุป

         ภาวะที่มีการบิดขั้วของปีกมดลูกเป็นภาวะที่พบได้น้อย แต่เป็นภาวะที่ต้องการการวินิจฉัยและการรักษาที่ถูกต้อง รวดเร็ว ซึ่งจะทำให้สามารถรักษาการทำงานของบริเวณที่เกิดพยาธิสภาพโดยเฉพาะการทำงานของรังไข่ได้ โดยลักษณะที่บ่งชี้ (classical signs) ถึงการเกิดการบิดขั้วของปีกมดลูกได้ แก่ อาการปวดท้องน้อยเฉียบพลัน การตรวจพบการอักเสบของเยื่อบุอุ้งเชิงกราน (pelvic peritonitis)และการตรวจพบก้อนในอุ้งเชิงกราน การตรวจอัลตราซาวน์บริเวณอุ้งเชิงกรานจะช่วยในการวินิจฉัยและการวินิจฉัยแยกโรคจากภาวะอื่นๆ การรักษาหลักในปัจจุบันได้แก่การผ่าตัดเพื่อคลายตำแหน่งที่มีการบิดขั้ว ยังไม่มีข้อสรุปเกี่ยวการตัดบริเวณที่เกิดการบิดขั้วโดยเฉพาะการตัดรังไข่และวิธีที่สามารถป้องกันการกลับเป็นซ้ำได้

 

เอกสารอ้างอิง

1.      Hibbard LT. Adnexal torsion. Am J Obstet Gynecol 1985;152:456-61.

2.      Eitan R, Galoyan N, Zuckerman B, Shaya M, Shen O, Beller U. The risk of malignancy in post-menopausal women presenting with adnexal torsion. Gynecol Oncol 2007;106:211-4.

3.      Mordechai Y, Cohen Z, Finaly R, Mares AJ. Acute torsion of uterine adnexa in childhood. Harefuah 1984;107:289-90.

4.      Comerci JT Jr, Licciardi F, Bergh PA, Gregori C, Breen JL. Mature cystic teratoma: a clinicopathologic evaluation of 517 cases and review of the literature. Obstet Gynecol 1994;84:22-8.

5.      Schmeler KM, Mayo-Smith WW, Peipert JF, Weitzen S, Manuel MD, Gordinier ME. Adnexal masses in pregnancy: surgery compared with observation. Obstet Gynecol 2005;105:1098-103.

6.      Oelsner G, Shashar D. Adnexal torsion. Clin Obstet Gynecol 2006;49:459-63.

7.      Shalev J, Goldenberg M, Oelsner G, Ben-Rafael Z, Bider D, Blankstein J, et al. Treatment of twisted ischemic adnexa by simple detorsion. N Engl J Med 1989;321:546.

8.      Servaes S, Zurakowski D, Laufer MR, Feins N, Chow JS. Sonographic findings of ovarian torsion in children. Pediatr Radiol 2007;37:446-51.

9.      Vijayaraghavan SB. Sonographic whirlpool sign in ovarian torsion. J Ultrasound Med 2004;23:1643-9.

10.  Hurh PJ, Meyer JS, Shaaban A. Ultrasound of a torsed ovary: characteristic gray-scale appearance despite normal arterial and venous flow on Doppler. Pediatr Radiol 2002;32:586-8.

11.  Tepper R, Lerner-Geva L, Zalel Y, Shilon M, Cohen I, Beyth Y. Adnexal torsion: the contribution of color Doppler sonography to diagnosis and post-operative follow-up. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995;62:121-3.

12.  Oelsner G, Bider D, Goldenberg M, Admon D, Mashiach S. Long-term follow-up of the twisted ischemic adnexa managed by detorsion. Fertil Steril 1993;60:976-9.

13.  Oelsner G, Cohen SB, Soriano D, Admon D, Mashiach S, Carp H. Minimal surgery for the twisted ischaemic adnexa can preserve ovarian function. Hum Reprod 2003;18:2599-602.

14.  Pansky M, Abargil A, Dreazen E, Golan A, Bukovsky I, Herman A. Conservative management of adnexal torsion in premenarchal girls. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000;7:121-4.

15.  Cohen SB, Oelsner G, Seidman DS, Admon D, Mashiach S, Goldenberg M. Laparoscopic detorsion allows sparing of the twisted ischemic adnexa. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999;6:139-43.

16.  Cohen SB, Wattiez A, Seidman DS, Goldenberg M, Admon D, Mashiach S, et al. Laparoscopy versus laparotomy for detorsion and sparing of twisted ischemic adnexa. JSLS 2003;7:295-9.

17.  Dolgin SE, Lublin M, Shlasko E. Maximizing ovarian salvage when treating idiopathic adnexal torsion. J Pediatr Surg 2000;35:624-6.

18.  Pansky M, Smorgick N, Herman A, Schneider D, Halperin R. Torsion of normal adnexa in postmenarchal women and risk of recurrence. Obstet Gynecol 2007;109:355-9.

 

 

 

 

Untitled Document
Article Location

Untitled Document
Article Option
       Abstract
       Fulltext
       PDF File
Untitled Document
 
ทำหน้าที่ ดึง Collection ที่เกี่ยวข้อง แสดง บทความ ตามที่ีมีใน collection ที่มีใน list Untitled Document
Another articles
in this topic collection

A paired comparison study of ThinPrep Pap test and conventional cervical pap smears in Srinagarind Hospital, a preliminary report (รายงานการศึกษาเบื้องต้นเปรียบเทียบสไลด์แป้บสเมียร์ที่เตรียมด้วยวิธีใหม่ ThinPrep Pap Test และวิธีเดิมในโรงพยาบาลศรีนครินทร์)
 
Clinical Significance of Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance from Cervical Pap Smear (ความสำคัญทางคลินิกของ Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance จากากรตรวจเซลล์วิทยาของปากมดลูก)
 
ABNORMAL PAP SMEAR IN AMPHURE KUMPHAWAPI (ระบาดวิทยาของสตรีที่มีแป๊ปสเมียร์ผิดปกติในอำเภอกุมภวาปี)
 
Contrraceptive in Family Planning Unit, Srinagarind Hospital (การคุมกำเนิดในงานวางแผนครอบครัว โรงพยาบาลศรีนครินทร์ )
 
<More>
Untitled Document
 
This article is under
this collection.

Gynecology
 
Obstetric and Gynecology
 
 
 
 
Srinagarind Medical Journal,Faculty of Medicine, Khon Kaen University. Copy Right © All Rights Reserved.
 
 
 
 

 


Warning: Unknown: Your script possibly relies on a session side-effect which existed until PHP 4.2.3. Please be advised that the session extension does not consider global variables as a source of data, unless register_globals is enabled. You can disable this functionality and this warning by setting session.bug_compat_42 or session.bug_compat_warn to off, respectively in Unknown on line 0