Untitled Document
 
 
 
 
Untitled Document
Home
Current issue
Past issues
Topic collections
Search
e-journal Editor page

Prophylaxis of Nausea and Vomiting Induced by Chemotherapy

การป้องกันการเกิดอาการคลื่นไส้และอาเจียนจากยาเคมีบำบัด

Vithida Neeyalavira (วิธิดา นียลาวีระ) 1, Chumnan Kietpeerakool (ชำนาญ เกียรติพีรกุล) 2




          อาการคลื่นไส้และอาเจียนจากการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดเป็นผลข้างเคียงที่พบได้บ่อยที่สุด  มีผู้ป่วยร้อยละ 70-80 ที่ได้รับยาเคมีบำบัดจะต้องประสบกับปัญหานี้1    ผลกระทบของการคลื่นไส้อาเจียนนี้จะนำไปสู่ปัญหาอื่นๆตามมา เช่น ภาวะสูญเสียน้ำและเกลือแร่  ในรายที่อาการรุนแรงมากอาจเกิดการฉีกขาดของเยื่อบุหลอดอาหารทำให้มีเลือดออกในทางเดินอาหาร ส่งผลให้การดำเนินชีวิตประจำวันและคุณภาพชีวิตด้อยลง ความร่วมมือในการรักษาและการติดตามผลการรักษาลดลง และส่งผลให้ผู้ป่วยหยุดการรักษา   จึงน่าจะเป็นปัญหาที่บุคลากรทางการแพทย์ควรตระหนัก และให้ความสำคัญเพื่อช่วยให้ผลการรักษาและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยดีขึ้น

บทนำ

          อาการคลื่นไส้และอาเจียนจากการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดเป็นผลข้างเคียงที่พบได้บ่อยที่สุด  มีผู้ป่วยร้อยละ 70-80 ที่ได้รับยาเคมีบำบัดจะต้องประสบกับปัญหานี้1    ผลกระทบของการคลื่นไส้อาเจียนนี้จะนำไปสู่ปัญหาอื่นๆตามมา เช่น ภาวะสูญเสียน้ำและเกลือแร่  ในรายที่อาการรุนแรงมากอาจเกิดการฉีกขาดของเยื่อบุหลอดอาหารทำให้มีเลือดออกในทางเดินอาหาร ส่งผลให้การดำเนินชีวิตประจำวันและคุณภาพชีวิตด้อยลง ความร่วมมือในการรักษาและการติดตามผลการรักษาลดลง และส่งผลให้ผู้ป่วยหยุดการรักษา   จึงน่าจะเป็นปัญหาที่บุคลากรทางการแพทย์ควรตระหนัก และให้ความสำคัญเพื่อช่วยให้ผลการรักษาและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยดีขึ้น

 

กลไกของการคลื่นไส้และอาเจียนจากยาเคมีบำบัด1,2

          กลไกที่แท้จริงของยาเคมีบำบัดที่ทำให้เกิดการคลื่นไส้และอาเจียนนั้นยังไม่ทราบชัดเจน เชื่อว่าเกิดจากศูนย์ควบคุมการอาเจียน (vomiting center) ซึ่งอยู่บริเวณ medulla oblongata ถูกกระตุ้น โดยรับกระแสประสาทผ่านมาทาง nucleus tractus solitarius, chemoreceptor trigger zone (CTZ) ซึ่งอยู่ที่สมองส่วน area postrema, vestibular system และ gastrointestinal tract ที่บริเวณเหล่านี้จะมี neurotransmitter receptor จำนวนมาก ที่สำคัญคือ serotonin type-3 (5-HT3), dopamine, neurokinin-1, histamine, acetylcholine และ opiate receptor เมื่อมีการกระตุ้นreceptor เหล่านี้จากยาเคมีบำบัดทำให้มีการหลั่ง neurotransmitter ต่างๆ ออกมาและมีผลไปกระตุ้นศูนย์อาเจียนให้ส่งกระแสประสาทผ่านออกมาทาง salivation center, respiratory center, cranial nerve กระตุ้นกล้ามเนื้อหน้าท้อง กระบังลม กระเพาะอาหาร และหลอดอาหาร ส่งผลให้เกิดการอาเจียนตามมา

 

ชนิดของการอาเจียน

          แบ่งได้เป็น 3 กลุ่ม ดังนี้ 1,3

1. อาการคลื่นไส้และอาเจียนแบบเฉียบพลัน (Acute nausea and vomiting) เป็นอาการที่เกิดขึ้นภายใน 24 ชั่วโมงหลังได้รับยาเคมีบำบัด โดยทั่วไปความรุนแรงของการเกิดอาการคลื่นไส้และอาเจียนมักมากที่สุดในช่วงเวลา 5-6 ชั่วโมงหลังได้รับยา และอาการมักดีขึ้นภายใน 24 ชั่วโมง

2. อาการคลื่นไส้และอาเจียนที่เกิดขึ้นภายหลัง (Delayed nausea and vomiting) เป็นอาการที่เกิดขึ้นหลังได้รับยาเคมีบำบัดแล้วนานกว่า 24 ชั่วโมง และอาจคงอยู่ได้นานถึง5-7วันหลังได้รับยาเคมีบำบัด ตัวอย่างยาเคมีบำบัดในกลุ่มนี้ เช่น cisplatin, carboplatin, cyclophosphamide และ doxorubicin

3. อาการคลื่นไส้และอาเจียนที่เกิดจากการเรียนรู้ (Anticipatory nausea and vomiting) เป็นอาการที่พบก่อนการได้รับยาเคมีบำบัด มักเกิดจากการรักษาอาการคลื่นไส้และอาเจียนในการรับยาเคมีบำบัดครั้งก่อนที่ไม่ดีพอ อาจกระตุ้นให้เกิดอาการได้โดยการได้รับกลิ่น รส การนึกถึงหรือความกังวลเกี่ยวกับยาเคมีบำบัดที่ได้รับครั้งก่อน มีประวัติ motion sickness พบอุบัติการณ์ประมาณร้อยละ18-57 และพบเป็นอาการคลื่นไส้มากกว่าอาการอาเจียน 4,5 

 

ปัจจัยที่มีผลต่อการคลื่นไส้และอาเจียน 1,6

          1. ปัจจัยด้านผู้ป่วย เช่น พบอาการคลื่นไส้และอาเจียนเพิ่มขึ้นในกลุ่มผู้ป่วยที่อายุน้อย เพศหญิงจะพบการคลื่นไส้และอาเจียนมากกว่าเพศชาย มีประวัติของอาการคลื่นไส้และอาเจียนจากการได้รับยาเคมีบำบัดครั้งก่อน มีประวัติดื่มแอลกอฮอล์น้อย (low alcohol intake)

          2. ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการรักษา ได้แก่ ชนิดของยาเคมีบำบัด ขนาดของยาเคมีบำบัดที่ใช้ และวิธีการให้ยา

          Grunberg และคณะ7 ได้แบ่งกลุ่มยาเคมีบำบัดตามระดับความรุนแรงของฤทธิ์ต่อการเกิดอาการคลื่นไส้และอาเจียนโดยเทียบในผู้ป่วยที่ไม่ได้รับยาต้านการอาเจียน แสดงดังตารางที่ 1

 

การรักษา

          เป้าหมายของการให้ยาต้านอาการอาเจียน (antiemetic therapy) คือการป้องกันไม่ให้เกิดอาการคลื่นไส้และอาเจียน แนวทางมาตรฐานสำหรับการให้ยาป้องกันการเกิดอาการคลื่นไส้และอาเจียนหลังได้รับยาเคมีบำบัดในปัจจุบันจะถือตามประสิทธิภาพของยาในการตอบสนองอย่างสมบูรณ์แบบ (complete response) คือ ไม่เกิดอาการอาเจียนและไม่ต้องรับยาอื่นเพิ่มเติมเพื่อรักษาอาการอาเจียนหลังได้รับยาป้องกันการเกิดอาการคลื่นไส้และอาเจียนตามแนวทางรักษามาตรฐานแล้ว8

 

ยาต้านอาการอาเจียน (Antiemetic agents)

      การให้ยาต้านอาการอาเจียนหลายชนิดร่วมกันถือเป็นมาตรฐานในการรักษาและควบคุมการเกิดอาการคลื่นไส้และอาเจียนจากการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดในปัจจุบัน3 ยาที่ใช้ในปัจจุบันแบ่งได้เป็น8,9

A. กลุ่มที่มีประสิทธิภาพสูง (High Therapeutic Index)

          1. Serotonin receptor antagonist  ออกฤทธิ์โดยต้านการจับกับ type-3 serotonin (5-hydroxytryptamine;5-HT3) receptor   ยาที่มีใช้ในปัจจุบัน คือ dolasetron, granisetron,  ondansetron, palonosetron และ tropisetron  สำหรับประสิทธิภาพของยานั้น จากผลการศึกษาแบบ randomized controlled studies และ meta-analysis ต่างๆพบว่าผลของการต้านอาการอาเจียนและความปลอดภัยของแต่ละชนิดพอๆกัน 9-12  ยาในกลุ่มนี้มี bioavailability เท่ากันเมื่อให้เป็นยารับประทานหรือฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ จากการศึกษาพบว่ายาจะได้ประโยชน์สูงสุดเมื่อ receptor อิ่มตัวด้วยยาแล้วจะไม่มีประโยชน์จากยาเมื่อเพิ่มขนาดของยาอีก และการให้ยาแบบครั้งเดียว (single dose) มีประสิทธิภาพดีเท่ากับการให้ยาแบบหลายครั้ง (multiple doses) 3  สำหรับอาการข้างเคียงที่พบทั่วไปมักไม่รุนแรง เช่น ปวดศีรษะ  ท้องผูก  ระดับ serum aminotransferase สูงกว่าปกติเล็กน้อยชั่วคราว

          2. Corticosteriods  เป็นยาอีกตัวหนึ่งที่อยู่ในกลุ่มที่มีประสิทธิภาพสูงเมื่อนำมาใช้เป็นยาต้านอาการอาเจียนจากยาเคมีบำบัด ยาที่มีการศึกษามากคือ dexamethasone และ methylprednisolone พบว่าประสิทธิภาพในการต้านอาการอาเจียนและความปลอดภัยของยาแต่ละชนิดในกลุ่มนี้พอๆกัน สามารถใช้แทนกันได้8  จากการศึกษาแบบ meta-analysis พบว่า dexamethasone มีประสิทธิภาพในการป้องกันอาการคลื่นไส้และอาเจียนจากยาเคมีบำบัดได้ทั้งใน acute และ delayed emesis13  ยังไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างการให้ยาแบบรับประทานและการฉีดยาเข้าทางหลอดเลือดดำ

          3. Neurokinase-1 (NK1) receptor antagonist  เป็นยากลุ่มใหม่ที่พบว่ามีประสิทธิภาพสูงเมื่อนำมาใช้ในการต้านอาการอาเจียนจากยาเคมีบำบัด ออกฤทธิ์โดยขัดขวางการจับของ substance P กับ NK-1 receptorในระบบประสาทส่วนกลาง  ยาที่ได้รับการรับรองจาก the Food and Drug Administration (FDA) ที่มีใช้ในปัจจุบันคือ aprepitant   จากการศึกษาพบว่า aprepitant จะช่วยเสริมฤทธิ์ในการต้านอาการอาเจียนเมื่อใช้ร่วมกับยาในกลุ่ม5-HT3 receptor antagonist และ corticosteriods ทั้งใน acute และ delayed emesis 14-17  และไม่พบผลข้างเคียงใดอย่างมีนัยสำคัญ  เนื่องจากยา aprepitant มีฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์ cytochrome P450 enzyme 3A4 (CYP3A4) ปานกลาง ดังนั้นอาจมีผลต่อยาเคมีบำบัดบางตัวเช่น docetaxel, paclitaxel, etoposide , irinotecan , ifosfamide, imatinib, vinorelbine, vinblastine และ vincristine ซึ่งถูกเปลี่ยนรูปด้วยเอนไซม์ชนิดนี้ ทำให้การขับยาเหล่านี้ออกจากร่างกายลดลง ส่งผลให้ผู้ป่วยมีโอกาสสัมผัสยาและพิษนานขึ้น แต่จากการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยที่ได้รับยา aprepitant เพื่อต้านอาการอาเจียนที่เกิดจากยาเคมีบำบัด พบว่าผลข้างเคียงที่เกิดขึ้นไม่แตกต่างจากกลุ่มที่ได้รับยาหลอก (placebo)16  และจากการศึกษาในผู้ป่วยที่ได้รับยา docetaxel พบว่า aprepitant ไม่มีผลต่อเภสัชจลศาสตร์ (pharmacokinetic) หรือ พิษข้างเคียง (toxicity) ของ docetaxel อย่างมีนัยสำคัญ18  

 

 

B. กลุ่มที่มีประสิทธิภาพน้อย (Low Therapeutic Index)

          1. Dopamine antagonist ออกฤทธิ์โดยยับยั้งการจับกับ dopamine type 2 (D2) receptor ยาในกลุ่มนี้สามารถแบ่งได้เป็น

1.1 Prokinetic drugs

       ยาที่รู้จัก คือ benzamide และ metoclopramide ในขนาดยาที่สูงจะออกฤทธิ์ยับยั้ง 5-HT3 receptor ด้วย

1.2 Neuroleptic drugs ยาในกลุ่มนี้ได้แก่

    1.2.1 Butyrophenones เช่น haloperidol, droperidol ออกฤทธิ์ต้านอาการอาเจียนโดย antidopaminergic action เช่นกัน แต่มีประสิทธิภาพน้อยกว่า metoclopramide19  

              1.2.2 Phenothiazines เช่น prochlorperazine, thiethylperazine ออกฤทธิ์ต้านอาการอาเจียนโดย antidopaminergic action เช่นกัน แต่พบว่าทำให้เกิด postural hypotention ได้บ่อย จึงไม่แนะนำให้ใช้ในการต้านอาการอาเจียน

2. Cannabinoids เช่น dronabinol, nabilone, levonantradol ออกฤทธิ์ต้านอาการอาเจียนจากยาเคมีบำบัดได้เช่นกัน แต่ประสิทธิภาพน้อยกว่า metoclopramide20  

          สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัดในกลุ่ม high หรือ moderate emetic risk ไม่แนะนำให้ใช้ยาต้านอาการอาเจียนกลุ่มนี้เป็นยาอันดับแรก (first choice)  ยกเว้นผู้ป่วยมีการดื้อยาหรือไม่สามารถทนผลข้างเคียงของยาต้านอาการอาเจียนในกลุ่ม high therapeutic index ได้ 8

 

C. ยาเสริม (Adjunctive Drugs)

          1. Benzodiazepines เช่น lorazepam เนื่องจากยากลุ่มนี้มีฤทธิ์สงบประสาทและคลายความวิตกกังวล ดังนั้นอาจมีส่วนร่วมในการต้านอาการอาเจียน 9

          2. Antihistamine พบว่าสามารถต้านอาการอาเจียนและนำมาใช้เพื่อป้องกัน dystonic reaction จากยากลุ่ม dopamine antagonist ได้ 21,22    ตัวอย่างยาในกลุ่มนี้  เช่น diphenhydramine, hydroxyzine, benztropine แต่จากการศึกษาพบว่ายาทั้ง 3 ตัวนี้ไม่มีฤทธิ์ต้านอาการอาเจียน แต่ diphenhydramine สามารถป้องกันการเกิด extrapyramidal reactions ได้

          ยาในกลุ่มนี้แนะนำให้เสริมร่วมกับยาต้านอาการอาเจียนเท่านั้น  ไม่แนะนำให้ใช้เป็นยาเดี่ยวที่นำมารักษาอาการอาเจียนจากยาเคมีบำบัด 8

 

 ตารางที่ 1  ระดับความรุนแรงของยาเคมีบำบัดต่อการเกิดอาการคลื่นไส้และอาเจียน

ความถี่ของการอาเจียน

(Degree of emetogenicity; incidence)

 

ชนิดยาเคมีบำบัด

 

แบบฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ

 

แบบรับประทาน

สูง (มากกว่า 90%)   

 (High)

Cisplatin

Mechlorethamine

Streptozotocin

Cyclophosphamide ≥1500 mg/m2

Carmustine

Hexamethylmelamine

Procarbazine

 

ปานกลาง (30-90%) 

(Moderate)

Oxaliplatin

Cytarabine >1 g/m2

Carboplatin

Ifosfamide

Cyclophosphamide <1500 mg/m2

Doxorubicin

Daunorubicin

Epirubicin

Idarubicin

Irinotecan

Cyclophosphamide

Etoposide

Temozolomide

Vinorelbine

Imatinib

 

ต่ำ (10-30%)             

(Low)

Paclitaxel

Docetaxel

Topotecan

Etoposide

Methotrexate

Mitomycin

Gemcitabine

Cytarabine ≤100 mg/m2

5-Fluorouracil

Bortezomib

 

Capecitabine

Fludarabine

 

น้อย (น้อยกว่า 10%) 

(Minimal)

Bleomycin

Busulfan

2-Chlorodeoxyadenosine

Fludarabine

Vinblastine

Vincristine

Vinorelbine

Bevacizumab

Chlorambucil

Hydroxyurea

L -Phenylalanine mustard

6-Thioguanine

Methotrexate

Gefitinib

 

(ดัดแปลงจาก Grunberg SM, et al. Support Care Cancer 2005; 13: 80–4.)

 

ตารางที่ 2 แนวทางการให้ยาต้านอาการอาเจียนเพื่อป้องกันการเกิดอาการคลื่นไส้และอาเจียนจากยาเคมีบำบัดโดยแบ่งตามระดับความรุนแรงของยาเคมีบำบัด

ระดับความรุนแรงของยาเคมีบำบัดต่อการเกิดการอาเจียน

ยาต้านอาเจียนและตารางการให้ยา

สูง (มากกว่า 90%)   

 (High)

5-HT3 serotonin receptor antagonist:วันที่ 1

Dexamethasone: วันที่ 1, 2, 3

Aprepitant: วันที่ 1, 2, 3

 

ปานกลาง (30-90%) 

(Moderate)

5-HT3 serotonin receptor antagonist :วันที่ 1

Dexamethasone: วันที่ 1

(Aprepitant: วันที่ 1, 2, 3)*

 

ต่ำ (10-30%)             

(Low)

Dexamethasone: วันที่ 1

 

น้อย (น้อยกว่า 10%) 

(Minimal)

Prescribe as needed

 

 

 หมายเหตุ - 5-HT3 = 5-hydroxytryptamine-3

- * สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับเคมีบำบัดเป็น anthracycline และ cyclophosphamide

(ดัดแปลงจาก  Kris MJ, et al. J Clin Oncol 2006; 24: 1-16.)

 

 

ตารางที่ 3   ตารางการให้ยาและขนาดยาต้านอาการอาเจียนที่ใช้ป้องกันการเกิดอาการคลื่นไส้และอาเจียนที่เกิดจากยาเคมีบำบัดกลุ่มความเสี่ยงสูง

ยาต้านอาเจียน

ขนาดยาที่ใช้ก่อนให้ยาเคมีบำบัด

ขนาดยาที่ใช้ในวันถัดไป

5-HT3 serotonin receptor antagonists

 

 

Dolasetron

100 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียวหรือ 100 มิลลิกรัม หรือ 1.8 มิลลิกรัม/ กิโลกรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ

 

Granisetron

2 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียวหรือ 1 มิลลิกรัม หรือ 0.01 มิลลิกรัม /กิโลกรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ

 

Ondansetron

24 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียวหรือ 8 มิลลิกรัม หรือ 0.15 มิลลิกรัม /กิโลกรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ

 

Palonosetron

0.25 มิลลิกรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ

 

Tropisetron

 

5 มิลลิกรัม รับประทานหรือฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำครั้งเดียว

 

Dexamethasone

 

12 มิลลิกรัม รับประทาน ร่วมกับ aprepitant หรือ 20 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียว

8 มิลลิกรัม รับประทาน; วันที่ 2 และ 3

Aprepitant

 

125 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียว

80 มิลลิกรัม รับประทาน; วันที่ 2 และ 3

(ดัดแปลงจาก  Kris MJ, et al. J Clin Onc

ol 2006; 24: 1-16.)

 

ตารางที่ 4   ตารางการให้ยาและขนาดยาต้านอาเจียนที่ใช้ป้องกันการเกิดอาการคลื่นไส้และอาเจียนที่เกิดจากยาเคมีบำบัดกลุ่มความเสี่ยงปานกลาง

ยาต้านอาเจียน

ขนาดยาที่ใช้ก่อนให้ยาเคมีบำบัด

ขนาดยาที่ใช้ในวันถัดไป

5-HT3 serotonin receptor antagonists

 

 

Dolasetron

100 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียวหรือ 100 มิลลิกรัม หรือ 1.8 มิลลิกรัม/ กิโลกรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ

 

Granisetron

 

2 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียวหรือ 1 มิลลิกรัม หรือ 0.01 มิลลิกรัม /กิโลกรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ

 

Ondansetron

 

16 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียว หรือ 8 มิลลิกรัมรับประทานวันละ2ครั้ง

หรือ 8 มิลลิกรัม หรือ 0.15 มิลลิกรัม /กิโลกรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ

 

Tropisetron

5 มิลลิกรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ

 

Palonosetron

 

0.25 มิลลิกรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำหรือ 5 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียว

 

Dexamethasone

 

8 มิลลิกรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำหรือ 12 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียวร่วมกับ aprepitant

8 มิลลิกรัม รับประทาน; วันที่ 2 และ 3

Aprepitant *

 

125 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียว

80 มิลลิกรัม รับประทาน; วันที่ 2 และ 3

หมายเหตุ - * สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับเคมีบำบัดเป็น anthracycline และ cyclophosphamide

(ดัดแปลงจาก  Kris MJ, et al. J Clin Oncol 2006; 24: 1-16.)

 

คำแนะนำในการให้ยาต้านอาการคลื่นไส้และอาเจียนจากยาเคมีบำบัด

          ในปัจจุบันจะแบ่งตาม emetogenicity ของยาเคมีบำบัดที่ฉีดเข้าหลอดเลือดดำดังนี้ 8 

 

I. Acute emesis

          a. High emetic risk (>90%)    ตาม American Society of Clinical Oncology (ASCO) Guideline for Antiemetics in Oncology: Update 2006 8 แนะนำให้ยาต้านอาการอาเจียนร่วมกัน 3 ชนิด (three-drug combination) ได้แก่ ยากลุ่ม 5-HT3 serotonin receptor antagonist, dexamethasone และ aprepitant  

 ยาในกลุ่มนี้ที่มีการศึกษากันมากคือ cisplatin เนื่องจากเป็นยาที่นำมาใช้บ่อยในการรักษาผู้ป่วยมะเร็ง และพบว่าทำให้เกิดอาการคลื่นไส้และอาเจียนในผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับยานี้ จากการศึกษาในผู้ป่วยที่ได้รับ cisplatin ในขนาดสูง พบว่าการให้ยาต้านอาการอาเจียนร่วมกัน 3 ชนิดนี้ สามารถป้องกันการเกิด acute emesis ได้ถึงร้อยละ 86 เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับยาหลอก15,16 สำหรับยาเคมีบำบัดตัวอื่นที่จัดอยู่ในกลุ่มนี้ แม้ว่าไม่มีการศึกษาอย่างชัดเจน แต่ก็ให้ถือแนวทางปฏิบัติเดียวกับผู้ป่วยที่ได้รับยา cisplatin

b. Moderate emetic risk (30% to 90%)    สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัดเป็น AC regimen (anthracycline และ cyclophosphamide) แนวทางมาตรฐานปัจจุบันแนะนำให้ยาต้านอาการอาเจียนร่วมกัน 3 ชนิด ได้แก่ ยากลุ่ม 5-HT3 serotonin receptor antagonist, dexamethasone และ aprepitant   เนื่องจากพบว่าผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัด 2 ตัวนี้จะเกิดการอาเจียนอย่างรุนแรงเทียบได้กับกลุ่ม high emetic risk   

สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัดตัวอื่นในกลุ่มนี้ แนะนำให้ยาต้านอาการอาเจียนร่วมกัน 2 ชนิด (two-drug combination) ได้แก่ ยากลุ่ม 5-HT3 serotonin receptor antagonist และ dexamethasone

c. Low emetic risk (10% to 30%)    แนะนำให้ยากลุ่ม corticosteroid เพื่อป้องกันการเกิดการอาเจียนในผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัดในกลุ่มนี้ แนวทางปัจจุบันแนะนำให้เป็น dexamethasone ขนาด 8 มิลลิกรัม ทางหลอดเลือดดำก่อนการให้ยาเคมีบำบัด

d. Minimal emetic risk (<10%) ถือตามแนวทางเดิมของ American Society of Clinical Oncology Guideline for Antiemetics in Oncology ในปี ค.ศ. 19999 คือไม่จำเป็นต้องให้ยาต้านอาการอาเจียนก่อนการให้ยาเคมีบำบัด ยกเว้นสำหรับผู้ป่วยที่มีประวัติการอาเจียนจากการได้รับยาเคมีบำบัดในกลุ่มนี้มาก่อนอาจให้ยาต้านอาการอาเจียนเพื่อป้องกันการเกิดการอาเจียนก่อนให้ยาเคมีบำบัดในรอบถัดไป  ยาที่นำมาใช้ คือ dexamethasone ขนาด 8 มิลลิกรัม ทางหลอดเลือดดำครั้งเดียว หรือให้ metoclopramide หรือ phenothiazine แบบรับประทาน

e. Combination chemotherapy  สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับเคมีบำบัดหลายชนิดร่วมกัน แนวทางการให้ยาต้านอาการอาเจียนให้ถือตามยาเคมีบำบัดที่มี emetogenicity สูงสุดในกลุ่มนั้น

f. Multiple consecutive days of chemotherapy   แนะนำให้ยาต้านอาการอาเจียนตามemetogenicity สูงสุดของยาเคมีบำบัดที่ให้ในแต่ละวัน

 

II. Delayed emesis

          a. High emetic risk    แนะนำให้ยาต้านอาการอาเจียนร่วมกัน 2 ชนิด ได้แก่ dexamethasone และ aprepitant   ไม่แนะนำในการให้ยากลุ่ม 5-HT3 serotonin receptor antagonist ร่วมกับ dexamethasone เพื่อป้องกันการเกิดอาการอาเจียนแบบ delayed จากยาเคมีบำบัดในกลุ่ม high emetic risk  เนื่องจากมีการศึกษาพบว่าการให้ยา 5-HT3 serotonin receptor antagonist ร่วมกับ dexamethasone ไม่ได้มีผลของการต้านอาการอาเจียนเหนือกว่าการให้ยา dexamethasone เพียงอย่างเดียว23,24   และจากการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างการให้ aprepitant ร่วมกับ dexamethasone และการให้ ondansetron ร่วมกับ dexamethasone พบว่ายา 2 ตัวแรกมีประสิทธิภาพดีกว่าในการต้านอาการอาเจียนแบบ delayed emesisในผู้ป่วยที่ได้รับ cisplatin25

b. Moderate emetic risk   สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัดเป็น AC regimen แนะนำให้ยา aprepitant แบบรับประทานเพียงครั้งเดียว   แต่สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัดตัวอื่นในกลุ่มนี้ แนะนำให้เป็น dexamethasone หรือ 5-HT3 serotonin receptor antagonist ตัวใดตัวหนึ่งเพื่อป้องกันการอาเจียนแบบ delayed

c. Low and minimal emetic risk   ถือตามแนวทางเดิมของ American Society of Clinical Oncology Guideline for Antiemetics in Oncology ในปี ค.ศ. 19999   คือไม่จำเป็นต้องให้ยาต้านอาการอาเจียนใดเพื่อป้องกันการอาเจียนแบบ delayed ก่อนการให้ยาเคมีบำบัดในกลุ่มนี้

 

 

III. Anticipatory emesis

a. Prevention   วิธีการป้องกันการเกิด anticipatory emesis ที่ดีที่สุด คือการป้องกันไม่ให้เกิดอาเจียนจากการได้ยาเคมีบำบัด โดยการให้ยาต้านอาการอาเจียนให้เพียงพอเพื่อป้องกันการเกิด acute และ delayed emesis

b. Treatment   การให้ยาระงับการอาเจียนโดยทั่วไปจะไม่ได้ผลสำหรับอาการอาเจียนกลุ่มนี้ การรักษาที่ได้ผล ได้แก่ เทคนิคการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ลดความกังวลโดยใช้วิธีผ่อนคลายจากจินตนาการ การสะกดจิต systematic desensitization หรือ การเบี่ยงเบนความสนใจ  พบว่ายากลุ่ม benzodiazepines เช่น alprazolam26 และ lorazepam27 อาจนำมาใช้เพื่อป้องกันและรักษาอาการอาเจียนชนิดนี้ได้จากผล amnestic และ antianxiety effects ของยาดังกล่าว

          แนวทางการให้ยาต้านอาการอาเจียนจากยาเคมีบำบัดสรุปได้ดังแสดงตามตารางที่ 2   สำหรับขนาดยาและวิธีการให้ยาสรุปดังแสดงตามตารางที่ 3 และ 4

 

สรุป

           อาการคลื่นไส้และอาเจียนนับเป็นอาการที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับยาเคมีบำบัด สิ่งที่ควรคำนึงในการรักษาผู้ป่วยมะเร็ง คือ การรักษาแบบประคับประคองร่วมไปกับการรักษาที่มุ่งเน้นที่ตัวมะเร็งโดยตรง  การเลือกใช้ยาต้านอาการอาเจียนควรพิจารณาถึงข้อดีและข้อเสียให้รอบคอบและควรให้ยาในขนาดที่เหมาะสมโดยไม่เพิ่มขนาดยาเกินกว่าปริมาณที่ได้ผลแล้ว นอกจากนี้ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำก็ไม่ควรให้ยาต้านอาการอาเจียนโดยไม่จำเป็นและในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงก็ควรให้ยาต้านอาการอาเจียนที่ได้ผลดีและป้องกันการอาเจียนโดยเฉพาะการให้ยาครั้งแรกเพื่อป้องกันอาการอาเจียนที่เกิดจากการเรียนรู้ (anticipatory emesis) ในครั้งต่อไปด้วย ซึ่งจะนำไปสู่คุณภาพชีวิตและผลของการรักษาที่ดีขึ้น

References

  1. National Comprehensive Cancer Network Antiemesis: clinical practice guidelines in oncology version 2, 2006. Available from: http://www.nccn.org/clinical_trials/physician.html
  2. บุษยามาศ ชีวสกุลยง. แนวทางการรักษาภาวะคลื่นไส้และอาเจียนในผู้ป่วยมะเร็ง . ใน : สุมิตรา ทองประเสริฐ, สิริกุล นภาพันธ์, บรรณาธิการ. โรคมะเร็ง: แนวทางการรักษา: เชียงใหม่. หจก.ธนบรรณการพิมพ์ : 2545: 381-94.
  3. Jordan K, Kasper C , Schmoll HJ. Chemotherapy-induced nausea and vomiting: current and new standards in the antiemetic prophylaxis and treatment. Eur J Cancer 2005; 41: 199–205.
  4. Moher D, Arthur AZ, Peter JL. Anticipatory nausea and/or vomiting in chemotherapy patients. Cancer Treat Rev 1984; 11: 257-64.
  5. Jacobsen PB, Redd WH. The development and management of chemotherapy-related anticipatory nausea and vomiting. Cancer Invest 1988; 6: 329-36.
  6. Schnell FM. Chemotherapy-induced nausea and vomiting:The importance of acute antiemetic control. Oncologist 2003; 8:187-98.
  7. Grunberg SM, Osoba D, Hesketh PJ, Gralla RJ, Borjeson S, Rapoport BL, et al. Evaluation of new antiemetic agents and definition of antineoplastic agent emetogenicity: an update. Support Care Cancer 2005; 13: 80–4.
  8. . Kris MG, Hesketh PJ, Somerfield MR, Feyer P, Clark-Snow R, Koeller JM, et al.  American society of clinical oncology guideline for antiemetics in oncology: Update 2006. J Clin Oncol 2006; 24:1-16.
  9. Gralla RJ, Osoba D, Kris MG, Kirkbride P, Hesketh PJ, Chinnery LW, et al. Recommendations for the use of antiemetics: evidence-based, clinical practice guidelines. J Clin Oncol 1999; 9: 2971-94.
  10. del Giglio A, Soares HP, Caparroz C, Castro PC. Granisetron is equivalent to ondansetron for prophylaxis of chemotherapy-induced nausea and vomiting. Cancer 2000; 89: 2301-8.
  11. Kralla RJ, Roila F, Tonato M. Multinational association for supportive care in cancer. Consensus Conference on antiemtic therapy, Perugia. http://www.mascc.org March 2004.
  12. Jordan K, Hinke A, Grothey A,  Schmoll HJ. A meta-analysis comparing the efficacy of five 5-HT-3 receptor-antagonists (5-HT3-Ras) for acute chemotherapy induced emesis. Proc Am Soc Clin Oncol 2004; 23: 8048.
  13. Ioannidis JP, Hesketh PJ, Lau J. Contribution of dexamethasone to control of chemotherapyinduced nausea and vomiting: a meta-analysis of randomized evidence. J Clin Oncol 2000; 18: 3409-22.
  14. Hesketh PJ, Grunberg SM, Gralla RJ, Warr DG, Roila F, de Wit R, et al. The oral neurokinin-1 antagonist aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a multinational, randomized, double-blind,placebo-controlled trial in patients receiving highdose cisplatin—The Aprepitant Protocol 052 Study Group. J Clin Oncol 2003; 21: 4112-9.
  15. Poli-Bigelli S, Rodrigues-Pereira J, Carides AD, Julie Ma G, Eldridge K, Hipple A, et al. Addition of the neurokinin 1 receptor antagonist aprepitant to standard antiemetic therapy improves control of chemotherapy-induced nausea and vomiting: results from a randomized, doubleblind,placebo-controlled trial in Latin America. Cancer 2003; 97: 3090-8.
  16. . Warr DG, Hesketh PJ, Gralla RJ, Muss HB, Herrstedt J, Eisenberg PD, et al. Efficacy and tolerability of aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting in patients with breast cancer after moderately emetogenic chemotherapy. J Clin Oncol 2005; 23: 2822-30.
  17. de Wit R, Herrstedt J, Rapoport B,  Carides AD, Guoguang-Ma J, Elmer M, et al. The oral NK(1) antagonist, aprepitant, given with standard antiemetics provides protection against nausea and vomiting over multiple cycles of cisplatin-based chemotherapy: a combined analysis of two randomised, placebo-controlled phase III clinical trials. Eur J Cancer 2004; 40: 403-10.
  18. Nygren P, Hande K, Petty KJ, Fedgchin M, Van Dyck K, Majumdar A, et al. Lack of effect of aprepitant on the pharmacokinetics of docetaxel in cancer patients. Cancer Chemother Pharmacol 2005; 55: 609-16.
  19. Grunberg SM, Gala KV, Lampenfeld M, Jamin D, Johnson K, Cariffe P, et al. Comparison of the antiemetic effect of high-dose intravenous metoclopramide and high-dose intravenous haloperidol in a randomized double blind cross-over study. J Clin Oncol 1984; 2: 782-7.
  20. Gralla RJ, Tyson LB, Bordin LA, Clark RA, Kelsen DP, Kris MG, et al. Antiemetic therapy: a review of recent studies and a report of a random assignment trial comparing metoclopramide with delta-9-tetrahydrocannabinol. Cancer Treat Rep 1984; 68: 163-72.
  21. Kris MG, Gralla RJ, Tyson LB, Clark RA, Kelsen DP, Reilly LK, et al. Improved control of cisplatin-induced emesis with high-dose metoclopramide and with combinations of metoclopramide, dexamethasone and diphenhydramine: results of consecutive trials in 255 patients. Cancer 1985; 55: 527-34.
  22. Kris MG, Gralla RJ, Clark RA, Tyson LB, Groshen S. Antiemetic control and prevention of side effects of anti-cancer therapy with lorazepam or diphenhydramine when used in combination with metoclopramide plus dexamethasone: a double-blind, randomized trial. Cancer 1987; 60: 2816-22.
  23. Latreille J, Pater J, Johnston D,  Laberg F, Stewart D, Rusthoven J, et al. Use of dexamethasone and granisetron in the control of delayed emesis for patients who receive highly emetogenic chemotherapy. J Clin Oncol 1998; 16: 1174-8.
  24. Gridelli C, Ianniello GP, Ambrosini G,  Perrone F, Palmeri S, Rossi A, et al. A multicentre, double-blind, randomized trial comparing ondansetron versus ondansetron plus dexamethasone in the prophylaxis of cisplatin-induced delayed emesis. Int J Oncol 1997;10:395-400.
  25. Aapro MS, Schmoll HJ, Poli-Bigelli S, Bertoli L, Lordick F. Comparison of aprepitant combination regimen with 4-day ondansetron + 4-day dexamethasone for prevention of acute and delayed nausea/vomiting after cisplatin chemotherapy. J Clin Oncol 2005; 23 (suppl): 730.
  26. Razavi D, Delvaux N, Farvacques C, De Brier F, Van Heer C, Kaufman L, et al. Prevention of adjustment disorders and anticipatory nausea secondary to adjuvant chemotherapy: a double-blind, placebo-controlled studyassessing the usefulness of alprazolam. J Clin Oncol 1993; 11: 1384–90.
  27. Malik IA, Khan WA, Qazilbash M, Ata E, Butt A, Khan MA. Clinical efficacy of lorazepam in prophylaxis of anticipatory, acute and delayed nausea and vomiting induced by high doses of cisplatin. a prospective randomized trial. Am J Clin Oncol 1995; 18: 170–5.

 

 

 

 

Untitled Document
Article Location

Untitled Document
Article Option
       Abstract
       Fulltext
       PDF File
Untitled Document
 
ทำหน้าที่ ดึง Collection ที่เกี่ยวข้อง แสดง บทความ ตามที่ีมีใน collection ที่มีใน list Untitled Document
Another articles
in this topic collection

Heman Genome Project and Infertility Practice (โครงการจีโนมมนุษย์กับการดูแลรักษาภาวะมีบุตรยาก)
 
Hypersensitivity Reactions Induced by Paclitaxel : Focus on Premedication (การให้ยาป้องกันการเกิดภาวะภูมิไวเกิน(Hypersensitivity reactions )จากยา Paclitaxel )
 
Prevalence of Anemia in Pregnant Women at Srinagarind Hospital (ความชุกของภาวะเลือดจางในสตรีตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลศรีนครินทร์)
 
Molar Pregnancy in Srinagarind Hospital (ภาวะครรภ์ไข่ปลาอุกในโรงพยาบาลศรีนครินทร์)
 
<More>
Untitled Document
 
This article is under
this collection.

Obstetric and Gynecology
 
 
 
 
Srinagarind Medical Journal,Faculty of Medicine, Khon Kaen University. Copy Right © All Rights Reserved.
 
 
 
 

 


Warning: Unknown: Your script possibly relies on a session side-effect which existed until PHP 4.2.3. Please be advised that the session extension does not consider global variables as a source of data, unless register_globals is enabled. You can disable this functionality and this warning by setting session.bug_compat_42 or session.bug_compat_warn to off, respectively in Unknown on line 0