Untitled Document
 
 
 
 
Untitled Document
Home
Current issue
Past issues
Topic collections
Search
e-journal Editor page

Stress and Coping in Medical Students at Clinical Level, Khon Kaen University

ความเครียด และการจัดการความเครียด ของนักศึกษาแพทย์ชั้นคลินิก มหาวิทยาลัยขอนแก่น

Chaiwat Apiwatanasiri (ชัยวัชร์ อภิวาทนสิริ) 1, Krittiya Somaketrarin (กฤติยา โสมะเกษตรินทร์) 2, Kittisak Suraprayoon (กิตติศักดิ์ สุรประยูร) 3, Kriwut Leurmprasert (ไกรวุฒิ เลื่อมประเสริฐ) 4, Nootwadee Wankaew (นุชวดี วันแก้ว) 5, Parkorn Homchampa (ภากรณ์ หอมจำปา) 6, Narumon Sinsupan (นฤมล สินสุพรรณ) 7, Suchada Paileaklee (สุชาดา ภัยหลีกลี้) 8




เนื่องจากมีเนื้อหาการเรียนและภาระงานที่มาก ตลอดจนมีเวลาว่างน้อย นักศึกษาแพทย์จึงจำเป็นต้องมีการจัดการกับความเครียดของตนเองอย่างเหมาะสม เพื่อที่จะได้ทำงานอย่างมีความสุข และมีประสิทธิภาพ ทางผู้วิจัยจึงสนใจที่จะศึกษาถึงความเครียดและวิธีการจัดการความเครียดในนักศึกษาแพทย์ชั้นคลินิก

วัตถุประสงค์  : เพื่อศึกษาความเครียดและวิธีการจัดการกับความเครียดของนักศึกษาแพทย์ชั้นคลินิก มหาวิทยาลัยขอนแก่น

รูปแบบการศึกษา :  การวิจัยเชิงพรรณนา ประกอบด้วยวิธีการเชิงปริมาณและการศึกษาเชิงคุณภาพ

สถานที่ทำการวิจัย :  คณะแพทยศาสตร์  มหาวิทยาลัยขอนแก่น

ประชากรศึกษาและกลุ่มตัวอย่าง : นักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 4, 5 และ6 มหาวิทยาลัยขอนแก่น ที่ลงทะเบียนเรียนในปีการศึกษา 2550 ยกเว้น นักศึกษาแพทย์ที่ศึกษาอยู่ที่โรงพยาบาลร่วมสอน ระหว่างวันที่ 15-28 พฤษภาคม 2550 และนักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 5 ที่ศึกษาวิชาเวชศาสตร์ชุมชน 5 กลุ่มที่ 2 เก็บข้อมูลในประชากรทั้งหมด 292 คน

เครื่องมือในการเก็บข้อมูล :  การเก็บข้อมูลเชิงปริมาณใช้แบบสอบถามชนิดตอบเอง ที่ประกอบด้วยข้อมูลทั่วไป แบบวัดระดับความเครียดสวนปรุง วิธีการจัดการความเครียด และการเก็บข้อมูลเชิงคุณภาพใช้แนวคำถามในการสัมภาษณ์เชิงลึก

การวิเคราะห์ข้อมูล : วิเคราะห์ข้อมูลเชิงปริมาณโดยใช้สถิติเชิงพรรณนา ได้แก่ ความถี่ ร้อยละ มัธยฐาน พิสัยควอไทล์  ฐานนิยม ค่าสูงสุด-ต่ำสุด พิสัย  และค่าความเชื่อมั่น 95 เปอร์เซ็นต์ และข้อมูลเชิงคุณภาพ ใช้การวิเคราะห์เนื้อหา

ผลการวิจัย :  กลุ่มตัวอย่างจำนวน 292 คน ได้รับตอบกลับ 240 คน (ร้อยละ 82.2) พบว่ามีความเครียดระดับ อันตราย 134 คน (ร้อยละ 55.8) (95% CI : 49.30 ,62.18) นักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 4, 6 และ 5  มีความเครียดระดับอันตรายร้อยละ 66.7, 48.9 และ45.9 ตามลำดับ สาเหตุสำคัญที่ทำให้เกิดความเครียด คือ เรื่องการปรับตัวของตนเองเกี่ยวกับการเรียนมากที่สุด  (ร้อยละ48.8) รองลงมา คือ เครียดเรื่องสอบหรือกลัวสอบตก (ร้อยละ 22.1), ไม่มีอิสระในการเรียนและเครียดที่มีการเรียนกับอาจารย์ตัวต่อตัว (ร้อยละ 11.3) , การปรับตัวกับคนรอบข้าง (ร้อยละ 9.6) ตามลำดับ การศึกษาวิธีการจัดการกับความเครียด   พบว่า นักศึกษาแพทย์ชั้นคลินิกใช้วิธีลดความเครียดของตนเอง เช่น เล่นเกมส์ กิน นอน ดูทีวี มากที่สุด (ร้อยละ 79.6) รองลงมา คือ ปรับทุกข์หรือขอความช่วยเหลือจากผู้อื่น (ร้อยละ 58.3), มองโลกหรือผู้อื่นในแง่ดี (ร้อยละ 48.3) และเผชิญหน้ากับปัญหาที่ทำให้เกิดความเครียด (ร้อยละ 47.5)

 สรุปผลการวิจัย :  นักศึกษาแพทย์ชั้นคลินิก มหาวิทยาลัยขอนแก่น ปีการศึกษา 2550  มีความเครียดระดับอันตราย 134 คน (ร้อยละ 55.8) โดยนักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 4 มีความเครียดในระดับอันตรายมากที่สุด รองลงมา คือ ปีที่ 6 และ 5 ตามลำดับ  วิธีการจัดการกับความเครียด นักศึกษาแพทย์ชั้นคลินิกใช้วิธีลดความเครียดของตนเองมากที่สุด รองลงมา คือ ปรับทุกข์หรือขอความช่วยเหลือจากผู้อื่น และมองโลกหรือผู้อื่นในแง่ดี   ดังนั้น ควรจัดให้มีการอบรม แนะนำลักษณะงาน วิธีการปฏิบัติตัว และวิธีการเรียนในชั้นคลินิกแก่นักศึกษาแพทย์  ก่อนที่จะขึ้นปฏิบัติงานจริง  และจัดกิจกรรมให้นักศึกษาแพทย์ได้รู้จักการจัดการความเครียดที่ถูกวิธี เช่น ทัศนศึกษา ดนตรี กีฬา นันทนาการ  หน่วยให้คำปรึกษานักศึกษาแพทย์ เป็นต้น

 

Background :  Studying medicine in clinical level could have more stress than any student, the study program is very intense, a lot of ward work activity and lacking of free time could make them stress  and may result in psychological or emotional impairment during professional life, therefore affect the quality of patient care. It is important that medical student have the appropriate stress coping. Our interested is to study of stress and coping in medical student at clinical level.

Objectives : 1. To study the stress in Clinical Medical student in Khon Kaen University. 2.  To study way of coping stress in Clinical Medical student in Khon Kaen University.

Methodology : The study was descriptive study applying both , qualitative and quantitative study.

Setting : Faculty of Medicine, Khon Kaen University

Population and sample : All Clinical Medical students, which are 4th-6th year in academic year 2007. This study excluded those who were studying in other hospital during 15th - 28th May 2007 and those who were studying in Department of Community Medicine. All study population are 292 students.

Tools and measurement : Self administered questionnaire consist of 3 parts, general information,Suanprung Stress Test, the way of coping. In qualitative method, in depth interview guideline was applied.

Statistic : frequency, percentage, median, interquatile range , min, max, range, mode and 95% CI.

Results : Response rate was 82.2%. The study found that 55.8% of medical students had morbid stress and mostly came from 4th year medical student . Self adaptation to study activities was the major cause of stress , followings by examination failure, strictly study schedule and learning one by one with professor. The major way of coping was tension reduction, followings by seeking social support, positive thinking and planful problem solving.

Conclusions : Fifty-five point eight percent of medical students had morbid stress. Self adaptation was the major cause of stress and  tension reduction is the major way of coping.

Keywords :  stress, coping, clinical medical student.

 

บทนำ

ความเครียดเป็นภาวะที่บุคคลรู้สึกกดดัน ไม่สบายใจ กลัว วิตกกังวล และถูกบีบคั้น ซึ่งเกิดจากการที่บุคคลรับรู้หรือประเมินว่าสิ่งที่เข้ามาโดยประสบการณ์ของตนว่าเป็นสิ่งที่คุกคามจิตใจ หรือก่อให้เกิดอันตรายแก่ร่างกาย อันเป็นผลให้สมดุลของร่างกายและจิตใจเสีย1    เมื่อบุคคลเกิดความเครียดโดยทั่วไปจะมีการตอบสนองด้วย การสู้ (Fight) หรือหนี (Flight) ซึ่งเป็นกลไกการปรับตัวให้พ้นจากความเครียด2 มีปัจจัยหลายอย่างที่สัมพันธ์กับความเครียด จึงจำเป็นต้องมีการจัดการความเครียดที่เหมาะสม และลักษณะของงานมีผลต่อการเกิดความเครียด โดยเฉพาะอย่างยิ่งบุคลากรที่ทำงานทางด้านการแพทย์3

สุกัญญา รักษ์ขจีกุล และคณะ4 ในปีพ.ศ.2549 พบว่านักศึกษาแพทย์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น มีสุขภาพจิตต่ำกว่าเกณฑ์ทั่วไปร้อยละ 13 และแต่ละชั้นปีมีภาวะสุขภาพจิตแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยนักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 4 มีภาวะสุขภาพจิตแย่ที่สุดคือต่ำกว่าเกณฑ์ร้อยละ 18 และชั้นปีสูงขึ้นจะมีสุขภาพจิตที่แย่ลง Omigbodun O, et al.5 ในปีคศ.2006 พบว่า ปัจจัยที่ทำให้เกิดความเครียดในนักศึกษาแพทย์และทันตแพทย์ ประเทศไนจีเรีย คือ จำนวนผู้ป่วยมากเกินไป การถูกตำหนิ เรียนหนักเกินไป และมีวันหยุดน้อย ธิดารัตน์ พันธ์นิกุล และคณะ6 ในปีพ.ศ.2544 พบว่า นักศึกษาแพทย์ชั้นคลินิก มหาวิทยาลัยขอนแก่นมีความเครียด 44.9  เมื่อวัดด้วยแบบวัด modified Thai stress test โดยสาเหตุสำคัญของความเครียด คือ การเรียนร้อยละ 60.0  ความรัก ร้อยละ  8.7 และ เบื่อๆ เซ็งๆ ไม่มีเหตุผล ร้อยละ 7.8 ส่วนวิธีการผ่อนคลายความเครียด คือ การปรับทุกข์กับเพื่อนสนิท ร้อยละ 28.3 ดูภาพยนตร์-ฟังเพลง ร้อยละ 22.0 และนอนพักผ่อน ร้อยละ 15.7 Radcliffe C, et al.7 ในปี ค.ศ. 2003  พบว่า สาเหตุของความเครียด จากการสัมภาษณ์เชิงลึกในนักศึกษาแพทย์ มี 4 สาเหตุใหญ่ คือ 1.เครียดจากภาระงาน ซึ่งเวลาในการทำงานแต่ละสัปดาห์มากกว่าลูกจ้างที่ทำงานเต็มเวลา 2. การขัดเกลาทางสังคมให้มีความเป็นแพทย์ 3. ขาดการแนะนำที่ดีจากอาจารย์ 4.เปลี่ยนลักษณะของการเรียน เช่น จากมัธยมเป็นนักศึกษามหาวิทยาลัย  เปลี่ยนจากชั้นปรีคลินิกเป็นคลินิก เป็นต้น Moffat K, et al.8 ในปี ค.ศ.2004   พบว่า มีจำนวนนักศึกษาแพทย์เครียดเพิ่มเมื่อเรียนในชั้นสูงขึ้น โดยปัจจัยที่สำคัญ คือ การเรียนในสิ่งแวดล้อมใหม่ๆ เรียนรู้เรื่องใหม่ เพื่อเริ่มที่จะเป็นแพทย์ และ Helmer KF, et at.9 ในปี ค.ศ. 1997 พบว่า นักศึกษาแพทย์มีความเครียดในระดับสูงในระหว่างการเรียน เมื่อเทียบกับคนทั่วไป 

จากการทบทวนวรรณกรรม แสดงให้เห็นว่า ปัญหาความเครียดในบุคลากรทางด้านการแพทย์และนักศึกษาแพทย์มีความสำคัญมาก เนื่องจากต้องเผชิญกับปัจจัยที่ก่อให้เกิดความเครียดได้ง่าย เช่น ภาวะวิกฤตของผู้ป่วย นักศึกษาแพทย์จึงจำเป็นต้องมีการจัดการกับความเครียดของตนเองอย่างเหมาะสมก่อนที่จะเป็นแพทย์ต่อไปในอนาคตเพื่อที่จะได้ทำงานอย่างมีความสุข และมีประสิทธิภาพ ทางคณะผู้วิจัยจึงสนใจที่จะศึกษาความเครียดในนักศึกษาแพทย์ชั้นคลินิก และวิธีการในการจัดการหรือเผชิญกับความเครียดของนักศึกษาแพทย์ ว่าอยู่ในรูปแบบใดและมีวิธีการที่ไม่เหมาะสมหรือไม่ ซึ่งยังไม่มีการวิจัยใดที่ศึกษาในรายละเอียดดังกล่าว และการวิจัยนี้จะสามารถนำไปเป็นข้อมูลพื้นฐานให้หน่วยงานต่างๆ ที่ เกี่ยวข้องหรือผู้สนใจได้นำไปใช้ประโยชน์ต่อไป

 

วัตถุประสงค์

เพื่อศึกษาความเครียด และวิธีการจัดการกับความเครียดของนักศึกษาแพทย์ชั้นคลินิก มหาวิทยาลัยขอนแก่น

 

วิธีดำเนินการวิจัย

เป็นการวิจัยเชิงพรรณนา (descriptive study) โดยใช้ระเบียบวิธีวิจัยเชิงปริมาณและเชิงคุณภาพประกอบกัน

 

คำจำกัดความในการวิจัยนี้

     ความเครียด คือ ภาวะที่นักศึกษาแพทย์รู้สึกกดดัน  ไม่สบายใจ  กลัว  วิตกกังวล  ถูกบีบคั้น   ซึ่งเกิดจากการที่บุคคลรับรู้หรือประเมินว่าสิ่งที่เข้ามาในประสบการณ์ของตนว่าเป็นสิ่งที่คุกคามจิตใจหรือก่อให้เกิดอันตรายแก่ร่างกายอันเป็นผลให้สมดุลของร่างกาย-จิตใจเสียไป และมีการปรับตัวให้เข้ากับภาวะนั้นๆ

การจัดการกับความเครียด คือ การเผชิญกับความเครียด ซึ่งมี 2 รูปแบบ คือ สู้หรือหนี โดยแต่ละรูปแบบจะประกอบด้วย 3 ส่วน ได้แก่ ความคิด อารมณ์ การกระทำ

ประชากรที่ต้องการศึกษา คือ นักศึกษาแพทย์ชั้นคลินิก มหาวิทยาลัยขอนแก่น ที่ลงทะเบียนเรียนในปีการศึกษา 2550 มหาวิทยาลัยขอนแก่น ไม่นับรวมนักศึกษาแพทย์ ที่ศึกษาอยู่ที่โรงพยาบาลร่วมสอนระหว่าง 15-28 พฤษภาคม 2550 และนักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 5 ที่ศึกษาวิชาเวชศาสตร์ชุมชน 5 ในช่วงเวลาเดียวกันทำให้มีประชากรคงเหลือจำนวน 292 คน ซึ่งได้เลือกทั้งหมดเป็นกลุ่มตัวอย่าง

เครี่องมือที่ใช้ในการวิจัย  แบ่งออกเป็น 2 ส่วน  ได้แก่

1.  แบบสอบถามชนิดตอบเอง :  แบ่งเป็น 3 ตอน คือ

1.1 ข้อมูลทั่วไปของผู้ตอบแบบสอบถาม จะมีรายละเอียด คือ ชั้นปี กองที่กำลังศึกษาอยู่ เพศ เกรดเฉลี่ยสะสม สถานะครอบครัว และเงินที่ได้รับในแต่ละเดือน

1.2 การประเมินความเครียด โดยใช้แบบวัดระดับความเครียดสวนปรุง (Suanprung stress test) ซึ่งเป็นแบบสอบถามมาตรฐานที่ได้รับการรับรองจากกรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข  เหมาะสมกับคนไทย พิจารณาจากกรอบความคิดทางด้านชีวภาพ จิตใจ และสังคมของความเครียด โดยมีคำถามทั้งหมด 20 ข้อ โดยให้คะแนนข้อละตั้งแต่ 1-5 คะแนน (a = 0.7) ผลรวมคะแนนที่ได้ แบ่งความเครียดเป็น 4 ระดับ คือ เครียดน้อย  เครียดปานกลาง  เครียดมาก และเครียดรุนแรง ซึ่งสามารถจัดความเครียดได้เป็น 2 กลุ่ม โดยรวมเครียดน้อยและปานกลาง เป็นความเครียดระดับปกติในชีวิตประจำวัน ส่วนความเครียดระดับมากและรุนแรงจัดเป็นความเครียดระดับอันตราย ส่งผลให้เกิดความเครียดเรื้อรัง และเกิดภาวะซึมเศร้าตามมา

          1.3 การประเมินวิธีการจัดการกับความเครียด ซึ่งผู้วิจัยพัฒนาขึ้น โดยประเด็นต่าง ๆ ได้ดัดแปลงจากวิธีจัดการความเครียดของ Folkman S. (1988)10 แล้วทำการสนทนากลุ่มในนักศึกษาแพทย์ชั้นคลินิก เพื่อให้ได้ประเด็นการจัดการความเครียดที่สอดคล้องกับนักศึกษาแพทย์

2.  แนวคำถามเชิงคุณภาพ : แนวคำถามสัมภาษณ์เชิงลึกเกี่ยวกับความเครียด สาเหตุของความเครียด ปัญหาจากความเครียด และวิธีการจัดการกับความเครียด 

 

วิธีการเก็บข้อมูล

1.  วิธีการเก็บข้อมูลเชิงปริมาณ : ใช้วิธีแจกแบบสอบถามชนิดตอบเองที่หัวหน้ากอง และผู้ตอบสามารถส่งแบบสอบถามคืนที่หัวหน้ากอง  ผู้วิจัย หรือกล่องรับที่ หอพักนักศึกษาแพทย์ 1, 2 และ 3

2.  วิธีการเก็บข้อมูลเชิงคุณภาพ  : การสัมภาษณ์เชิงลึก โดยสัมภาษณ์นักศึกษาแพทย์เป็นรายบุคคล จำนวน 8 คน มีเกณฑ์คัดเลือกผู้ให้ข้อมูล คือ วิธีการในการจัดการความเครียดที่เด่นแตกต่างกันในแต่ละคน โดยได้มาจากแบบสอบถาม หรือผู้ที่มีความเครียดสูงหรือต่ำ และทุกคนต้องยินยอมที่จะให้สัมภาษณ์โดยการวิจัยนี้ได้รับความเห็นชอบจากคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

 

การวิเคราะห์ข้อมูล

ข้อมูลเชิงปริมาณ  ใช้สถิติเชิงพรรณนา เพื่อหา ความถี่ ร้อยละ มัธยฐาน พิสัยควอไทล์ ฐานนิยม ค่าสูงสุด-ต่ำสุด พิสัย และค่าความเชื่อมั่นร้อยละ 95 

ข้อมูลเชิงคุณภาพ  ใช้วิธีวิเคราะห์แยกตามเนื้อหา (content analysis)

 

ผลการวิจัย

จากนักศึกษาแพทย์  292 คน มีผู้ตอบกลับแบบสอบถาม 240 คน (ร้อยละ 82.2)   โดยพบว่านักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 5   ตอบกลับมากที่สุด (ร้อยละ 89.5) ขณะที่นักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 4 และปีที่ 6  ตอบกลับ ร้อยละ 85.7  และ 66.2 ตามลำดับ

1.        ข้อมูลทั่วไป

ผู้ตอบแบบสอบถามส่วนใหญ่เป็นเพศหญิง  ศึกษาอยู่ที่กองอายุรศาสตร์ ศัลยศาสตร์ และนักศึกษาแพทย์มีเกรดเฉลี่ยสะสมอยู่ในช่วง 3.01-3.50 บิดามารดาส่วนใหญ่อยู่ด้วยกัน และมีรายรับอยู่ในช่วงน้อยกว่าหรือเท่ากับ 5,000 บาท โดยเพียงพอกับรายจ่าย

2.        ความเครียด

นักศึกษาแพทย์ชั้นคลินิกที่มีความเครียดระดับอันตราย มีร้อยละ 55.8 (95% CI : 49.30, 62.18) โดยนักศึกษาชั้นปีที่ 4 มีความเครียดระดับอันตรายมากถึงร้อยละ 66.7 รองลงมาเป็นปี 6 ร้อยละ 48.94 และปี 5 ร้อยละ 45.9 เมื่อพิจารณาความเครียดตามกอง สถานภาพบิดา-มารดา เกรดเฉลี่ยสะสม เพศ และความเพียงพอของรายรับ พบว่าชั้นปีที่ 4 เครียดอันตรายเป็น 2.26 เท่าของปี 5 และ 6 อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ผู้ที่มีรายรับต่อเดือนไม่เพียงพอกับรายจ่ายเครียดเป็น 2.67 เท่าของผู้ที่มีรายรับเพียงพอ อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ นักศึกษากองใหญ่จะเครียดมากกว่ากองย่อย นักศึกษาหญิงเครียดกว่านักศึกษาชาย และผู้ที่มีเกรดเฉลี่ยสะสมต่ำเครียดในสัดส่วนที่มากกว่าเกรดเฉลี่ยสะสมสูงกว่า 3.00 (ตารางที่ 1)

จากการสัมภาษณ์เชิงลึก พบว่า ภาวะเครียดของนักศึกษาแพทย์มีหลายระดับ ถี่ห่าง มากน้อย แตกต่างกันในแต่ละบุคคล แต่ละเวลา นักศึกษาแพทย์มองความเครียดว่านอกจากจะส่งผลเสียแล้ว ยังเกิดผลดีในกรณีเครียดไม่สูงมาก ซึ่งจะช่วยให้เกิดการพัฒนา และทำงานได้อย่างมีประสิทธิภาพ

 

ตารางที่1 ร้อยละของความเครียดปกติและเครียดอันตราย จำแนกตามกอง สถานภาพสมรสของบิดา-มารดา      เกรดเฉลี่ยสะสม   เพศ  ชั้นปีและความเพียงพอของรายรับต่อเดือน

รายการ

เครียดอันตราย

เครียดปกติ

Odds ratio

95%CI

กอง

กองใหญ่

61.0

39.0

1.66

0.99,2.79

กองย่อย

48.5

51.5

สถานภาพสมรส

ของบิดา-มารดา

อยู่ด้วยกัน

56.9

53.1

1.32

0.65,2.68

ไม่อยู่ด้วยกัน

50.0

50.0

เกรดเฉลี่ยสะสม

£ 3.00

57.9

42.1

1.15

0.68,1.94

>3.00

50.0

50.0

เพศ

ชาย

51.0

49.0

0.71

0.42,1.19

หญิง

59.4

40.6

ชั้นปี

ชั้นปี4

66.7

33.3

2.26

1.33,3.82

ชั้นปี 5 และ 6

47.0

53.0

รายรับต่อเดือน

ไม่พอ

75.0

25.0

2.67

1.15,6.22

พอ

52.9

47.1

*กอง หมายถึง ภาควิชาที่นักศึกษาหมุนเวียนมาเรียน

 

3.  เรื่องที่ทำให้เครียดครั้งล่าสุด

          เรื่องที่ทำให้เครียดครั้งล่าสุดของนักศึกษาแพทย์ส่วนใหญ่ คือ การปรับตัวของตนเอง (ร้อยละ 48.8) รองลงมา คือ เครียดเรื่องสอบหรือ กลัวสอบตก (ร้อยละ 22.1) ไม่มีอิสระในการเรียนและเครียดที่มีการเรียนกับอาจารย์ตัวต่อตัว (ร้อยละ 11.3) การปรับตัวกับคนรอบข้าง (ร้อยละ 9.6) ความคาดหวังของพ่อแม่หรือญาติ (ร้อยละ 2.1) และอื่น ๆ (ร้อยละ 6.3)

          จากการสัมภาษณ์เชิงลึก นักศึกษาแพทย์บอกว่าจะเครียดเรื่องการสอบเป็นส่วนใหญ่ โดยเฉพาะตอนใกล้สอบ เนื่องจากอ่านหนังสือไม่ทัน เนื้อหาที่เรียนมีมาก การปรับตัวกับคนรอบข้างก็เป็นอีกสาเหตุที่ทำให้เครียด เช่น ปรับตัวกับอาจารย์ เพื่อน รุ่นพี่ หรืออาจเกิดจากบุคลิกของตัวนักศึกษาเอง เช่น ไม่ค่อยพูด ไม่ชอบให้ใครมาดูถูกหรือมายุ่งวุ่นวาย รวมทั้งการปรับตัวในการเรียน เช่น ต้องตื่นเช้า เรียนไม่ทัน ไม่ชอบวิธีเรียนที่ไม่เป็นอิสระ ตั้งความหวังไว้สูง การที่ต้องรับผิดชอบมากขึ้น ความคาดหวังของบิดา-มารดา และปัญหาครอบครัวเหล่านี้ทำให้เกิดความเครียดได้

 

4.  การจัดการความเครียด

          ในการจัดการความเครียดนักศึกษาแพทย์ชั้นคลินิกส่วนใหญ่ (ร้อยละ 25) ใช้วิธีลดความเครียดของตนเอง รองลงมาคือ ปรับทุกข์หรือขอความช่วยเหลือจากผู้อื่น (ร้อยละ 18.3) มองโลกหรือผู้อื่นในแง่ดี (ร้อยละ 15.2) เผชิญหน้ากับปัญหาที่ทำให้เกิดความเครียด (ร้อยละ 14.9) ยอมรับสภาพ (ร้อยละ 12.3) สร้างความหวัง (ร้อยละ 5.5) ทำให้ตนเองอยู่ในโลกส่วนตัว (ร้อยละ 5.4) ตำหนิตนเอง โทษตนเอง (ร้อยละ 2.9) และอื่น ๆ (ร้อยละ 0.4) ตามลำดับ เมื่อพิจารณาเรื่องที่ทำให้เครียดครั้งล่าสุด พบว่าทุกเรื่อง นักศึกษาแพทย์ส่วนใหญ่จะใช้วิธีลดความเครียดของตนเองมากกว่าวิธีอื่น (ตารางที่ 2)

 

ตารางที่ 2  ร้อยละของเรื่องที่ทำให้เครียดครั้งล่าสุดกับการจัดการความเครียด

เรื่องที่ทำให้เครียดครั้งล่าสุด

วิธีการจัดการความเครียด

1

2

3

4

5

6

7

8

9

การปรับตัวของตนเอง (n = 117)

81.2

59.0

17.9

37.6

45.3

45.3

8.5

18.8

0.0

การปรับตัวกับคนรอบข้าง ( n = 23)

78.3

60.9

8.7

52.2

65.2

60.9

13.0

26.1

0.0

ความคาดหวังของพ่อแม่-ญาติ (n = 5)

100.0

60.0

40.0

40.0

40.0

20.0

40.0

60.0

20.0

ไม่มีอิสระในการเรียนและเครียดที่มี

การเรียนกับอาจารย์ (n = 27)

85.2

59.3

18.5

51.9

40.7

55.6

14.8

14.8

0.0

เครียดเรื่องสอบ กลัวตก

และรู้สึกเรียนด้อยกว่าเพื่อน (n = 53)

75.5

58.5

17.0

32.1

43.4

43.4

5.7

9.4

1.9

อื่น ๆ (n = 15)

66.7

49.7

20.0

33.3

66.7

66.7

0.0

6.7

6.7

รวม

79.6

58.3

17.5

39.2

47.5

48.3

9.2

17.1

1.3

 

หมายเหตุ : วิธีการจัดการความเครียด

  1. ลดความเครียดของตนเอง เช่น เล่นเกมส์ กิน นอน ดูทีวี ฟังเพลง ออกกำลังกาย ไปเที่ยว  ทำสมาธิ ดื่มสุรา สูบบุหรี่
  2. ปรับทุกข์หรือขอความช่วยเหลือจากผู้อื่น เช่น พ่อแม่ ไปหาเพื่อน หรือบุคคลใกล้ชิด
  3. สร้างความหวัง เช่น  บนบาน ขอพร รอโชคช่วย สวดมนต์
  4. ยอมรับสภาพ  เช่น นอนไปเลยโดยไม่สนใจว่าจะอ่านหนังสือจบหรือไม่ พยายามลืม   ไม่คิดถึง  ปล่อยตามโชคชะตา
  5. เผชิญหน้ากับปัญหาที่ทำให้เกิดความเครียด เช่น พยายามวางแผนแก้ปัญหา
  6. มองโลกหรือผู้อื่นในแง่ดี  เช่น คิดว่าเดี๋ยวก็ผ่านไปแล้ว คิดว่ายังมีคนอื่นที่ลำบากกว่า
  7. ตำหนิตนเอง โทษตนเอง
  8. ทำให้ตัวเองอยู่ในโลกส่วนตัว ปลีกตัวอยู่คนเดียว
  9. อื่น ๆ

การลดลงของคะแนนความเครียดก่อนและหลังจัดการความเครียดแต่ละวิธี มีตั้งแต่ -3  ถึง  8  ส่วนใหญ่ผู้ที่จัดการความเครียดโดยลดความเครียด ปรับทุกข์กับผู้อื่น และโทษตนเอง จะลดคะแนนความเครียดได้ 3 คะแนน ส่วนวิธีสร้างความหวังส่วนใหญ่ลดได้ 2.5 คะแนน ส่วนวิธีที่เหลือส่วนใหญ่ลดได้  2 คะแนน (แผนภูมิที่ 1)

 

               

รูปที่ 1  ค่ามัธยฐานของคะแนนความเครียดที่ลดลงในแต่ละวิธีจัดการความเครียด

 

 

รูปที่ 2 คะแนนความเครียดก่อน-หลังจัดการความเครียด

ก่อนการจัดการความเครียด :  median = 6.00, IQR = 4.00

หลังการจัดการความเครียด :  median = 3.00, IQR = 3.00

* p = 0.00

 

 

          จากการประเมินความเครียดของตนเองก่อนและหลังจัดการความเครียดด้วยวิธีต่างๆ พบว่ามีความเครียดลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ( p = 0.000) (แผนภูมิที่ 2)

จากการสัมภาษณ์เชิงลึก พบว่าการปรับทุกข์หรือขอความช่วยเหลือจากคนใกล้ชิด เป็นการระบายความเครียดที่ทำให้รู้สึกดีขึ้นได้ หรือแม้แต่ได้คุยด้วยในเรื่องอื่นที่ไม่ได้เป็นปัญหา ก็ทำให้รู้สึกเครียดลดลงเช่นกัน  การโทษตนเองเป็นวิธีการจัดการความเครียดอีกอย่างหนึ่ง เนื่องจากจะทำให้พยายามแก้ไขตนเอง ในสิ่งที่คิดว่าทำผิดพลาด   การเผชิญหน้ากับปัญหาก็เป็นวิธีจัดการความเครียดในนักศึกษาแพทย์ที่คิดว่า ต้องแก้ไขที่สาเหตุของปัญหา  “ปัญหาของเรา เราต้องแก้เอง แก้ที่สาเหตุ โดยต้องรู้ว่าอะไรเป็นสาเหตุ และก็แก้ปัญหาโดยวางแผนล่วงหน้า” บางคนใช้การมองโลกหรือผู้อื่นในแง่ดี เช่น “คิดถึงสิ่งดีๆ ในวันข้างหน้า มองปัญหาในมุมที่ดีขึ้น”  “คิดถึงคนอื่นที่ด้อยกว่า”   “เราไม่ใช่คนเดียวที่มีปัญหา ถ้าคนส่วนใหญ่ผ่านไปได้เราก็ต้องผ่านไปได้”   อย่างไรก็ตาม นักศึกษาแพทย์บางคนใช้วิธียอมรับสภาพ “ปล่อยให้อะไรมันผ่านๆ ไป ไม่พยายามแก้ปัญหาให้เวลาหมดไปวันๆ” แต่บางรายก็หนีปัญหา “คิดว่าปัญหามันแก้ไม่ได้ และไม่อยากแก้ ได้แค่ไหนก็แค่นั้น” นักศึกษาแพทย์ที่ใช้วิธีลดความเครียด อาจจะใช้การระบายอารมณ์ เช่น ชกลม, กำแพง หรือหมอน และด่าดัง ๆ คนเดียว หรืออาจทำกิจกรรมอื่นแทนก่อน เช่น เล่นเกมส์ กิน ฟังเพลง กินเหล้า ออกกำลัง หรือเปลี่ยนบรรยากาศ เช่น “เปลี่ยนที่อ่านหนังสือหรือไปอ่านหนังสือกับเพื่อน เดินเล่น แล้วค่อยกลับมาแก้ปัญหาหรืออ่านหนังสือใหม่” นอกจากนี้ นักศึกษาแพทย์บางคนใช้วิธีการจัดการกับความเครียด โดยการสร้างความหวัง “มักจะใช้วิธีสวดมนต์ เพื่อขอให้ปัญหาผ่านไปด้วยดี”   หรือแม้แต่การใช้วิธีอยู่ในโลกส่วนตัวหรือปลีกตัวอยู่คนเดียว มักจะจินตนาการไม่อยู่ในความเป็นจริงหรือไม่คิดถึงอะไรเลย  หรือการมองโลกในแง่ร้าย และโทษคนอื่น

          นักศึกษาแพทย์ชั้นคลินิกส่วนใหญ่มีวิธีจัดการความเครียดหลายวิธี ตัวอย่างเช่น “ก็จะทำหลายอย่าง...วางแผนล่วงหน้าไม่ให้เครียด....... เบื่อมากๆก็จะฟังเพลง แล้วก็เต้นไปด้วย มีชกมวย เตะต่อยลม เดินดูปลา.......บางทีก็โทรไปคุยกับพ่อแม่ พ่อแม่จะอวยพร ก็จะมีกำลังใจ ….ไหว้พระก็จะทำให้เรารู้สึกว่า ทำดีต้องได้ดี …เคยบนบ้าง...แต่เฉพาะการสอบครั้งใหญ่ๆ…….มีครั้งนึงรู้สึกเครียดมาก..... ก็เลยไปเอาหนังสือธรรมะมาอ่าน รู้สึกจรรโลงใจ สบายใจขึ้น…….. ถ้าคนอื่นทำอะไรไม่ดีก็จะมองว่าที่เขาทำไม่ดีเขาอาจจะมีเหตุผล พยายามมองในมุมของเขา ก็จะเครียดลดลง ... ก็จะโทษตัวเองดีกว่า เพราะเราแก้ไขตัวเองได้”

วิจารณ์

นักศึกษาแพทย์ชั้นคลินิก จำนวน 292 คน มีผู้ตอบกลับแบบสอบถาม ร้อยละ 82.2 โดยนักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 5 ตอบกลับมากที่สุด (ร้อยละ 89.5) ส่วนนักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 6 ตอบกลับน้อยที่สุด (ร้อยละ 66.2)  ซึ่งอาจเกิดจากนักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 6 มีภาระงานมากกว่านักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 4 และ 5

เมื่อวิเคราะห์ลักษณะกลุ่มที่ไม่ตอบกลับแบบสอบถามกับกลุ่มที่ตอบกลับแบบสอบถามพบว่ามีความแตกต่างกันเมื่อพิจารณาในเรื่องชั้นปี และกองที่กำลังศึกษา จึงควรใช้ความระมัดระวังในการแปลผลเทียบกลับไปสู่กลุ่มประชากร เช่น นักศึกษาชั้นปีที่ 6 ตอบกลับเป็นสัดส่วนน้อยกว่าชั้นปีอื่น ถ้าหากผู้ที่ไม่ตอบมีความเครียดมาก ก็จะทำให้สัดส่วนของนักศึกษาแพทย์ที่เครียดสูงเกินกว่าร้อยละ 55.8 แต่ถ้าปี 6 ที่ไม่ตอบกลับมีความเครียดน้อยก็จะทำให้สัดส่วนต่ำลง  

          นักศึกษาแพทย์ชั้นคลินิกมีความเครียดระดับอันตรายร้อยละ 55.8 (95% CI : 49.30 ,62.18)  ซึ่งงานวิจัยนี้ใช้แบบวัดความเครียดสวนปรุง ที่มีค่า Cronbach’s alpha reliability  coefficient มากกว่า 0.7ในคนไทยทั่วไป  ต่างกับงานวิจัยของ ธิดารัตน์ พันธ์นิกุล และคณะ6 ในปีพ.ศ.2544 ที่พบว่า นักศึกษาแพทย์ชั้นคลินิกมีความเครียด ร้อยละ 44.9 โดยใช้แบบวัดความเครียด modifies thai stress test เนื่องจากเครื่องมือที่ใช้วัดความเครียดแตกต่างกัน จึงต้องระมัดระวังในการเปรียบเทียบข้อมูลของทั้งสองงานวิจัย

สาเหตุที่นักศึกษาแพทย์ชั้นคลินิก มีความเครียดระดับอันตรายสูงถึงร้อยละ 55.8 นี้ เกิดจากรูปแบบการเรียนที่มีแรงกดดัน อาจารย์ ผู้ป่วยและญาติผู้ป่วย ความคาดหวังของตนเองและครอบครัว การแข่งขันกับคนอื่น เนื้อหาการเรียนและชั่วโมงเรียนต่อวันที่มาก วันหยุดหรือเวลาว่างน้อย สอดคล้องกับการศึกษาของ Omigbodun O. et al.5 ในปี ค.ศ.2006  และการศึกษาของ Moffat K. et al.8  ในปี ค.ศ.2004  ที่พบว่าจำนวนนักศึกษาแพทย์ที่เครียดจะเพิ่มเมื่อเรียนในชั้นที่สูงขึ้น รวมทั้ง งานวิจัยของ Helmer KF. et al. 9 ในปี ค.ศ.1997 ที่พบว่า นักศึกษาแพทย์มีความเครียดในระดับสูงในระหว่างการเรียน เมื่อเทียบกับคนทั่วไป 

                  นักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 4 มีความเครียดระดับอันตรายในสัดส่วนที่สูงที่สุด รองลงมาคือปีที่ 6 และ 5 ตามลำดับ เพราะชั้นปีที่4 ต้องปรับตัวให้เข้ากับการเรียนการสอนของชั้นคลินิก ซึ่งต่างจากชั้นปรีคลินิก สอดคล้องกับสาเหตุที่ทำให้เครียดอันดับแรกของชั้นปี 4 คือ การปรับตัวของตนเอง ส่วนนักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 6 มีความเครียดระดับอันตรายรองมาจากปีที่ 4 เนื่องจากต้องเพิ่มความรับผิดชอบให้มากขึ้น เพื่อเตรียมตัวก่อนเป็นแพทย์จริง

                    การจัดการความเครียดของนักศึกษาแพทย์ จะใช้วิธีลดความเครียดของตนเอง มากที่สุด (ร้อยละ 25) รองลงมา คือ ปรับทุกข์หรือขอความช่วยเหลือจากผู้อื่น (ร้อยละ 18.3) และมีเพียงร้อยละ 14.9 เท่านั้นที่ใช้วิธีการเผชิญหน้ากับปัญหาที่ทำให้เกิดความเครียด  เมื่อเทียบกับผลวิจัยของ Moffat K. et al8  ในปีคศ.2004  ที่พบว่าการจัดการความเครียดของนักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 1 ของ Glasgow University ,Glasgow ,UK นั้นจะใช้วิธีเผชิญหน้ากับปัญหามากที่สุดและใช้วิธีหลีกเลี่ยงปัญหาน้อย เนื่องมาจากลักษณะนิสัยที่แตกต่าง เช่น วัฒนธรรมในการเลี้ยงดูบุตรของคนไทยนั้นไม่ค่อยให้อิสระในการตัดสินใจ มักสอนให้พึ่งพา ซึ่งต่างจากในประเทศแถบตะวันตก เช่น อังกฤษ จะเปิดโอกาสให้เด็กตัดสินใจแก้ปัญหาด้วยตนเอง ทำให้เมื่อเจอกับปัญหา ก็จะเผชิญหน้าและแก้ปัญหาทันที  นอกจากนี้ คนไทยจะมีระบบอาวุโส หรือจะยอมให้ผู้ที่มีอำนาจมากกว่า จะไม่กล้าเผชิญหน้าตรงๆ

 

สรุป

          นักศึกษาแพทย์มากกว่าครึ่งหนึ่งมีความเครียดระดับอันตราย เรื่องที่ทำให้เครียดครั้งล่าสุด ในนักศึกษาแพทย์ชั้นคลินิกที่มีความเครียดระดับอันตราย 3อันดับแรก คือ การปรับตัวของตนเอง  เครียดเรื่องสอบหรือกลัวสอบตก และไม่มีอิสระในการเรียนและเครียดที่มีการเรียนกับอาจารย์ตัวต่อตัว วิธีการจัดการกับความเครียดของนักศึกษาแพทย์ชั้นคลินิก 3 อันดับแรก คือ ลดความเครียดของตัวเอง ปรับทุกข์หรือขอความช่วยเหลือจากผู้อื่น และมองโลกหรือผู้อื่นในแง่ดี

 

 

ข้อเสนอแนะ

          1.  ควรจัดให้มีการอบรม แนะแนวให้นักศึกษาแพทย์เห็นภาพการเรียนบนหอผู้ป่วย บอกลักษณะงานบนหอผู้ป่วยให้ชัดเจน ก่อนที่จะขึ้นปฏิบัติงานจริง ตลอดจนควรมีการอธิบายหรือชี้แจงให้นักศึกษาแพทย์เข้าใจ และตระหนักถึงหน้าที่ และความรับผิดชอบของแพทย์ที่ต้องดูแลผู้ป่วย

          2.  ควรจัดกิจกรรมให้นักศึกษาแพทย์ได้รู้จักการจัดการความเครียดที่ถูกวิธี เพื่อจะได้นำไปประยุกต์ใช้ต่อไป

          3.  หน่วยงานในคณะแพทยศาสตร์ อาจพิจารณาจัดกิจกรรมที่นักศึกษาแพทย์ส่วนใหญ่ต้องการเพื่อช่วยจัดการความเครียดของนักศึกษา เช่น ทัศนศึกษา ดนตรี กีฬา นันทนาการ หน่วยให้คำปรึกษา รวมทั้งแนะวิธีการปฏิบัติตัว และวิธีการเรียนในชั้นคลินิกแก่นักศึกษา

          4.  ในการวิจัยครั้งต่อไป ควรนำเรื่องความอยากเข้ามาเรียนแพทย์ และความสุขในการเรียนแพทย์มาเป็นตัวแปรด้วย  เนื่องจากเรื่องดังกล่าวมีผลต่อการเรียนแพทย์เช่นกัน

กิตติกรรมประกาศ

ขอขอบคุณรศ.มานพ คณะโต ที่กรุณาให้คำแนะนำด้านกระบวนการวิจัยเชิงคุณภาพ  รศ.สุวรรณา  อรุณพงศ์ไพศาล  ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ ที่กรุณาให้คำปรึกษาในด้านเนื้อหาและเครื่องมือในการวิจัย  คณาจารย์ภาควิชาเวชศาสตร์ชุมชนทุกท่าน  ฝ่ายพัฒนานักศึกษา, ฝ่ายวิชาการ, หน่วยแพทยศาสตรศึกษา, และสโมสรนักศึกษาคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ที่ให้คำแนะนำและข้อมูลอันเป็นประโยชน์แก่คณะผู้วิจัย รวมทั้งนักศึกษาแพทย์ชั้นคลินิกที่ร่วมตอบแบบสอบถามทุกท่าน 

 

 

เอกสารอ้างอิง

1. ธงชัย ทวิชาชาติ, พนมศรี เสาร์สาร, ภัคนพิน กิตติรักษนนท์, นันทิกา ทวิชาชาติ, สุขุม เฉลยทรัพย์. ความเครียดและสุขภาพจิตคนไทย. กรุงเทพฯ: กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข; 2539.

2. วิภา เพ็งเสงี่ยม. ความเครียดกับสุขภาพ.วารสารวิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นครราชสีมา. 2541; 5: 16-22.

3. สมภพ เรืองตระกูล. ความเครียด และอาการทางจิตเวช. กรุงเทพมหานคร: เรือนแก้วการพิมพ์, 2547.

4.  สุกัญญา รักษ์ขจีกุล, ธวัชชัย กฤษณะประกรกิจ. การศึกษาภาวะสุขภาพจิตของนักศึกษาแพทย์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น. ขอนแก่น: มหาวิทยาลัยขอนแก่น, 2550.

5.  Omigbodun O, Odukogbe A, Omigbodun A, Yusuf O, Bella T, Olayemi O. Stressors and psychological symptoms in students of medicine and allied health professions in Nigeria. Psychiatry  Epidemiol 2006; 41: 415–21.

6. ธิดารัตน์ พันธ์นิกุล, ณพัฒน์ ชนชนะกุล, พรพิมล เหล่าวชิระสุวรรณ, ไพศาล พลโลก, สาร์ยุต บุญกล่อม, อาวุธ ฝั่งซ้าย และคณะ. ความชุก สาเหตุของความเครียด และวิธีผ่อนคลายความเครียดของนักศึกษาแพทย์ชั้นคลินิก มหาวิทยาลัยขอนแก่น. ขอนแก่น: มหาวิทยาลัยขอนแก่น; 2544. 1-21.

7. Radcliffe C, Lester H. Perceived stress undergraduate medical training. Medical Education. 2003; 37: 32-8.

8. Moffat K, McConnachie A, Ross S, Morrison J. First year medical student stress and coping in a problem-based learning medical curriculum. Medical Education. 2004; 38: 482-91.

9. Helmer KF, Danoff D, Steinert Y, Leyton M, Young S. Stress and depressed mood in medical students, law students and Graduate students at McGill University.Acad Med. 1997;72: 708-14.

10. Folkman S. Ways of coping. San Francisco:University of Carifonia; 1988.

Available from: http://www.mindgarden.com/productswayss.htm

 

 

 

 

 

 

Untitled Document
Article Location

Untitled Document
Article Option
       Abstract
       Fulltext
       PDF File
Untitled Document
 
ทำหน้าที่ ดึง Collection ที่เกี่ยวข้อง แสดง บทความ ตามที่ีมีใน collection ที่มีใน list Untitled Document
Another articles
in this topic collection

Genomic structure and expression analysis of the spastic paraplegia gene, SPG7
 
The problems of seeking continuous medical care of patients with paralysis in Nonmuang village T.sila A.muang Khon Kaen (ปัญหาการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องในผู้ป่วยอัมพาต ณ หมู่บ้านโนนม่วง ต.ศิลา อ.เมือง จ.ขอนแก่น)
 
Health Service Utilization of the Patients under the Social Security Scheme, Newly Registered in 2004 at Srinagarind Hospital (การใช้บริการของผู้ป่วยประกันสังคมรายใหม่ สังกัดโรงพยาบาลศรีนครินทร์ ปี 2547)
 
Knowledge and behavior of Khon Kaen University student for ear picking (ความรู้และพฤติกรรมในการแคะหูของนักศึกษาระดับปริญญาตรี มหาวิทยาลัยขอนแก่น)
 
<More>
Untitled Document
 
This article is under
this collection.

Community Medicine
 
 
 
 
Srinagarind Medical Journal,Faculty of Medicine, Khon Kaen University. Copy Right © All Rights Reserved.
 
 
 
 

 


Warning: Unknown: Your script possibly relies on a session side-effect which existed until PHP 4.2.3. Please be advised that the session extension does not consider global variables as a source of data, unless register_globals is enabled. You can disable this functionality and this warning by setting session.bug_compat_42 or session.bug_compat_warn to off, respectively in Unknown on line 0