Untitled Document
 
 
 
 
Untitled Document
Home
Current issue
Past issues
Topic collections
Search
e-journal Editor page

Anesthesia for Obstetric Hemorrhage

การให้ยาระงับความรู้สึกสำหรับภาวะตกเลือดทางสูติกรรม

Waraporn Chau-In (วราภรณ์ เชื้ออินทร์) 1

          การดูแลผู้ป่วยทางสูติกรรมที่มีความเสี่ยงสูง(high-risk pregnancy) ถือว่าเป็นงานที่ท้าทายความสามารถของวิสัญญีแพทย์/พยาบาลเป็นอย่างมากเนื่องจากอาจเกิดภาวะคุกคามต่อชีวิตต่อมารดาและทารกในครรภ์ การทำงานเป็นทีมสหสาขาอย่างพร้อมเพรียงจึงจะช่วยชีวิตผู้ป่วยได้  ภาวะที่พบได้บ่อยและภาวะที่พบไม่บ่อยแต่มีภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงมาก ซึ่งได้แก่ ภาวะตกเลือดทางสูติกรรม, fetal compromise, pregnancy-induced hypertension, ภาวะใส่ท่อช่วยหายใจลำบาก morbid obesity และภาวะหัวใจหยุดเต้นในมารดา(maternal cardiac arrest) ในหัวข้อนี้จะกล่าวถึงเฉพาะภาวะตกเลือดทางสูติกรรม

          การดูแลผู้ป่วยทางสูติกรรมที่มีความเสี่ยงสูง(high-risk pregnancy) ถือว่าเป็นงานที่ท้าทายความสามารถของวิสัญญีแพทย์/พยาบาลเป็นอย่างมากเนื่องจากอาจเกิดภาวะคุกคามต่อชีวิตต่อมารดาและทารกในครรภ์ การทำงานเป็นทีมสหสาขาอย่างพร้อมเพรียงจึงจะช่วยชีวิตผู้ป่วยได้  ภาวะที่พบได้บ่อยและภาวะที่พบไม่บ่อยแต่มีภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงมาก ซึ่งได้แก่ ภาวะตกเลือดทางสูติกรรม, fetal compromise, pregnancy-induced hypertension, ภาวะใส่ท่อช่วยหายใจลำบาก morbid obesity และภาวะหัวใจหยุดเต้นในมารดา(maternal cardiac arrest) ในหัวข้อนี้จะกล่าวถึงเฉพาะภาวะตกเลือดทางสูติกรรม

 

ภาวะตกเลือดทางสูติกรรม (Obstetric hemorrhage)

ภาวะตกเลือดทางสูติกรรม(obstetric hemorrhage) ความหมายเดิมหมายถึงภาวะที่มีเลือดออกทันทีปริมาณมากกว่า 500 มล. เนื่องจากสาเหตุทางสูติกรรม ซึ่งส่วนใหญ่เน้นภาวะตกเลือดหลังคลอด ปัญหาที่พบคือ1) ผู้ป่วยมากกว่าร้อยละ 50 เสียเลือดมากกว่า 500 มล. 2) การประเมินการเสียเลือดต่ำกว่าครึ่งหนึ่งของเลือดที่สูญเสีย 3) ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงส่วนใหญ่จะเกิดในช่วงสุดท้ายของการคลอดระยะที่สามและ 4) การใช้คำว่า postpartum hemorrhage ทำให้เกิดการวินิจฉัยผิด จึงเกิดคำนิยามใหม่หมายถึง ภาวะเลือดออกที่สัมพันธ์กับการตั้งครรภ์หรือการคลอดร่วมกับเกิดภาวะต่อไปนี้ > 1 ภาวะคือ

1.      เป็นสาเหตุของการเสียชีวิตของมารดาและทารกปริกำเนิด

2.      ต้องได้รับการให้เลือดทดแทน

3.      ค่า Hct ลดลง 10 %

4.      ทำให้ต้องทำการรักษาอย่างเร่งด่วน

ภาวะตกเลือดทางสูติกรรมเป็นสาเหตุอันดับหนึ่งของการเสียชีวิตของมารดา1 (รูปที่ 1 และตารางที่ 1) พบร้อยละ 24-25 ของสาเหตุการเสียชีวิตของมารดา2-4 และพบว่ามากกว่าครึ่งของมารดาที่เกิดภาวะนี้จะเสียชีวิตภายใน 24 ชั่วโมง ประมาณการณ์ว่าจะมีมารดา 140,000 รายที่เสียชีวิตทั่วโลกเนื่องจากภาวะตกเลือดในแต่ละปี 1 คนในทุก 4 นาที5 แม้ในปัจจุบันภาวะตกเลือดไม่ลดลงอาจเนื่องจากอัตราการทำผ่าตัดคลอดทารก (cesarean section) ที่เพิ่มขึ้น อัตราการทำผ่าตัดคลอดทารกของประเทศฝรั่งเศสในปีค.ศ. 1981 มีร้อยละ 10.8 เพิ่มเป็นร้อยละ 20.2 ในปีค.ศ. 20036 ส่วนในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัย ขอนแก่น มีอัตราการทำผ่าตัดคลอดทารกในช่วงปี พ.ศ. 2530-2539 คิดเป็นร้อยละ 20.9 เพิ่มเป็นร้อยละ 25.0 ในช่วงปี พ.ศ.2540-25467 เพิ่มมากสุดในปี พ.ศ. 2549 เป็นร้อยละ 33.7(ข้อมูลจากตึกคลอดเก็บถึงเดือนกันยายน 2549)

 

รูปที่  1  สาเหตุของการเสียชีวิตของมารดาทั่วโลก  (World Health Organization (WHO) Department of Reproductive Health and Research. Maternal Mortality in 2000: Estimates Developed by WHO, UNICEF, and UNFPA. Geneva: WHO; 2004. Available at: www.childinfo.org/maternal_mortality_ in_2000.pdf.)

 

 

ตารางที่ 1 Incidence of major complication of childbirth, worldwide

 

 

(World Health Report 2005: make every mother and child count. WHO 2005:63)

 

            สาเหตุของการเกิดภาวะตกเลือดทางสูติกรรม แบ่งเป็น 5 กลุ่ม ได้แก่ 1) Placental abnormalities 2) Coagulation disorders 3) Laceration and trauma 4) Uterine atony และ 5) Retained uterine contents8 หรือใช้แนวทาง 4Ts (ตารางที่ 3) อาจแบ่งตามช่วงเวลาของการคลอด(ตารางที่ 2)3,9,10 ภาวะตกเลือดก่อนคลอดพบร้อยละ 4 ของการตั้งครรภ์เช่นภาวะรกเกาะต่ำ รกลอกตัวก่อนกำหนด ส่วนภาวะตกเลือดหลังคลอดพบร้อยละ 10 ของการคลอดุ11 เช่นมดลูกไม่หดตัว(uterine atony) แผลฉีกขาดตามช่องทางคลอด รกค้างและมดลูกปลิ้น สาเหตุของภาวะตกเลือดหลังคลอดเกิดจาก “4Ts” (tone, tissue, trauma, thrombin)12 จะกล่าวรายละเอียดโดยเรียงลำดับตามอุบัติการณ์ที่พบได้บ่อยในตารางที่ 2 ปัจจัยที่อาจทำให้เกิดความเสี่ยงต่อการตกเลือด(ตารางที่ 3) ได้แก่ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด และรกค้าง มีโอกาสเสี่ยงมากกว่าภาวะอื่น 13-14 เท่า(ตารางที่ 4) มีปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ เช่น เคยรับการผ่าตัดคลอด การตั้งครรภ์และหรือการคลอดหลายครั้ง อายุ >35 ปี มารดาอ้วน เคยมีประวัติ PPH รายได้ต่ำ prolong third stage (>30 นาที) preeclampsia  มีภาวะซีดเมื่ออายุครรภ์ 24 และ 29 สัปดาห์ กับช่วงก่อนคลอด การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ชนิดของการให้ยาระงับความรู้สึก การใช้เครื่องมือช่วยคลอดทางช่องคลอด และการกระตุ้นการคลอด13-17

จำเป็นต้องเพิ่มการดูแลรักษาครรภ์และเฝ้าระวังอันตรายจากการตกเลือดในขณะตั้งครรภ์ให้มากขึ้น  เนื่องจากการตอบสนองของมารดาที่ทนต่อการเสียเลือดน้อยกว่าร้อยละ 30 ทำให้สัญญาณชีพอาจจะปกติจึงทำให้การวินิจฉัยภาวะนี้อาจผิดพลาด

 

ตารางที่ 2 สาเหตุและอุบัติการณ์ของภาวะตกเลือดทางสูติกรรม 

สาเหตุ

*อุบัติการณ์ต่อมารดา

ที่คลอดในประเทศอุตสาหกรรม

**อุบัติการณ์ในโรงพยาบาลศรีนครินทร์

สัดส่วนต่อมารดาที่คลอด

จำนวน(%)

ขณะตั้งครรภ์

รกลอกตัวก่อนกำหนด

รกเกาะต่ำ

PIH

 

1:80-1:150

 

1:1423

 

38(0.07)

1:200

1:140

387(0.71)

1:20

1:78

698(1.29)

ขณะคลอดและหลังคลอด

การผ่าตัดคลอดทารกทางหน้าท้อง

มดลูกปลิ้น

มดลูกแตก

Placenta accreta

ตกเลือดหลังคลอด;

         uterine atony

         รกค้าง

Obstetric laceration

 

1:6

 

1:6

 

9125(16.87)

1:6400

0

0

1:2300

1:9014

6(0.01)

1:2000-1:2500

0

0

 

1:20-1:50

1:100-1:160

 

1:126

1:300

 

428(0.79)

422(0.78)

1:8

0

0

 

* Crochetiere C. Obstetric emergencies. Anesthesiology Clin N Am 2003;21:112.

**อุบัติการณ์ในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ปี 2530-2540

 

ตารางที่ 3 ความเสี่ยงในการเกิดการตกเลือดหลังคลอด (4Ts)

 

กลไกความผิดปกติที่เกิด

ภาวะเสี่ยงทางคลินิก

Tone

ความผิดปกติในการบีบรัดตัวของมดลูก

(Abnormal of uterine contraction)

- มดลูกมีการยืดขยายมากผิด

ปกติ(Over distended uterus)

 

- Polyhydramnios

- ครรภ์แฝด

- ทารกตัวโต (Macrosomia)

- มดลูกเปลี้ย (Uterine muscle

exhaustion)

- คลอดเร็ว (Rapid labor)

- การคลอดที่เนิ่นนาน

(Prolonged labor)

- ครรภ์หลังๆ (High parity)

- การติดเชื้อของน้ำคร่ำ

- ไข้, น้ำเดินนาน

- มดลูกผิดปกติ

(Functional & Anatomy)

 

- Fibriod uterus

- รกเกาะต่ำ

- มดลูกผิดปกติแต่กำเนิด

Tissue

รกค้าง

(Retained products of conception)

 

- การเกาะของรกผิดปกติ

(Placenta abnormal adherence)

- ตัวรกผิดปกติ หรือรกน้อย(Succenturiate lobe)

- เคยได้รับการผ่าตัดที่มดลูกมาก่อน,

-ตั้งครรภ์และคลอดหลายครั้ง

- พบรกผิดปกติจาก U/S

-ก้อนเลือดค้าง (Retained blood clots)

- จากมดลูกบีบรัดตัวไม่ดี

Trauma

มีบาดแผลฉีกขาดของช่องทางคลอด

 (Genital tract trauma)

- แผลฉีกขาดของ ปากมดลูก

ช่องคลอด หรือ perineum

- Precipitate labor

- การทำสูติศาสตร์หัตถการ

-การฉีกขาดของปากแผลผ่าตัดคลอด

 

-ทารกมีท่าที่ผิดปกติ

-ศีรษะทารกลงต่ำ(deep engagement)

- มดลูกแตก (Uterine rupture)

- มีแผลผ่าตัดที่มดลูก

- มดลูกปลิ้น (Uterine inversion)

- High parity

- รกเกาะที่ Fundus,

- ทำคลอดรกผิดวิธี

- Placenta accreta

Thrombin

ความผิดปกติในการ

แข็งตัวของเลือด

(Abnormal of coagulation)

สาเหตุโรคเลือดที่เป็นมาก่อน

- Hemophilia A

- von   Willebrand's disease

 

-มีประวัติโรคเลือดทางพันธุกรรม

-ประวัติโรคตับ

สาเหตุที่เกิดตอนตั้งครรภ์

-   ITP

-   Platelets ตํ่าใน Preeclampsia

-   DIC จาก

Preeclampsia,

Dead fetus in utero,

การติดเชื้อรุนแรง,

abruption, amniotic fluid embolism

 

-เกิดรอยช้ำ

- ความดันโลหิตเพิ่มขึ้น

 

- ความดันโลหิตเพิ่มขึ้น

-ทารกตายในครรภ์

-มีไข้, WBC เพิ่มขึ้น

-sudden collapse

ได้รับยากันเลือดแข็งตัว

-ประวัติการแข็งตัวของเลือด

 

Schuurmans N, Mackinnon C, Lane C, Etches D. Prevention and management of postpartum haemorrhage. J Soc Obstet Gynaecol Canada 2000;88:273

 

            ตารางที่  4  ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะตกเลือดทางสูติกรรม

ปัจจัย

Relative risk

ปัจจัยภายใน

       รกลอกตัวก่อนกำหนด

       รกเกาะต่ำ

       ครรภ์แฝด

       ภาวะอ้วน

       ทารกน้ำหนัก > 4 กก.

 

13

13

5

2

2

ปัจจัยที่สัมพันธ์กับการทำคลอด

       รกค้าง

       การเร่งคลอด (induce labor)

       episiotomy

 

5

2

2

การคลอดเองทางช่องคลอดร่วมกับ intact perineum

       รกค้าง

       การเร่งคลอด

 

14

2

Robson V, Holdcroft A. Obstetric emergencies. Curr Anaesth Crit Care 2000;11:81.

 

แผลฉีกขาดตามช่องทางคลอด (Genital laceration)

          ต้องตรวจสอบภาวะนี้ก่อนเสมอถ้ามดลูกหดตัวดีในช่วงหลังคลอด เป็นสาเหตุที่พบบ่อยแต่อาการมักไม่รุนแรงนอกจากหลอดเลือดใหญ่ฉีกขาด และต้องระวังภาวะ retroperitoneum hematoma ทำให้เกิดภาวะช็อก อาจต้องทำผ่าตัด ให้เลือดและอาจต้องทำ hysterectomy

 

ภาวะมดลูกไม่หดตัว (Uterine atony)

          ภาวะมดลูกไม่หดตัวเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของภาวะตกเลือดในทางสูติกรรม อาจเป็นสาเหตุเดียวหรือร่วมกับภาวะรกเกาะต่ำ รกลอกตัวก่อนกำหนด หรือรกค้าง ปัจจัยเสริมที่ทำให้อาการรุนแรงมากขึ้นได้แก่ ครรภ์แฝด ทารกตัวโต(macrosomia) polyhydramios, high parity, prolong labor, การใช้ oxytocin ขนาดสูงและ chorioamnionitis มดลูกที่ไม่หดตัวสามารถจุเลือดได้ถึง 1 ลิตร

 

          ภาวะเลือดออกพบได้บ่อยแต่มักไม่รุนแรงถึงชีวิต โรงพยาบาลแต่ละแห่งควรมีแนวทางการรักษาภาวะนี้ เพราะผลการรักษาขึ้นอยู่กับความพร้อมเพรียงของทีม

          การรักษาเบื้องต้น    ใช้วิธีการนวดมดลูกด้วยมือทางหน้าท้อง   และใช้ยา oxytocin  (ตารางที่ 7) โดยนิยมให้  oxytocin  หรือ  syntocinon (40 U/ลิตร) เป็นอันดับแรกแต่ระวังผลต่อระบบไหลเวียนและภาวะน้ำเกิน(antidiuretic effect)  ต่อมาก็อาจจะให้  methergin 0.2 มก. ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ(ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงและหลอดเลือดแดงโคโรนารี) การฉีดเข้าหลอดเลือดดำควรแบ่งฉีดครั้งละ 0.06 มก.หรือ  15-methyl prostaglandin F2a (Carboprost) 250 มคก. ฉีดเข้ากล้ามเนื้อมดลูกโดยตรงให้ผลเร็วกว่าฉีดเข้ากล้ามเนื้อ อาจทำให้เกิดภาวะหลอดลมหดเกร็งจึงควรระวังในผู้ป่วยที่มีโรคหืด   ให้ซ้ำทุก 15 นาที ขนาดทั้งหมดไม่เกิน 2 มก. วิสัญญีแพทย์มักจะถูกตามมาช่วยกู้ชีพมารดา โดยช่วยให้สารละลายหรือเลือด  และยาเพิ่มความดันโลหิต รวมทั้งพิจารณาให้การวางยาสลบในกรณีที่สูติแพทย์จะขูดมดลูก หรือทำผ่าตัดด้วย

 

รกลอกตัวก่อนกำหนด (Abruptio placenta)

          รกลอกตัวก่อนกำหนด พบได้ประมาณร้อยละ 0.5-1.8 ของการคลอดทั้งหมด18 อุบัติการณ์ในโรงพยาบาลศรีนครินทร์พบร้อยละ 0.07 ของมารดาที่มาคลอดในระหว่างปี พ.ศ. 2530-25409  เพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 0.22 ในระหว่างปี พ.ศ. 2547-2549 มารดาที่มีภาวะนี้มักจะมีปัญหาความดันโลหิตสูง (PIH)  ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด สูบบุหรี่ เสพโคเคน ได้รับอุบัติเหตุถูกกระแทกที่รุนแรง อายุมากและ decompression ของ polyhydramnios ทำให้รกเกิดการลอกตัวอย่างฉับพลัน  มีผู้รายงานว่าพบการลอกตัวของรกได้ถึงร้อยละ 66 ในมารดาที่ได้รับอุบัติเหตุในช่องท้อง

          ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด  เกิดขึ้นได้ทุกระยะของการตั้งครรภ์  แต่พบมากที่สุดในช่วงไตรมาสที่สาม ขนาดและความรุนแรงปรวนแปรได้ค่อนข้างมาก  ส่วนใหญ่มารดามักจะมาด้วยเรื่องปวดท้องและมีเลือดออกทางช่องคลอด ปริมาณเลือดที่ออกมาอาจทำให้เกิดการเข้าใจผิดได้   เลือดที่ออกส่วนใหญ่มักจะถูกซ่อนอยู่หลังรก ถ้าไม่ตรวจอย่างใกล้ชิดแล้วก็อาจจะประเมินปริมาณของเลือดที่ออกผิดไปได้มาก    นอกจากจะทำให้เกิดอาการช็อกเพราะเสียเลือดแล้ว  ยังอาจจะเกิดภาวะ disseminated intravascular coagulopathy(DIC) ขึ้นได้ถึงร้อยละ 10      เลือด เนื้อเยื่อของรกรวมทั้งน้ำคร่ำที่แทรกเข้าไปใน myometrium  และระบบไหลเวียนโลหิต จะทำให้การแข็งตัวของเลือดผิดปกติมากขึ้น   ทำให้เสียเลือดมากยิ่งขึ้น   ตามปกติแล้วภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด   เป็นภาวะเร่งด่วนทางสูติศาสตร์ ที่ควรให้การรักษาอย่างเร่งด่วนด้วยการให้สารละลายและเลือดทดแทน รวมทั้งตรวจสอบการแข็งตัวของเลือดประกอบการรักษาไปด้วย อาจจะตรวจด้วยอัลตราซาวนด์ ถ้าทารกไม่มีภาวะ  distress ซึ่งทำให้บอกความรุนแรงของโรคได้ ในกรณีที่หัวใจทารกเต้นเร็วหรือช้ากว่าปกติมากเป็นเงื่อนไขที่ต้องรีบผ่าตัดคลอดทารกออก ซึ่งควรทำทันทีถ้าครรภ์อายุมากกว่า 36 สัปดาห์   ในกรณีเช่นนี้จะต้องทำสองทางไปพร้อมกัน กล่าวคือ ทางหนึ่งก็ช่วยกู้ชีพมารดา อีกทางหนึ่งก็ดำเนินการคลอดทันที ในกรณีที่ตกเลือดมาก ควร evacuate  เลือดออกไปก่อนขณะที่รอเลือดซึ่งอาจจะช่วยควบคุมการตกเลือดได้

          การเลือกเทคนิคการให้ยาระงับความรู้สึก ถ้าไม่มีภาวะเลือดออกผิดปกติสามารถเลือกใช้เทคนิค epidural block เพื่อระงับปวด แต่ถ้ามีภาวะตกเลือดรุนแรงร่วมกับมีภาวะ fetal distress ต้องทำการผ่าตัดคลอดด่วนจำเป็นต้องใช้เทคนิควางยาสลบแบบ rapid sequence intubation

          ในกรณีที่ทำผ่าตัดคลอดทารกทางหน้าท้อง  อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงเนื่องจากมีเลือดแทรกเข้าไปถึงกล้ามเนื้อมดลูกจะทำให้เกิดภาวะ uterine atony  จนแพทย์ต้องตัดสินใจทำ hysterectomy เพื่อช่วยชีวิตมารดาไว้      ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดทำให้อัตราเสียชีวิตสูงถึงร้อยละ 5  ส่วนอัตราเสียชีวิตของทารกพบตั้งแต่ร้อยละ19-67 ถ้าคลอดทางช่องคลอด แต่ถ้าผ่าตัดคลอดทารกทางหน้าท้องพบอัตราเสียชีวิตร้อยละ 8-22

 

รกค้าง (Retained placenta)

          ภาวะรกค้างพบได้ประมาณ 1 ใน 300 ของมารดาที่มาคลอด ในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ในระหว่างปี พ.ศ.2530-25409 พบภาวะรกค้างร้อยละ 0.78 รกที่ค้างอยู่ในมดลูกทำให้การหดรัดตัวได้ไม่ดีจึงเกิดภาวะ uterine atony และทำให้ตกเลือดในช่วงหลังคลอดได้  ถ้าปากมดลูกปิดอยู่ ก็จะประเมินการตกเลือดได้ยาก มักจะประเมินต่ำกว่าความเป็นจริง ในกรณีที่เกิดรกค้างให้นึกถึงภาวะ   placenta accreta ไว้ด้วย

          การล้วงรกเป็นหัตถการที่เจ็บปวด จึงควรให้ยาสลบชนิดสูดดม (1.5-2 MAC) แก่มารดาด้วย  มิฉะนั้นจะทำได้ยาก  การให้ nitroglycerin 50-250 มคก. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำหรือให้สูด  2 puff (800 มคก.) ก็ช่วยได้19 อีกประการหนึ่งผู้ล้วงรกควรจะเคยมีประสบการณ์มาบ้าง มิฉะนั้นจะเกิดการฉีกขาดหรือมดลูกทะลุได้

 

รกเกาะต่ำ  (Placenta  previa)

          พบได้ตั้งแต่ 1 ใน 200 ของการคลอด18   มารดาที่ทำผ่าตัดคลอดทารกทางหน้าท้องหลายครั้งพบอุบัติการณ์ของภาวะนี้ ได้ถึง  1 ใน 26 คน  ในโรงพยาบาลศรีนครินทร์พบ 1 ใน 140 คนเป็นร้อยละ 0.71 ของมารดาที่คลอดในระหว่างปี พ.ศ. 2530-2540  เพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 0.44-1.22 ในระหว่างปี พ.ศ. 2545-2549 ชนิดของรกเกาะต่ำอาจแบ่งได้เป็น complete หรือ  partial  สำหรับชนิด  partial รกจะเกาะอยู่ทางด้านหลังหรือด้านหน้าของผนังมดลูกก็ได้   ในมารดาที่อายุมาก หรืออาจจะมีสาเหตุมาจากแผลเป็นในมดลูก หรือ fibroid ในมดลูกก็ได้  ซึ่งเป็นเหตุผลว่าทำไมมารดาที่ผ่าตัดคลอดทารกทางหน้าท้องหลายๆครั้งจึงเกิดภาวะรกเกาะต่ำได้สูงกว่าปกติ20  ตาม ปกติมารดาที่มีรกเกาะต่ำมักจะมาพบแพทย์ด้วยเรื่องเลือดออกทางช่องคลอดในไตรมาสที่สามเป็นส่วนใหญ่  ส่วนในช่วงไตรมาสที่หนึ่งและสองก็พบได้ไม่น้อย  มารดาที่มีรกเกาะต่ำประมาณร้อยละ 10 ไม่มีอาการเลือดออกก่อนที่จะเจ็บครรภ์คลอด     เลือดที่ออกครั้งแรกมักจะหยุดไปเอง    แต่ก็มักจะมีเลือดไหลออกมาได้อีก   ประมาณร้อยละ  25 มักจะมีอาการตกเลือดจนช็อกได้ตั้งแต่แรก ในกรณีที่สงสัยว่าจะเป็นรกเกาะต่ำ  ให้รับไว้รักษาในโรงพยาบาล และเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด  ควรให้สารละลายโดยเปิดหลอดเลือดดำด้วยเข็มขนาดใหญ่  ๆ  เช่น 16 หรือ 18 จองเลือดไว้อย่างน้อย 4 ถุง  ถ้ามารดาไม่มีการเปลี่ยนแปลงทาง vital sign ให้ทำอัลตราซาวนด์เพื่อดูตำแหน่งของรกและยืนยันการวินิจฉัย และรวมทั้งเป็นการประเมินทารกได้อีกด้วย  ถ้าหากอายุครรภ์น้อยกว่า 36 สัปดาห์ และเลือดหยุดไหล ก็ให้การรักษาแบบประคับประคองต่อไปนั่นคือให้นอนพักรักษาตัวต่อไป และตรวจด้วยอัลตราซาวนด์ทุกสัปดาห์ เมื่อครรภ์ถึงกำหนดการเปลี่ยนแปลงรูปร่างของมดลูก อาจจะทำให้สภาพของรกเกาะต่ำชนิด partial เปลี่ยนเป็น low-lying  placenta ซึ่งสามารถคลอดทางช่องคลอดได้ หลังจาก 36 สัปดาห์แล้วไม่ค่อยมีการเปลี่ยนแปลงทางอัลตราซาวนด์

 

ตารางที่ 5 การตรวจทางห้องปฏิบัติการในระยะก่อนคลอดที่สัมพันธ์กับภาวะตกเลือดก่อนคลอด

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

ภาวะตกเลือดก่อนคลอด

Full blood count(รวมทั้ง Hb และ เกล็ดเลือด)

ภาวะซีด, ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ

Clotting screen(รวมทั้ง fibrinogenและ D-dimer)

ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด ภาวะ DIC

ภาวะเลือดไม่แข็งตัวแบบ dilutional

การตรวจอัลตราซาวนด์ทางหน้าท้อง

รกเกาะต่ำ placenta accreta

การตรวจ MRI

Placenta accrete/ increta/ percreta

การตรวจอื่นๆเช่น แคลเซียม เอนไซม์ตับ

Massive transfusion hypocalcemia, HELLP

    Esler MD, Douglas MJ. Planning for hemorrhage: Steps an anesthesiologist can take to limit and treat hemorrhage in the obstetric patient. Anesthesiology Clin N Am 2003;21:130.

 

Placenta accreta, increta, percreta20-23

          เป็นภาวะที่รกฝังติดกับกล้ามเนื้อมดลูกโดยตรง  ปราศจาก decidua  basalis มารองรับ ทำให้ รกติดเหนียวแน่น เมื่อทำคลอดรกจะทำให้มีการฉีกขาดของกล้ามเนื้อมดลูกอย่างรุนแรง ลักษณะการฝังตัวแบ่งได้เป็นสามชนิด ได้แก่

     1. Placenta accreta เป็นการฝังอยู่แค่ผิวของกล้ามเนื้อมดลูก

     2. Placenta increta เป็นการฝังตัวอยู่ในกล้ามเนื้อมดลูก

     3. Placenta percreta เป็นการฝังตัวตลอดความหนาของกล้ามเนื้อมดลูก

          ภาวะดังกล่าวพบได้น้อย   แต่จะพบได้ค่อนข้างมากในมารดาที่ทำผ่าตัดคลอดทารกทางหน้าท้องหลายครั้ง21  ซึ่งปัจจุบันมีแนวโน้มที่จะพบได้มากขึ้นโดยเฉพาะ placenta   accreta   ในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ในช่วงปี พ.ศ.2545-2549 พบภาวะนี้ร้อยละ 0.03 สำหรับอัตราเสียชีวิตในภาวะเหล่านี้พบเพียงประมาณร้อยละ 3  และประมาณร้อยละ 85 ของภาวะนี้มักจะต้องลงท้ายด้วยการทำ hysterectomy

           ภาวะเหล่านี้ ยังไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้ก่อนคลอด  จะวินิจฉัยได้ก็ต่อเมื่อสงสัยมากๆ  โดยเฉพาะในมารดาที่เคยทำผ่าตัดคลอดทารกทางหน้าท้องมา 3-4  ครั้ง  และได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นรกเกาะต่ำก็ให้นึกถึง placenta accreta ด้วย การตรวจอัลตราซาวนด์ทางช่องคลอด23 หรือการตรวจ MRI 24 สามารถช่วยได้

 

 

มดลูกปลิ้น (Inversion of uterus)

          ภาวะนี้ก็เป็นสาเหตุของรกเกาะต่ำอีกประการหนึ่ง  และพบได้  1 ใน 2300 ของการคลอด  แต่ตัวเลขนี้ไม่ค่อยแน่นอน ในบางแห่งไม่เคยปรากฏเลยเป็นสิบ ๆ ปีก็มี ในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ในช่วงปี พ.ศ.2530-2549 ไม่พบภาวะนี้  มดลูกปลิ้นอาจจะเกิดขึ้นเองก็ได้แต่ส่วนใหญ่มักเกิดจากการดึงสายสะดือ เพื่อเร่งการคลอดรก  โดยมิได้โกยมดลูกต้านไว้ทางหน้าท้อง  การตกเลือดอาจจะรุนแรงโดยเฉพาะถ้ารกลอกหลุดไปแล้ว  มารดาอาจจะเกิด  vasovagal shock เหมือนในมารดาที่มดลูกแตกก็ได้  การทำให้มดลูกปลิ้นกลับ อาจไม่ต้องวางยาสลบก็ได้เมื่อทำให้มดลูกปลิ้นกลับได้แล้ว    ก็ควรทำการ    pack   ช่องคลอดและให้ oxytocin  มิฉะนั้นอาจเกิดมดลูกปลิ้นซ้ำได้อีก อาจลองใช้ nitroglycerin 25-27  ก่อนแต่ถ้าไม่ได้ผลปลิ้นกลับคืนได้ยากใช้เวลานานควรใช้เทคนิคการวางยาสลบ

 

มดลูกแตก  (Uterine rupture)

          เป็นภาวะที่พบได้น้อยแต่มีอันตรายมากต่อมารดาและทารก  ในโรงพยาบาลศรีนครินทร์พบเพียงร้อยละ 0.01 ในปี พ.ศ.2530-2540 อัตราเสียชีวิตในมารดาสูงถึงร้อยละ 13 แต่ของทารกกลับสูงกว่าคือร้อยละ 30-60 ในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ไม่มีการเสียชีวิตจากสาเหตุนี้ มักเกิดกับมดลูกที่มีแผลเป็นจากการผ่าตัดคลอด28 อาการแสดงที่สำคัญคือความดันโลหิตต่ำ ชีพจรเต้นช้าและเจ็บท้องอย่างรุนแรงตลอดเวลา มดลูกอาจจะไม่มีการหดรัดตัว  FHR  ผิดปกติ อัตราเต้นของหัวใจอาจจะเต้นเร็วหรือเต้นช้าก็ได้ ทารกอาจตายได้อย่างรวดเร็ว  อาการที่ปรากฏในตอนแรกเกิดจาก  vasovagal reflex จากการที่น้ำคร่ำไหลเข้าช่องท้อง       ต่อมาจะมีอาการของการตกเลือดตามมาอย่างรวดเร็ว  การรักษาคือต้องรีบทำการผ่าตัดคลอดทารกทางหน้าท้องโดยเร็วจึงจะช่วยมารดาและทารกได้  ในบางรายอาจจะเย็บซ่อมมดลูกได้ แต่ส่วนใหญ่มักจะต้องตัดมดลูกออก

          ส่วนมดลูกแตกที่เกิดจากแผลเป็นที่มดลูกเกิดปริแยก  ปัจจุบันพบได้บ่อยขึ้น แผลมักจะปริจากแผลเป็นในการทำ myomectomy หรือการขูดมดลูก หรือการทำผ่าตัดคลอดทารกทางหน้าท้องครั้งก่อน ถ้าแผลที่ปริแยกเกิดที่บริเวณ lower segment  มักเสียเลือดไม่รุนแรง  มารดาอาจจะไม่มีอาการปวด และมดลูกยังมีการหดรัดตัวต่อไป     การจะวินิจฉัยให้ได้    สูติแพทย์ต้องมีความสงสัยอย่างสูงและมีการเฝ้าระวังมารดาและทารกอย่างระมัดระวัง เพราะอาการแสดงไม่ค่อยแน่นอน

          ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากภาวะตกเลือดทางสูติกรรม นอกจากการเสียชีวิตของมารดาและทารกปริกำเนิดแล้ว ยังมีภาวะเจ็บป่วยกรณีผู้ป่วยรอดชีวิตที่อาจเกิดตามหลังการรักษาได้แก่ adult respiratory distress syndrome, coagulopathy, shock, loss of fertility, และ pituitary necrosis (Sheehan syndrome)4 ดังนั้นการรักษาที่น่าจะได้ผลดีที่สุดคือการตระหนักถึงเมื่อมีปัจจัยเสี่ยง(ตารางที่ 3 และ 4)  ปฏิบัติตามขั้นตอนดังแผนภูมิที่ 1 ส่วนแนวทางการรักษาขึ้นอยู่กับมาตรฐานของแต่ละสถาบันในการจัดทำ อาจดัดแปลงตามแนวทางของราชวิทยาลัยวิสัญญีของอังกฤษและสหรัฐอเมริกา (ตารางที่ 8)

 

หลักการดูแลใน Third stage โดยวิธี Active management เพื่อป้องกัน PPH

  1. ให้ Oxytocin ทันที ที่ไหล่คลอด

1.1 Oxytocin synth 10 units IM หรือ

1.2 Oxytocin synth 5 units IV หรือ

1.3 Oxytocin synth 10 หรือ 20 units ใน 1000 มล. drip 100-150 มล./ชม.

  1. clamp สายสะดือทันทีที่คลอด
  2. คลำมดลูกเบาๆ ดูว่ามดลูกบีบรัดตัวหรือยัง
  3. เมื่อมดลูกบีบรัดตัวดี ดึงสายสะดือเบาๆ ขณะที่โกยมดลูกขึ้นโดยดันขึ้นจากบริเวณหัวเหน่าเมื่อรกคลอดแล้วให้คลำยอดมดลูก ว่ามดลูกบีบรัดตัวดีหรือไม่ ถ้าจำเป็นก็ให้คลึงมดลูก
  4. ตรวจดูรกว่าครบหรือไม่
  5. ตรวจดูช่องทางคลอดว่ามีการฉีกขาดหรือไม่ โดยเฉพาะถ้ามีการทำสูติศาสตร์หัตถการ และเย็บซ่อมโดยเร็ว
  6. เฝ้าระวังการตกเลือดหลังคลอดอย่างใกล้ชิดโดยบันทึก BP และ Pulse ทุก 15 นาทีเป็นเวลา 1 ชม.
  7. ให้ระวังในผู้ป่วยต่อไปนี้ที่มักได้รับผลกระทบได้ง่ายแม้ตกเลือดไม่มาก เช่น Preeclampsia, anemia, dehydrate, small stature (ตัวเล็ก)
  8. ฉีด Ergotyl 1 amp (0.2 mg) IM หากพบว่ามดลูกบีบรัดตัวไม่ดี

วิธีการคะเน ปริมาณการเสียเลือด

  1. ใช้ถ้วยตวงขนาด 1 ลิตร ตวงเลือดที่อยู่ในถาดรองเลือด โดยหักปริมาณน้ำคร่ำออก
  2. คะเนจากจำนวนผ้าอนามัยที่ชุ่มเลือด คิด 1 ชิ้นเท่ากับเลือด 60 มล.
  3. กรณีที่ผ่าตัด คิดจากปริมาณเลือดในขวด suction รวมกับ เลือดที่ ผ้า swab คิด 1 ชิ้น เท่ากับ100 มล.

ร่วมกับการประเมินลักษณะทางคลินิกและการเริ่มให้สารน้ำและเลือดทดแทนในเวลาที่เหมาะสม(ตารางที่ 6) จะช่วยลดอัตราการเสียชีวิตของมารดาและทารกปริกำเนิด

 ตารางที่ 6 การประเมินระดับการเสียเลือด และการให้สารน้ำทดแทน

 

 

Class I

Class II

Class III

Class IV

ปริมาณที่เสีย (มล.)

< 750

750 - 1000

1500 - 2000

> 2000

เป็นร้อยละของปริมาณเลือดทั้งหมด

< 15

15 - 30

30 - 40

> 40

ชีพจร (ครั้ง/นาที)

< 100

> 100

> 120

> 140

ความดันโลหิต

ปกติ

ปกติ

ลดลง

ลดลง

Pulse pressure

ปกติหรือเพิ่มขึ้น

ลดลง

ลดลง

ลดลง

อัตราการหายใจ (ครั้ง/นาที)

14-20

20 - 30

30 - 40

> 35

ปริมาณปัสสาวะ (มล./ชม.)

> 30

20 - 30

5 - 15

น้อยมาก

ระบบประสาทกลาง

กังวลเล็กน้อย

กังวลเล็กน้อย

กังวลและวุ่นวาย

วุ่นวาย ,ซึม

การให้สารน้ำทดแทน

กฎ 1:3(เสียเลือด 500 มล. ให้สาร ละลาย Crystalloid 1500 มล.)

Crystalloid

 

 

Crystalloid

Crystalloid/

เลือด

Crystalloid/

เลือด

หมายเหตุ ปริมาณเลือดในหญิงตั้งครรภ์ คิดเป็น 70 มล./น้ำหนักตัว1กก.


แผนภูมิที่ 1 ลำดับขั้นตอนในการดูแลรักษามารดาตกเลือดหลังคลอด

 

Step 1 Initial Assessment and Treatment

 

 

 

 

 

 

 

Resuscitation

- large bore IV (s)

- oxygen by mask

- monitor BP, P, R, U/O

+/- catheter

+/- oxygen saturation

 

Assess Etiology

- explore uterus (tone, tissue)

- explore LGT (trauma)

- review history (thrombin)

- observe clots

 

Laboratory Tests

- CBC

- coagulation screen

- group and cross

 

Step 2 Directed Therapy

 

 

 

 

 

 

 

“Tone”

- massage

- compress

- drugs (ตารางที่ 7)

 

“Tissue”

- manual removal

- curettage

 

 

“Trauma”

- correct inversion

- repair laceration

- identify rupture

 

“Thrombin”

- reverse

- anticoagulation

- replace factors

 

 

 

 

 

 

 

Step 3 Intractable PPH

 

 

 

 

 

 

 

Get Help

- obstetrician/surgeon

- anaesthesiologist

- lab and ICU

 

Local Control

- manual compression

+/- pack uterus

+/- vasopression

+/- embolization

 

BP and Coagulation

- crystalloid

- blood products

 

 

 

 

 

Step 4 Surgery

 

 

 

 

 

Repair

Lacerations

 

Ligate Vessels

- uterines

- internal iliac artery

- ovarians

 

Hysterectomy

 

 

 

 

 

Step 5 Post Hysterectomy Bleeding

 

 

 

 

 

Abdominal Packing

 

Angiographic Embolization

 

Schuurmans N, Mackinnon C, Lane C, Etches D. Prevention and management of postpartum haemorrhage. J Soc Obstet Gynaecol Canada 2000;88:275

 

ตารางที่ 7 การให้ยาเพื่อรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด

ยา

ขนาดที่ให้

Side effects

ข้อห้าม

Oxytocin synth

(10 IU/amp)

 

1. 10 units IM/IMM

(IMM= Intra myometrium)

2. 5 units IV

3. 10- 20 units/litre IV drip

ไม่ค่อยพบ

ปวดท้องน้อยจากมดลูกบีบตัว

คลื่นไส้ อาเจียน

Water intoxication

แพ้ยา

Methylergometrine

maleate

(0.2mg/amp)

(Ergotyl)

 

1. 1 amp IM onset 5 min ซํ้าได้ทุก 5 นาที ไม่เกิน 5 Doses

2. 1/2 - 1 amp IV (ช้าๆ อย่างน้อย 60 วินาที)

Peripheral vasospasm

Hypertension

คลื่นไส้อาเจียน

 

Hypertension

แพ้ยา

 

Carboprost

(15-methyl PGF2alpha)

0.25 มก.IM/IMM ซํ้าได้ทุก 15 นาที ไม่เกิน 8 Doses

หน้าแดง ท้องเสีย คลื่นไส้ อาเจียน bronchospasm กระสับกระส่าย

O2 desaturation

-มีโรคหัวใจ ปอด ตับ ไต

-แพ้ยา

Cytotec

(Misoprostol)

Tab 200 mcg

2 - 5 เม็ด เหน็บทวาร

(rectal suppository)

เริ่มออกฤทธิ์ 3 นาที

ถ่ายเหลว

ปวดท้อง

 

แพ้ยาพวก

prostaglandins

 

Nalador

(Sulprostone)

Amp 500 mcg

 

1 Amp + fluid 250 ml IV drip ไม่เกิน 8.5 mcg/min (drip ใน 1 ชั่วโมง) ประมาณ 60 หยด/นาที)

ถ้าให้เร็วเกินไปอาจเกิดSpasm of coronary artery

-คลื่นไส้อาเจียน

-ปวดท้อง ถ่ายเหลว

-ปวดศีรษะ

หมายเหตุ

- ถ้าฉีดเข้าหลอดเลือดแดงจะเกิด arteritis และ necrosis

- asthma

- โรคหัวใจ ตับ ไต

- Hypertension

- glaucoma

- thyrotoxicosis

 

Vasopressin

20 U ใน NSS 200 มล.(0.25U/ml) ฉีด 1 มล.ที่ตำแหน่งเลือดออก ระวังฉีดเข้าหลอดเลือด

ความดันโลหิตสูงทันที

Bronchospasm

คลื่นไส้อาเจียน

Abdominal clamps

Angina ปวดศีรษะ vertigo

เสียชีวิตเมื่อฉีดเข้าหลอดเลือด

-โรคหลอดเลือดหัวใจ

-แพ้ยา

O'Brien P, El ReFacy H, Gordon A ,et al. Obstet Gynecol 1993;100:691-2., Bamigboye AA, Merrell DA, Hofmeyr GI,et al.. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77:178-81. และ Schuurmans N, Mackinnon C, Lane C, Etches D. J Soc Obstet Gynaecol Canada 2000;88:279

 

ตารางที่ 8 สรุปข้อเสนอแนะในการดูแลรักษาภาวะตกเลือดทางสูติกรรมของแต่ละองค์กร31

CEMACH=Confidential Enquiries into Maternal and Child Health. OAA=Obstetric Anaesthetists Association. AAGBI=Association of Anaesthetists of  Great Britain and Ireland. ASA=American Society of Anesthesiologists. CVP=central venous pressure. ICU=intensive care unit. HDU=high dependency unit
*in agreement with RCOG guidelines

 

การให้ยาระงับความรู้สึกในมารดาตกเลือด

          เมื่อจะต้องการให้ยาระงับความรู้สึกมารดาที่มีรกเกาะต่ำและรกลอกตัวก่อนกำหนด จะต้องประเมินมารดาและทารกโดยเร็ว โดยการประเมินเรื่องปริมาณเลือด (ตารางที่ 6)  และปัญหาเกี่ยวกับการให้ยาระงับความรู้สึก  เช่น  ลักษณะที่ทำให้ควบคุมทางเดินหายใจได้ยาก  ประวัติแพ้ยาระงับความรู้สึกในอดีต และประวัติโรคประจำตัวต่างๆ  ในกรณีเร่งด่วน ควรประเมินพร้อม ๆ กับแก้ไขมารดาไปด้วยกัน

          ถ้ามีความรุนแรงของการตกเลือด หรือมีภาวะ fetal distress จะต้องทำผ่าตัดโดยด่วน การให้ยาระงับความรู้สึกแบบใส่ท่อช่วยหายใจเป็นวิธีที่ดีที่สุด  ในกรณีเช่นนี้ควรมีวิสัญญีแพทย์ หรือกุมารแพทย์มาช่วยกู้ชีพทารกแรกคลอดด้วย เพราะทารกเหล่านี้มักมีภาวะขาดออกซิเจนรุนแรงและคลอดก่อนกำหนด

          ก่อนที่จะเริ่มนำสลบให้สารละลายทางหลอดเลือดดำ   ด้วย IV catheter  ขนาดใหญ่อย่างน้อยสองเส้น สารละลายที่ใช้ควรเป็นชนิด crystalloid  และ colloid จนกว่าจะได้เลือดมาและควรจะตรวจความดันโลหิตชนิด non-invasive อย่างต่อเนื่องหรือวัดแรงดันเลือดแดงโดยตรง (direct  arterial  pressure: A-line) และปริมาณปัสสาวะในกรณีที่ตกเลือดมาก  นอกจากนี้ก็ควรตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ  pulse oximetry และตรวจสอบเครื่องวางยาสลบและเครื่องมือเฝ้าระวัง (monitor) ว่าใช้งานได้ดี จากนี้จึงจะเริ่มนำสลบมารดา ระหว่างเตรียมการวางยาสลบควรให้มารดาสูดดมออกซิเจน 100%

          ยาที่ควรใช้ในการนำสลบขึ้นอยู่กับปริมาณน้ำในร่างกายของมารดาถ้าแก้ไขได้ดีพอควร ก็อาจจะใช้ thiopentone ขนาด 1-2 มก./กก.หรือ ketamine 0.5 มก./กก. เป็นยานำสลบ แต่ถ้ามารดายังอยู่ในสภาพที่แก้ไขได้ไม่เพียงพอ ควรหลีกเลี่ยงยาทุกตัวที่กดกล้ามเนื้อหัวใจ เพราะอาจเกิดความดันโลหิตต่ำอย่างรุนแรง หรือหัวใจหยุดเต้น (cardiac arrest) ได้ ส่วนยาใหม่  เช่น  midazolam  หรือ propofol ยังมีรายงานน้อย   จึงควรหลีกเลี่ยงไว้ก่อน ยาที่เหมาะสมน่าจะเป็น ketamine เพราะมีฤทธิ์เพิ่ม catecholamine ซึ่งจะช่วยพยุงความดันโลหิตให้อยู่ในเกณฑ์ปกติได้ ขณะที่กำลังรีบเร่งแก้ไขมารดา

          ควรใช้เทคนิค rapid sequence induction และ intubation  ซึ่งประกอบด้วยให้ออกซิเจน 100% การกดกระดูกอ่อน cricoid  การให้ succinylcholine 1.5 มก./กก. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ และใส่ท่อช่วยหายใจโดยเร็วที่สุด เมื่อ blow cuff และยึดท่อช่วยหายใจด้วยเทปเรียบร้อย  และยาหย่อนกล้ามเนื้อที่ไม่มีการหลั่ง  histamine และใช้ positive pressure ventilation จากนั้นก็ลงมือผ่าตัดได้  ในกรณีที่ระบบไหลเวียนของมารดายังปกติ ก็อาจจะเพิ่มยาสลบชนิดสูดดมในความเข้มข้นต่ำๆ เพื่อไม่ให้มารดามี awareness  เช่น isoflurane  หรือ sevoflurane เป็นต้น เมื่อทารกคลอดเรียบร้อย  และสามารถควบคุมสถานการณ์ได้ ก็เพิ่มไนตรัสออกไซด์และ ยาระงับปวดกลุ่ม opioid ได้

          เมื่อรกคลอดแล้วการตกเลือดก็มักจะยุติ ถ้าหากยังมีเลือดไหลออกอีกแสดงว่าอาจจะมีภาวะแทรกซ้อน  เช่น การฉีกขาดของมดลูก หรือ uterine atony หรือเกิดภาวะเลือดไม่แข็งตัวขึ้น หรือทั้งสองภาวะ หากเป็นเช่นที่กล่าวมาก็อาจจะต้องให้เลือด พลาสมาและเกล็ดเลือด  มักจะพบ uterine atony  ได้บ่อย เนื่องจากการที่มีเลือดแทรกเข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูก ดังนั้นในตอนแรกจึงควรให้  oxytocin ในขนาดที่ไม่เกิน 10 ยูนิต /นาที เพื่อไม่ให้เกิดความดันโลหิตต่ำ  ถ้า atony ยังไม่ดีขึ้นก็ให้ methergin โดยฉีดเข้ามดลูกโดยตรง  หรือฉีดเข้าหลอดเลือดดำในขนาด  0.2-0.4 มก. วิธีแรกจะช่วยป้องกันผลข้างเคียงของ ergot ได้ดีกว่า

           เทคนิคใหม่ในปัจจุบันใช้วิธีฉีด  prostaglandin  F2a 1-5 มก. เข้ากล้ามเนื้อมดลูกโดยตรง หรือ Nalador â ขนาด 500 มคก. ผสมในน้ำ  500 มล.หยดเข้าหลอดเลือดดำภายใน 10 นาที ยานี้ไม่ควรใช้ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำโดยตรง  เพราะมีผลต่อระบบไหลเวียนโลหิตและปอดอย่างรุนแรง   มีรายงานว่าทำให้เกิดหัวใจหยุดเต้นได้จึงควรตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจมารดาด้วย    นอกจากนี้อาจจะเกิดความดันโลหิตสูงหรือต่ำ หลอดลมหดเกร็งและปอดบวมน้ำได้  ในกรณีที่ให้การรักษาทุกวิถีทางแล้ว  เลือดยังไม่หยุดไหลอาจจะพิจารณาทำการผูกหลอดเลือดแดง   internal   iliac  หรือ hypogastric  ไว้ก่อนถ้าควบคุมการตกเลือดไม่สำเร็จจึงพิจารณาตัดมดลูกออก ในกรณีเช่นนี้วิสัญญีแพทย์ควรทำ arterial line เพื่อใช้วัดความดันโลหิตอย่างต่อเนื่อง  นอกจากนั้นควรทำ  CVP  หรืออาจถึงขั้นใส่สาย Swan-Ganz  ก็ได้   การให้สารละลายจำนวนมหาศาลอาจส่งผลให้เกิด ARDS ในภายหลังได้  ดังนั้นการวัด arterial  line และ CVP เพื่อประเมินระบบไหลเวียนโลหิตและปอดจึงเป็นเรื่องจำเป็น ในรายที่มีการตกเลือดให้เห็นหลาย ๆ จุด ให้นึกถึงปัญหาการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ     และเตรียมให้เกล็ดเลือดและ  clotting factors อื่นๆทดแทน และควรปรึกษาแพทย์ทางโลหิตวิทยาในกรณีเช่นนี้เพื่อการรักษาที่ถูกต้อง หลังการผ่าตัดมารดาควรได้รับการดูแลต่อในหอผู้ป่วยระยะวิกฤตจนกว่าจะพ้นขีดอันตราย

          การตกเลือดจากภาวะรกเกาะต่ำและรกลอกตัวก่อนกำหนด  เป็นปัญหาที่น่ากลัวในทางสูติกรรม   บางครั้งอาจจะพบมารดามีอาการคงที่และสามารถประเมินและตรวจด้วยอัลตราซาวนด์เพื่อวินิจฉัยว่าเป็นโรคดังกล่าว   ในกรณีเช่นนี้ถ้าจะทำผ่าตัดคลอดทารกทางหน้าท้อง  จะใช้เทคนิคการฉีดยาชาเฉพาะส่วนได้หรือไม่  ถ้ายังเป็นปัญหาว่าอาจจะเสียเลือดมาก  จากการศึกษาย้อนหลังพบว่าเทคนิคการฉีดยาชาเฉพาะส่วนจะเสียเลือดน้อยกว่าและให้เลือดน้อยกว่ามารดาที่วางยาสลบแบบใส่ท่อช่วยหายใจ ดังนั้นในสถานการณ์ปัจจุบันที่มีปัญหาติดเชื้อ HIV ตับอักเสบชุกชุมขึ้น การทำเทคนิคการฉีดยาชาเฉพาะส่วนในมารดาเหล่านี้ก็เป็นสิ่งที่ควรพิจารณากระทำเมื่อไม่มีข้อห้าม นอกจากนี้เทคโนโลยีสมัยใหม่ที่ช่วยให้สามารถกรองเลือดที่ออกมา  และรวบรวมเข้าเครื่อง  pump  และคืนกลับสู่มารดาเรียกว่าเครื่อง autotransfusion เช่น เครื่องมือที่เรียกว่า Hemonetic cell saver ก็จะทำให้มารดาเหล่านี้ปลอดภัยมากขึ้น ซึ่งมีใช้ในห้องผ่าตัดโรงพยาบาลศรีนครินทร์

          ปัญหาในการให้ยาระงับความรู้สึกในมารดาที่ตกเลือดหลังคลอดมีอยู่หลายประการ  ความรุนแรงของการตกเลือดมากหรือน้อยอาจจะประเมินได้ยาก   โดยเฉพาะถ้ามารดาคลอดมาแล้วหลายชั่วโมง   วิสัญญีแพทย์อาจจะไม่ได้เผชิญปัญหาตั้งแต่ต้น  เมื่อถูกตามมามารดาก็อาจจะเสียเลือดมาก  จนเกิดความดันโลหิตต่ำและหลอดเลือดหดตัว ทำให้การสอด IV catheter เข้าหลอดเลือดดำทำได้ยากขึ้น การตัดสินใจที่จะเลือกให้ยาระงับปวดหรือวางยาสลบแบบใส่ท่อช่วยหายใจต้องทำอย่างรวดเร็ว โดยอาจจะต้องนำสลบในท่า lithotomy

          การรักษาเบื้องต้น เช่นเดียวกับการให้ยาระงับความรู้สึกที่กล่าวข้างต้นนอกจากนั้นก็ควรตรวจปริมาณปัสสาวะ เพื่อดูว่า perfusion  ของไตเพียงพอหรือไม่ ทุกรายที่วางยาสลบแบบใส่ท่อช่วยหายใจไม่ว่าจะเพียงแค่ผ่าตัดค้นหาสาเหตุหรือจะต้องทำผ่าตัด hysterectomy ก็ตาม   ก่อนวางยาสลบควรประเมินทางเดินหายใจของมารดาและซักประวัติเกี่ยวกับการวางยาสลบอย่างสั้น ๆ  ก่อนลงมือวางยาสลบควรพูดคุยปรึกษากับสูติแพทย์เจ้าของไข้ เพื่อว่าจะได้เลือกวิธีการวางยาสลบที่เหมาะสมให้  ตัวอย่างเช่นสูติแพทย์ต้องการที่จะล้วงรกในมารดาที่ปากมดลูกเปิดดีอยู่แล้วและรกเกาะต่ำ กรณีนี้ถ้าตั้งครรภ์มาหลายครรภ์แล้วก็สามารถทำได้โดยให้สูดดมไนตรัสออกไซด์ และออกซิเจน  แต่ถ้าเป็นครรภ์แรก ปากมดลูกปิดและมีรกติดอยู่แถว fundus กรณีนี้ควรวางยาสลบแบบใส่ท่อช่วยหายใจ เป็นต้น

          ในกรณีที่ต้องการตรวจอย่างละเอียดถี่ถ้วน สูติแพทย์ต้องการให้มดลูกหย่อนตัวเต็มที่  ยาสลบชนิดสูดดมเช่น sevoflurane, isoflurane และ halothane มีฤทธิ์หย่อนกล้ามเนื้อมดลูกได้ดี  แต่ถ้าใช้ในมารดาที่ตกเลือดจะเกิดอันตรายรุนแรงจากความดันโลหิตต่ำได้  วิธีการที่ดีคือค่อย ๆ ให้ยาสลบและในขณะเดียวกัน ก็แก้ไขโดยให้สารละลายเข้าไปทดแทนการเสียเลือด

          นอกจากนี้ยังมีปัญหาเรื่องการสำลักอาหาร   ในการวางยาสลบแบบใส่ท่อช่วยหายใจ การใช้ยาน้ำลดกรดชนิดใสและไม่แขวนตะกอนร่วมกับ metoclopramide จะช่วยลดอุบัติการณ์ของการสำลักอาหารได้  มารดากลุ่มนี้ควรนำสลบด้วยวิธี rapid sequence อย่างระมัดระวัง   ถ้าเป็นไปได้ควรจะอยู่ในท่านอนหงายราบดีกว่าท่า  lithotomy   ซึ่งจะทำให้พลิกตัวได้ง่ายในกรณีที่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน  บางรายอาจจะยังมีสาย epidural ซึ่งใส่ไว้ตั้งแต่ขณะเจ็บท้องคลอด   ในกรณีนี้สูติแพทย์สามารถตรวจ perineum ปากมดลูก และ lower segment ของมดลูกได้เลย ถ้าฤทธิ์ยาชายังคงอยู่แต่การจะทำ regional block ในยามหน้าสิ่วหน้าขวาน เช่น  การตกเลือดเป็นเรื่องที่ไม่เหมาะสมควรจะวางยาสลบแบบใส่ท่อช่วยหายใจไปเลย

สรุป

          ภาวะตกเลือดทางสูติกรรมถือว่าเป็นสาเหตุสำคัญของการเจ็บป่วยและเสียชีวิตของมารดา การป้องกัน การวินิจฉัยได้เร็วและให้การรักษาอย่างเร่งด่วนจึงจะลดความรุนแรงของภาวะแทรกซ้อนได้ การรักษาอาจไม่เพียงพอถ้าไม่สามารถประเมินการสูญเสียเลือดได้ถูกต้องและแปลผลการตอบ สนองของมารดาต่อภาวะฉุกเฉินที่ผิด ทีมงานในห้องคลอดต้องทราบวิธีการบริหารจัดการกับภาวะเลือดออกให้ทันเวลา รวมทั้งการประสานงานกับคลังเลือด

          การประสานงานที่ดีของทีมงานทั้งสูติแพทย์ วิสัญญีแพทย์ กุมารแพทย์รวมทั้งทีมงานในห้องคลอด เมื่อเกิด fetal anoxia ภายในเวลา 10 นาทีจะยังไม่เกิด brain damage เวลาในการรักษาจึงมีความสำคัญ32 การปฏิบัติตามแนวทางที่ถูกต้องอย่างมีประสิทธิภาพ จึงจะสามารถช่วยทารกที่เกิดปัญหาได้

เอกสารอ้างอิง

1.   Berg  CJ,  Atrash HK, Koonin  LM.  Pregnancy-related mortality in the United State, 1987- 1990.  Obstet  Gynecol  1996 ; 88 :  161-7.

2.   World Health Organization (WHO) Department of Reproductive Health and Research. Maternal Mortality in 2000: Estimates Developed by WHO, UNICEF, and UNFPA. Geneva: WHO; 2004. Available at: www.childinfo.org/maternal_mortality_in_2000.pdf.

3.   Thomas T. Maternal mortality. In: Birnbach DJ, Gatt SP, Datta S, editors. Textbook of obstetric anesthesia. New York: Churchill-Livingstone,2000:733-43.

4.   World Health Report 2005: make every mother and child count. WHO 2005:61-77.

5.   American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2006 ;108:1039-47.

6.   Deneux-Tharaux C, Carmona E, Bouvier-Colle M, Breart G. Postpartum maternal mortality and cesarean delivery. Obstet Gynecol 2006;108:541-8.

7.   วราภรณ์ เชื้ออินทร์.แนวโน้มการให้ยาระงับความรู้สึกเพื่อผ่าตัดคลอด. ศรีนครินทร์เวชสาร 2549;20:105-16.

8.   Esler MD, Douglas MJ. Planning for hemorrhage: Steps an anesthesiologist can take to limit and treat hemorrhage in the obstetric patient. Anesthesiology Clin N Am 2003;21:127-44.

9.   สรรชัย ธีรพงศ์ภักดี. การให้ยาระงับความรู้สึกในสตรีตั้งครรภ์ที่ตกเลือด.ใน: สรรชัย ธีรพงศ์ภักดี, วราภรณ์ เชื้ออินทร์, บรรณาธิการ. วิสัญญีวิทยาในสูติกรรม.กรุงเทพ: เรือนแก้วการพิมพ์, 2542: 195-202.

10.    Robson V, Holdcroft A. Obstetric emergencies. Curr Anaesth Crit Care 2000;11:80-5.

11.    Li XF, Fortney JA, Koteichuck M, et al. The postpartum period: the key to maternal mortality. Int J Gynecol Obstet 1996;54:1-10.

12.    Schuurmans N, Mackinnon C, Lane C, Etches D. Prevention and management of postpartum haemorrhage. J Soc Obstet Gynaecol Canada 2000;88:271-81.

13.    Combs CA, Murphy EL Laros RK Jr. Factor associated with postpartum hemorrhage with cesarean deliveries. Obstet Gynecol 1991;77:77-82.

14.    Ohkuchi A, Onagawa T, Usui R, et al. Effect of maternal age on blood loss during parturition: a retrospective multivariate analysis of 10,053 cases. J Perinat Med 2003;31:209-15.

15.    Combs CA, Murphy EL Laros RK Jr. Factor associated with postpartum hemorrhage with vaginal birth. Obstet Gynecol 1991;77:69-76.

16.    Bodnar LM, Seiga-Riz AM, Freedman DS, Sieqa Riz Am, Coqswell ME.  High prevalence of postpartum anemia among low-income women in the United States. Am J Obstet Gynecol 2001;185:438-43.

17.    Peterson LA, Lindner DS, Klieber CM, Zimmerman MB, Hinton AT, Yankowitz J. Factors that predict low haematocrit levels in the postpartum patients after vaginal delivery. Am J Obstet Gynecol 2002;186:737-44.

18.    Biehl DR. Antepartum and postpartum hemorrhage. In: Shnider SM,Levinson G, editors. Anesthesia for obstetrics. 3rd ed. Baltimore: William & Wilkin,1993:385-96.

19.    Bell E. Nitroglycerine and uterine relaxation. Anesthesiology 1996;85:683.

20.    Oyelese Y, Smulian JC. Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa. Obstet Gynecol. 2006 Apr;107:927-41.

21.    Clark SL,  Koonings  PP,  Phelan  JP.  Placenta  previa/accreta and prior cesarean section. Obstet Gynecol 1985;66:89-92.

22.    Weckstein LN, Masserman JSH, Garite TJ. Placenta accrete: a problem of increasing significance. Obstet Gynecol 1986;69:480-2.

23.    Lerner JP, Neane S, Timor-Tritsch IE. Characterization of placenta accreta using transvaginal sonography and color Doppler imaging. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5:198-201.

24.    Throp JMJ, Councell RB, Sandridge DA, Wiest HH. Antepartum diagnosis of placenta previa percreta by magnetic resonance imaging. Obstet Gynecol 1992;80:506-8.

25.    Bayhi DA, Sherwood CDA, Campbell CE. Intravenous nitroglycerine for uterine inversion. J Clin Anesth 1992;4: 487-8.

26.    Caponas G. Glyceryl trinitrate and acute uterine relaxation: a literature review. Anaesth Intens Care 2001;29:163-77.

27.    Riley ET, Flanagan B, Cohen SE, Chitkarat U. Intravenous nitroglycerin: a potent uterine relaxant for emergency obstetric procedures. Review of literature and report of three cases. Int J Obstet Anesth 1996;5: 264-8.

28.    Farmer RM, Kirschbaum T, Potter D, Strong TH, Medearis AL. Uterine rupture during trial of labor after previous cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1991;165:996-1001.

29.    O'Brien P, El ReFacy H, Gordon A , Geary M, Rodeck CH. Rectally administered misoprostol for the treatment of postpartum hemorrhage unresponsive to oxytocin and ergometrine: a descriptive study. Obstet Gynecol  1998; 92:212-4.

30.    Bamigboye AA, Merrell DA, Hofmeyr GI, Mitchell R. Randomized comparision of rectal misoprostol with syntometrine for management of third stage of Labour . Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77:178-81.

31.    Fowler SJ. Provision for major obstetric haemorrhage: An Australian and New Zealand survey and review. Anaesth Intens Care 2005;33:784-93.

32.    Katz VL, Dotters DJ, Droegemueller W. Perimortem cesarean delivery. Obstet Gynecol 1986;68:571-6.

 
Untitled Document
Article Location
Volume 22 Number 3

Untitled Document
Article Option
       Abstract
       Fulltext
       PDF File
Untitled Document
 
ทำหน้าที่ ดึง Collection ที่เกี่ยวข้อง แสดง บทความ ตามที่ีมีใน collection ที่มีใน list Untitled Document
Another articles
in this topic collection
Surveillance of and Risk Fztors for Difficult Intubation At Srinagarind Hosipital (การเฝ้าระวังการใส่ท่อช่วยหายใจลำบากระหว่างการวางยาระงับความรู้สึกในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ และปัจจัยที่เกี่ยวข้อง)
 
Surveillance of Drug Error during Anesthesia at Srinagarind Hospital Khon Kaen University (การเฝ้าระวังความผิดพลาดในการให้ยาระหว่างการให้ยาระงับความรู้สึกในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น)
 
Incidence of Anesthesia-Associated Cardiac Arrest And Related Factors At Srinagarind Hospital (อุบัติการณ์ภาวะหัวใจหยุดเต้นและปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการระงับความรู้สึกในโรงพยาบาลศรีนครินทร์)
 
New Trend Anesthesia for Cesarean Section (แนวโน้มการให้ยาระงับความรู้สึกเพื่อผ่าตัดคลอด)
 
<More>
Untitled Document
 
This article is under
this collection.
Anesthesia
 
Gynecology
 
 
 
 
Srinagarind Medical Journal,Faculty of Medicine, Khon Kaen University. Copy Right © All Rights Reserved.
 
 
 
 

 


Warning: Unknown: Your script possibly relies on a session side-effect which existed until PHP 4.2.3. Please be advised that the session extension does not consider global variables as a source of data, unless register_globals is enabled. You can disable this functionality and this warning by setting session.bug_compat_42 or session.bug_compat_warn to off, respectively in Unknown on line 0