Untitled Document
 
 
 
 
Untitled Document
Home
Current issue
Past issues
Topic collections
Search
e-journal Editor page

Levonorgestrel-releasing Intrauterine System (LNG-IUS)

ประโยชน์ที่มากกว่าการคุมกำเนิดของ Levonorgestrel

Pranom Buppasiri (ประนอม บุพศิริ) 1

          Levonorgestrel–releasing intrauterine system (LNG-IUS) เป็นห่วงอนามัยชนิดที่มีฮอร์โมนโปรเจสติน ชนิด levonorgestrel รวมอยู่ด้วย มีชื่อทางการค้าว่า MirenaÒ,  LevonovaÒ  จุดประสงค์แรกของการผลิตห่วงอนามัยชนิดนี้ คือ  ใช้เป็นทางเลือกใหม่ของวิธีการคุมกำเนิดแบบชั่วคราว โดยนำเอาข้อดีของฮอร์โมนคุมกำเนิดมารวมกับข้อดีของห่วงอนามัย เพื่อทำให้ประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดดีขึ้น ซึ่ง Luukkainen และคณะเป็นกลุ่มบุคคลกลุ่มแรกที่เสนอแนวความคิดนี้  ต่อจากนั้นก็ได้มีการพัฒนาจนสามารถนำมาใช้ได้ครั้งแรกที่ประเทศฟินแลนด์ ในปี ค.ศ. 19901,2 ปัจจุบันห่วงอนามัยชนิดนี้ได้รับความนิยมมากขึ้นเรื่อยๆ เนื่องจากพบว่านอกจากจะมีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดแล้ว   การมีฮอร์โมนโปรเจสตินเป็นส่วนประกอบกับห่วงอนามัยจะทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกบางลงอย่างมาก ทำให้เลือดประจำเดือนออกน้อยลง อาการปวดประจำเดือนลดลง จึงมีการนำห่วงอนามัยชนิดนี้มาใช้รักษาภาวะที่เลือดประจำเดือนออกมากผิดปกติ อาการปวดท้องน้อยเรื้อรัง หรือปวดประจำเดือนจากภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่    ภาวะเนื้องอกมดลูกที่ยังไม่พร้อมผ่าตัดหรือรอการผ่าตัด   และใช้ในสตรีวัยใกล้หมดประจำเดือน หรือวัยหมดประจำเดือน เพื่อช่วยป้องกันการหนาตัวของเยื่อบุโพรงมดลูกและเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกในกรณีที่จำเป็นต้องได้ฮอร์โมนทดแทนเพื่อการรักษา3-10

บทนำ

          Levonorgestrel–releasing intrauterine system (LNG-IUS) เป็นห่วงอนามัยชนิดที่มีฮอร์โมนโปรเจสติน ชนิด levonorgestrel รวมอยู่ด้วย มีชื่อทางการค้าว่า MirenaÒ,  LevonovaÒ  จุดประสงค์แรกของการผลิตห่วงอนามัยชนิดนี้ คือ  ใช้เป็นทางเลือกใหม่ของวิธีการคุมกำเนิดแบบชั่วคราว โดยนำเอาข้อดีของฮอร์โมนคุมกำเนิดมารวมกับข้อดีของห่วงอนามัย เพื่อทำให้ประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดดีขึ้น ซึ่ง Luukkainen และคณะเป็นกลุ่มบุคคลกลุ่มแรกที่เสนอแนวความคิดนี้  ต่อจากนั้นก็ได้มีการพัฒนาจนสามารถนำมาใช้ได้ครั้งแรกที่ประเทศฟินแลนด์ ในปี ค.ศ. 19901,2 ปัจจุบันห่วงอนามัยชนิดนี้ได้รับความนิยมมากขึ้นเรื่อยๆ เนื่องจากพบว่านอกจากจะมีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดแล้ว   การมีฮอร์โมนโปรเจสตินเป็นส่วนประกอบกับห่วงอนามัยจะทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกบางลงอย่างมาก ทำให้เลือดประจำเดือนออกน้อยลง อาการปวดประจำเดือนลดลง จึงมีการนำห่วงอนามัยชนิดนี้มาใช้รักษาภาวะที่เลือดประจำเดือนออกมากผิดปกติ อาการปวดท้องน้อยเรื้อรัง หรือปวดประจำเดือนจากภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่    ภาวะเนื้องอกมดลูกที่ยังไม่พร้อมผ่าตัดหรือรอการผ่าตัด   และใช้ในสตรีวัยใกล้หมดประจำเดือน หรือวัยหมดประจำเดือน เพื่อช่วยป้องกันการหนาตัวของเยื่อบุโพรงมดลูกและเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกในกรณีที่จำเป็นต้องได้ฮอร์โมนทดแทนเพื่อการรักษา3-10

 

LNG-IUS กับการคุมกำเนิด

          ห่วงอนามัย LNG-IUS (MirenaÒ)    มีลักษณะเป็นรูปตัว T   ความยาวของห่วงอนามัยเท่ากับ 32 มม. ประกอบด้วย levonorgestrel 52 มก. บรรจุในหลอดสังเคราะห์ทำจากสาร polydimethylsiloxane ล้อมรอบแกนตัว T ยาว 19 มม. ซึ่ง  levonorgestrel      จะซึมผ่านผนังหลอดออกมาอย่างสม่ำเสมอในขนาด 20 ไมโครกรัม/24 ชม. ออกฤทธิ์โดยตรงในโพรงมดลูก และสามารถซึมเข้าสู่กระแสเลือดได้ในปริมาณเล็กน้อย สามารถใช้คุมกำเนิดได้ 5 ปี1,3     กลไกหลักในการออกฤทธิ์คุมกำเนิด  คือการมีผลต่อเยื่อบุโพรงมดลูกโดยตรง สามารถยับยั้งการแบ่งตัวของเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูก ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อและบางลง  กลไกเสริมอื่น  คือ  levonorgestrel มีผลทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกไม่ตอบสนองต่อระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนในร่างกาย  ทำให้มูกบริเวณปากมดลูกเหนียวข้นขึ้น ทำให้เชื้ออสุจิผ่านยาก   นอกจากนั้นยังทำให้สภาพในโพรงมดลูก ท่อรังไข่ ไม่เหมาะแก่กับปฏิสนธิและฝังตัว2         ส่วนการยับยั้งการตกไข่อย่างสมบูรณ์ไม่ใช่กลไกหลักในการคุมกำเนิดของห่วงอนามัยชนิดนี้ เนื่องจากฮอร์โมนถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดในระดับต่ำ   พบว่าต้องมีระดับฮอร์โมน levonorgestrel ที่ปล่อยออกมาในโพรงมดลูกมากกว่า 50 ไมโครกรัม/24 ชม.   จึงจะยับยั้งการตกไข่ได้11 ดังนั้นพบว่าร้อยละ 45-85 ของผู้ที่ใช้ห่วงอนามัยชนิดนี้มีการตกไข่ปกติ ระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนในร่างกายปกติ4,11,12 จึงไม่ต้องกังวลถึงภาวะฮอร์โมนเอสโตรเจนในร่างกายต่ำ ที่จะทำให้เกิดภาวะกระดูกพรุน2 ประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดดีมาก อัตราการล้มเหลวน้อย Pearl index (pregnancy rate per 100 women-years) เป็น   0-0.2 ดังตารางที่ 1 2,13-15 

 

ตารางที่ 1  อัตราการล้มเหลวจากการคุมกำเนิดด้วยห่วงอนามัย LNG-IUA

Study

Duration

(yr)

Number of

LNG-IUS users

Women

years

Pearl index

Control

method

 

Pilot

5

281

884

0.1

Nova T

Population Council

5-7

1,125

2,831

0.2

Copper T

Multicenter in Europe

5

1,821

5,615

0.1

Nova T

Indian Medical Council

3

475

882

0.0

Several IUD

 

          สำหรับอัตราการกลับมาเจริญพันธุ์ หลังจากเอาห่วงอนามัย ออกพบว่าร้อยละ 79.1 ของผู้ใช้สามารถกลับมาตั้งครรภ์ได้ภายใน 1 ปี ซึ่งเท่ากับคนปกติที่ไม่คุมกำเนิด16     อัตราการเกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูก พบน้อยมาก คือ 1 ในสตรี 5,000 คนต่อปี2        ผลข้างเคียงที่พบบ่อยที่สุดจากการใส่ห่วงอนามัยชนิดนี้ คือ มีเลือดออกกะปริดกะปรอย โดยเฉพาะใน 3-6 เดือนแรก มีอาการปวดท้องน้อย ปวดหลัง      ซึมเศร้า ปวดหัว ซึ่งมีรายงานบ้างในระยะแรกๆ ของการใส่ห่วง   แต่อาการจะดีขึ้นเมื่อใช้ไปนานๆ1   การใส่ห่วงอนามัยชนิดนี้พบว่าไม่มีผลระดับความดันโลหิต ความอ้วน  การเปลี่ยนแปลงน้ำหนักตัว   ระดับไขมันในเลือด การทำงานของตับ หรือ coagulation system    จะไม่แตกต่างจากกลุ่มผู้ใช้ copper T -IUD1,11   

 

LNG-IUS และภาวะเลือดประจำเดือนออกมากชนิดไม่ทราบสาเหตุ (Menorrhagia)

          ภาวะเลือดประจำเดือนออกมากชนิดไม่ทราบสาเหตุ (Idiopathic Menorrhagia) หมายถึงการที่เลือดประจำเดือนออกมากกว่าหรือเท่ากับ 80 มล. ในแต่ละรอบเดือนและเป็นอย่างสม่ำเสมอโดยที่ตรวจไม่พบพยาธิสภาพ เช่น เนื้องอกมดลูกหรือความผิดปกติอย่างอื่น17   ภาวะเลือดประจำเดือนออกมากชนิดไม่ทราบสาเหตุเป็นปัญหาที่พบบ่อยในสตรี ทำให้เกิดภาวะซีด   อ่อนเพลีย การรักษาในอดีตมักลงเอยด้วยการผ่าตัดมดลูก ปัจจุบันมีการรักษาได้หลายวิธี ทั้งการใช้ยารักษาและการผ่าตัด ยาที่ใช้รักษาภาวะนี้ได้แก่ กลุ่ม antifibrinolytic agent เช่น tranexamic acid ยากลุ่ม non-steroidal anti-inflammatory drug ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดรวม ยา danazol และ GnRH analogue     ส่วนวิธีการผ่าตัดที่ใช้ได้แก่ การทำลายเยื่อบุโพรงมดลูกโดยผ่านทางกล้องส่องโพรงมดลูก ตัดเยื่อบุโพรงมดลูก โดยใช้แสงเลเซอร์ ความร้อน ไฟฟ้าจี้ทำลาย18,19

          เมื่อมีการพัฒนาห่วงอนามัยที่มีส่วนประกอบของฮอร์โมนโปรเจสติน มาใช้ในการคุมกำเนิด1,2 พบว่าผู้รับบริการมีเลือดประจำเดือนออกลดลงอย่างมาก จนบางคนไม่มีประจำเดือนเลย      ตามกลไกการออกฤทธิ์ต่อเยื่อบุโพรงมดลูก      จึงมีผู้นำมาใช้รักษาภาวะ menorrhagia5,18,19,20   Xiao และคณะ5 ได้ทำการศึกษาในสตรีจำนวน 34 คน ที่มีปัญหา idiopathic menorrhagia โดยการใส่ห่วงอนามัย LNG-IUS แล้วติดตามปริมาณเลือดประจำเดือนที่ออก   วัดระดับ hemoglobin ระดับ serum ferritin ที่เวลา 6, 12, 24 และ 36 เดือน พบว่าปริมาณเลือดประจำเดือนลดลงถึงร้อยละ 80 ใน 6 เดือนแรก และลดลงถึงร้อยละ 90 เมื่อใช้ไป 3 ปี ระดับ hemoglobin และ serum ferritin           สูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ซึ่งการศึกษานี้ก็ให้ผลใกล้เคียงกับการศึกษาของ Andersson และคณะ20 โดยที่หลังใส่ห่วงอนามัย LNG-IUS ในสตรี 20 คน ที่มีปัญหาเลือดประจำเดือนออกมาก พบว่าปริมาณเลือดประจำเดือนลดลงร้อยละ 86 ใน 3 เดือนแรก และลดลงมากถึงร้อยละ 97 เมื่อใส่ห่วงอนามัยไป 12 เดือน   Irvine  และคณะ21          ได้ทำการศึกษาแบบ randomized controlled trial ในสตรี 44 คน เปรียบเทียบประสิทธิภาพของการใส่ห่วงอนามัย LNG-IUS  ในสตรี 22 คน   กับอีก  22 คน ให้ norethisterone 5 มก. รับประทานวันละ 3 ครั้งเป็นเวลา 21 วัน ต่อรอบเดือน (วันที่ 5 ถึง 26 ของรอบเดือน) ในกลุ่มผู้ป่วยที่มี menorrhagia   พบว่าที่ระยะ 3 เดือนหลังการรักษา ปริมาณเลือดประจำเดือนออกลดลงร้อยละ 94 และ 87 ตามลำดับ และผู้ที่ใช้ห่วงอนามัยก็มีความพึงพอใจที่จะใส่ห่วงอนามัยต่อไปอย่างมีนัยสำคัญ เมื่อเปรียบเทียบกับการใช้ยา    Milsom   และคณะ22  ได้ศึกษาเปรียบเทียบระหว่างการใช้ flurbiprofen  100 มก. รับประทานวันละ 2 ครั้ง   การให้ tranexamic acid  1.5 กรัม รับประทานวันละ 3 ครั้ง   3 วันและ1 กรัม รับประทานวันละ 2 ครั้ง   อีก 2 วัน  กับการใส่ห่วงอนามัย LNG-IUS  ในกลุ่มผู้ป่วยที่มี menorrhagia   พบว่าเลือดประจำเดือนออกลดลงมากที่สุดในกลุ่มที่ใส่ห่วงอนามัยถึงร้อยละ 94  ที่ระยะเวลา  12  เดือน  และบางรายไม่มีประจำเดือน  Lahteenmaki  และคณะ23 ได้ทำ open randomized controlled trial โดยแบ่งสตรีที่มีภาวะเลือดประจำเดือนมากและกำลังรอผ่าตัดมดลูก จำนวน 56 คน เป็น 2 กลุ่ม กลุ่มแรก 28 คน ใส่ห่วงอนามัย LNG-IUS ส่วนอีก 28 คนให้ใช้ยาตามที่กำลังใช้รักษาอยู่ พบว่า 6 เดือนหลังใส่ห่วงอนามัย   สตรีเปลี่ยนใจไม่ยอมผ่าตัดมดลูกสูงกว่ากลุ่มที่ใช้ยาอย่างมีนัยสำคัญ        Barrington และคณะ24 ได้ศึกษาในสตรี 50 คน ที่กำลังรอผ่าตัดมดลูก หรือรอทำ transcervical endometrial resection เนื่องจากมีประจำเดือนมากและรักษาด้วยยาไม่ได้ผล มาใส่ห่วงอนามัย LNG-IUS พบว่าสตรีร้อยละ 75 มีประจำเดือนลดลงมาก และขอยกเลิกการผ่าตัด สอดคล้องกับการศึกษาของ Bourdrez และคณะ25  ที่ได้ศึกษาความพึงพอใจของสตรีที่ใช้ห่วงอนามัย LNG-IUS พบว่าผู้ป่วยมีความพึงพอใจมากในกลุ่มที่ใช้ยาไม่ได้ผล และกำลังรอตัดมดลูก   Crosignaniและคณะ26 ได้ทำการศึกษาแบบ randomized controlled trial เปรียบเทียบประสิทธิภาพของการใส่ห่วงอนามัย LNG-IUS กับการทำ endometrial resection กลุ่มละ 35 คน ในผู้ป่วยที่เป็น menorrhagia พบว่าทั้งสองวิธีสามารถลดปริมาณเลือดประจำเดือนได้ ร้อยละ 79 และร้อยละ 89 ตามลำดับ เมื่อติดตามผลที่เวลา 1 ปี และผู้ป่วยมีความพึงพอใจไม่แตกต่างกัน   Istre และคณะ27    ได้ทำการศึกษาแบบ randomized controlled trial เปรียบเทียบประสิทธิภาพของการใส่ห่วงอนามัย LNG-IUS  จำนวน  30 คน  กับการทำ endometrial resection จำนวน  29 คน ในผู้ป่วยที่เป็น menorrhagia  พบว่าในกลุ่มใส่ห่วงผลสำเร็จของการรักษาคิดเป็นร้อยละ  67 ส่วนในกลุ่มที่ทำ endometrial resection ผลสำเร็จของการรักษาคิดเป็นร้อยละ  90   เมื่อเปรียบเทียบที่เวลา 1   ปี  และพบว่า กลุ่มใส่ห่วงอนามัยมีผลข้างเคียงมากกว่าเล็กน้อย    Hurskainen และคณะ28 ได้การศึกษาแบบ randomized controlled trial เปรียบเทียบด้านคุณภาพชีวิตในกลุ่มใช้ห่วงอนามัย   จำนวน 119 คน กับ กลุ่มที่ตัดมดลูก จำนวน 117 คน เนื่องจากมีประจำเดือนมาก พบว่าคุณภาพชีวิตดีขึ้นทั้ง 2 กลุ่มและไม่แตกต่างกัน    แต่ค่าใช้จ่ายการใส่ห่วงจะถูกกว่าการตัดมดลูก 3 เท่า

          กล่าวโดยสรุปการรักษาภาวะเลือดประจำเดือนออกมากชนิดไม่ทราบสาเหตุ มีวิวัฒนาการมาเรื่อยๆ การใส่ห่วงอนามัยที่มีฮอร์โมน  โปรเจสตินร่วมด้วย เช่น LNG-IUS เป็นอีกแนวทางหนึ่งในการรักษาภาวะนี้หากใช้ยาไม่ได้ผล นอกจากนี้ข้อดีของการใส่ห่วงชนิดนี้ที่มีมากกว่ากับผ่าตัดเยื่อบุโพรงมดลูก คือ ค่าใช้จ่ายถูกกว่า ไม่ต้องเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด ไม่ต้องนอนโรงพยาบาล และยังสามารถคงภาวะการเจริญพันธุ์ไว้ได้ในอนาคต หากยังต้องการมีบุตร โดยเพียงเอาห่วงอนามัยออก

 

LNG-IUS และโรคเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก

          โรคเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก (Uterine leiomyoma, fibroid, myoma uteri) เป็นเนื้องอกของมดลูกชนิดที่ไม่ร้ายแรงที่พบมากที่สุดในสตรี29  ส่วนมากจะไม่ทำให้เกิดอาการผิดปกติ   มีผู้ป่วยจำนวนร้อยละ 25 ที่มีอาการ อาการที่พบบ่อยได้ เลือดประจำเดือนออกมาก   มีก้อนที่ท้องน้อย อาการปวดหน่วงท้องน้อย และภาวะการเจริญพันธุ์ผิดปกติ30    เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกเป็น monoclonal tumor ที่เปลี่ยนแปลงมาจากเซลล์กล้ามเนื้อมดลูก (myocytes) และเกิด somatic mutation พร้อมๆ กับการมีปฏิกิริยาซับซ้อนกับ sex steroid และ local growth factor 31 พบว่าฮอร์โมนเอสโตรเจนมีผลกระตุ้นการโตของเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกเหล่านี้ มีการใช้ gonadotropin-releasing hormone agents รักษาภาวะนี้ได้32 นอกจากนั้นยังพบว่าในกล้ามเนื้อมดลูกของผู้ป่วยที่มีเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกมีตัวรับเอสโตรเจน (estrogen receptor) มากกว่ากล้ามเนื้อมดลูกคนปกติ 33

          การผ่าตัดมดลูกออกเป็นการรักษาที่ให้ประสิทธิภาพสูงสุดในผู้ป่วยที่มีเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก แต่วิธีนี้ไม่เหมาะสำหรับสตรีที่ยังต้องการคงภาวะการเจริญพันธุ์ไว้  มีการใช้ยาหลายอย่างรักษาภาวะนี้ เช่น danazol ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดรวม ยากลุ่มโปรเจสติน   และ GnRH analogue แต่ยาที่ให้ผลดี   ลดขนาดเนื้องอกดี คือยากลุ่ม GnRH analogue แต่ข้อด้อยของการรักษาด้วยยากลุ่มนี้ ไม่สามารถให้ยาได้นาน และก้อนเนื้องอกจะกลับมาโตอีกหลังหยุดการรักษา32,33,34,36,37

          จากการที่พบว่าห่วงอนามัย LNG-IUS ทำให้เลือดประจำเดือนออกน้อย เนื่องจากฮอร์โมนโปรเจสตินมีผลโดยตรงกับเยื่อบุโพรงมดลูก จึงมีแนวคิดนำเอาห่วงอนามัยชนิดนี้มาใช้ในผู้ป่วยที่มีเนื้องอกกล้ามเนื้องอกมดลูกที่มีเลือดประจำเดือนออกมากที่ยังไม่อยากผ่าตัด   Fong และคณะ38  ได้รายงานการใส่ห่วงอนามัยชนิดนี้ในสตรีที่ทำการปลูกถ่ายเปลี่ยนไตที่มีเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกและมีประจำเดือนออกมาก พบว่าเลือดประจำเดือนออกลดลงมาก และขนาดก้อนเนื้องอกยุบลงเมื่อติดตามไป 1 ปี   Mercorio และคณะ39 ได้ทำการศึกษาสตรีที่โรคเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกขนาดโตเท่าการตั้งครรภ์ 8-12 สัปดาห์ และมีประจำเดือนมากจนต้องส่งมาผ่าตัดมดลูก จำนวน 19 คน ได้ใส่ห่วงอนามัย LNG-IUS และติดตามปริมาณเลือดประจำเดือน ระดับ hemoglobin ที่เวลา 3, 6, 9, 12 เดือน หลังใส่ห่วง พบว่าปริมาณเลือดประจำเดือนลดลง ระดับ hemoglobin เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ แต่ประสิทธิภาพไม่ดีเท่ากับเมื่อเปรียบกับผู้ป่วยที่มีเฉพาะเลือดประจำเดือนออกมาก ที่ไม่มีเนื้องอกร่วมด้วย ทั้งนี้อาจเกิดจากขนาดมดลูกโต โพรงมดลูกใหญ่ ทำให้ประสิทธิภาพในการออกฤทธิ์ของฮอร์โมนไม่ดีพอ ซึ่งการศึกษานี้ค่อนข้างขัดแย้งกับการศึกษาของ Grigorieva และคณะ6 ที่ได้ศึกษาสตรี 67 คน ที่มีเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกขนาด <12 สัปดาห์ และมีเลือดประจำเดือนออกมาก และเลือกที่จะใส่ห่วงอนามัย LNG-IUS สำหรับการคุมกำเนิด พบว่าได้ผลดี เมื่อติดตามไปที่ระยะ 1 ปี เหมือนกัน     Soysal และคณะ40  ได้ทำการศึกษาแบบ randomized controlled trial ในผู้ป่วยที่มีเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกที่มีปริมาตร <380 มล. และมีเลือดประจำเดือนออกมาก เปรียบเทียบระหว่างการใส่ห่วงอนามัย LNG-IUS กับการทำ thermal balloon endometrial ablation พบว่าที่ 3,6,12 เดือน ปริมาณเลือดประจำเดือนลดลง ระดับ hemoglobin สูงขึ้นกว่าก่อนการรักษาอย่างมีนัยสำคัญ และประสิทธิภาพในการรักษาทั้งสองวิธีเท่ากัน

          กล่าวโดยสรุป การใส่ห่วงอนามัย LNG-IUS เป็นอีกแนวทางหนึ่งในการรักษาภาวะเลือดประจำเดือนออกมากในกรณีที่มีเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก และยังไม่ต้องการตัดมดลูกหรือต้องการคงภาวะการเจริญพันธุ์ไว้ ข้อเด่นของการใส่ห่วงชนิดนี้เมื่อเปรียบเทียบกับการใช้ยากลุ่ม GnRH analogue คือไม่ต้องได้รับผลข้างเคียงของยา เช่น ภาวะระดับเอสโตรเจนในเลือดต่ำ ภาวะกระดูกพรุน การใส่ห่วงอนามัยสามารถใส่ในระยะที่นานกว่าการใช้ยา ส่วนข้อเด่นของการใส่ห่วงอนามัยชนิดนี้เมื่อเปรียบเทียบกับการตัดหรือทำลายเยื่อบุโพรงมดลูกนั้น คือไม่ต้องเจ็บตัว ไม่เสี่ยงกับภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัด

 

LNG-IUS กับภาวะ adenomyosis

          Adenomyosis  หมายถึงภาวะที่มี endometrial gland และ stroma แทรกตัวเข้าไปอยู่ในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก ทำให้มดลูกมีขนาดโตขึ้น อาการทางคลินิกในสตรีที่เป็นโรคนี้ คือ มีเลือดประจำเดือนออกมาก มีอาการปวดประจำเดือน  ตรวจภายในจะพบมดลูกกลมโต ผิวเรียบ (globular shape) โรคนี้พบบ่อยในช่วงอายุ 40-50 ปี41 การวินิจฉัยที่ถูกต้องมักได้จากการตรวจทางพยาธิวิทยาของมดลูกหลังผ่าตัด   มีความพยายามที่จะหาเครื่องมือมาช่วยวินิจฉัยโรคนี้ พบว่าการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด มีความไวในการวินิจฉัยโรคนี้ ร้อยละ 86.6 และมีความจำเพาะร้อยละ 9642   ซึ่งก็นำการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดมาใช้ในทางคลินิกกันมาก   การรักษาโรคนี้ค่อนข้างจำกัด   การรักษาที่ได้ผลดีที่สุด คือ การผ่าตัดมดลูก   มีรายงานการรักษาด้วย non-steroid anti-inflammatory drug มักไม่ได้ผล มีรายงานการใช้ GnRH agonist (leuprolide acetate) รักษาภาวะ adenomyosis พบว่าสามารถลดขนาดมดลูกได้ แต่มีข้อจำกัดเรื่องระยะเวลาในการให้ยา และผลข้างเคียงของยา43  Fedele  และคณะ44    ได้รายงานการใช้ห่วง LNG-IUS ในสตรีที่เป็น adenomyosis และมีเลือดประจำเดือนออกมาก จำนวน 25 ราย พบว่าที่ระยะเวลา 3,6,12 เดือนหลังใส่ห่วง ปริมาณเลือดประจำเดือนออกลดลงมาก ระดับ hemogldion, serum ferritin สูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ เมื่อเทียบกับก่อนใส่ห่วง   Fong  และคณะ7   ได้รายงานการใช้ห่วงอนามัย LNG-IUS ในผู้ป่วย adenomyosis ที่มีเลือดประจำเดือนออกมากและไม่สามารถรักษาโดยการผ่าตัดได้ เนื่องจากมีโรคประจำตัวพบว่าได้ผลดี   กลไกที่ห่วงอนามัย LNG-IUS ทำให้เลือดประจำเดือนลดลง คือ levonorgestrel ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกเกิด decidualization และเกิดการฝ่อไปในที่สุด44   นอกจากนั้นห่วงอนามัย LNG-IUS ยังมีผลทำให้เกิด down-regulation ของ estrogen receptors   ของเยื่อบุโพรงมดลูกที่แทรกในกล้ามเนื้อมดลูกทั้งส่วนที่เป็น gland และ stroma   ทำให้ไม่ตอบสนองต่อระดับเอสโตรเจนในร่างกาย    จึงทำให้เกิดการฝ่อและลดขนาดของเยื่อบุโพรงมดลูกที่แทรกอยู่ในกล้ามเนื้อมดลูก     มีผลทำให้มดลูกมีขนาดเล็กลง    หดรัดตัวได้ดีขึ้น45

LNG-IUS และภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่   (endometriosis)

          ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (Endometriosis) หมายถึงการที่ gland และ stroma ของเยื่อบุโพรงมดลูกไปเจริญอยู่นอกโพรงมดลูก   ตำแหน่งที่พบบ่อย ได้แก่ รังไข่ เยื่อบุช่องเชิงกราน cul-de-sac41 ภาวะนี้ก่อให้เกิดปัญหาแก่สตรี 2 อย่างใหญ่ๆ  คือ ทำให้เกิดอาการปวดท้องน้อยเรื้อรัง ปวดประจำเดือน เนื่องจากมีการฝังตัวของเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกในที่ต่างๆ ในช่องเชิงกราน และปัญหาการมีบุตรยาก ทั้งจากสาเหตุการที่มีพังผืด และมีการผิดรูปของท่อรังไข่   นอกจากนั้น สภาพแวดล้อมในช่องเชิงกรานยังไม่เหมาะแก่การปฏิสนธิ46   อุบัติการณ์ของโรคนี้ในสตรีทั่วไปพบได้ร้อยละ 6-10 และอุบัติการณ์สูงขึ้นเป็นร้อยละ 35-60 ในสตรีที่มาพบแพทย์ด้วยปัญหามีบุตรยาก47,48 โดยลักษณะของโรคแล้ว เยื่อบุโพรงมดลูกที่ไปเจริญอยู่นอกโพรงมดลูกจะตอบสนองต่อฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสโตรเจนเช่นเดียวกับเยื่อบุโพรงมดลูกปกติ ฮอร์โมนเอสโตรเจนจะกระตุ้นให้เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญมากขึ้น   ส่วนฮอร์โมนโปรเจนเตอโรน ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อและหลุดลอกออกมาเป็นเลือด

          การรักษาโรคนี้จึงประกอบด้วยการรักษาด้วยยา และการผ่าตัด  หลักการรักษาด้วยยาคือทำให้เกิดภาวะ pseudo-pregnancy,  pseudo- menopause หรือ chronic involution เพื่อทำให้ไม่มีการเจริญเติบโตของเยื่อบุโพรงมดลูกที่เจริญผิดที่49 ตัวอย่างยาที่ใช้  ได้แก่ ยากลุ่ม non-steroidal anti-inflammatory drug ที่ใช้รักษาอาการปวด ซึ่งพบว่าไม่ค่อยได้ผล50 ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดรวม ยากลุ่ม medroxyprogesterone, gestinone, danazol, GnRH analogue51,52,53,54 ส่วนการผ่าตัดที่ต้องคงภาวะเจริญพันธุ์ไว้   เป็นการผ่าตัดแบบอนุรักษ์ ได้แก่ excision, ablation, lysis adhesion, ovarian cystectomy, laparoscopic uterine nerve ablation, presacral neurectomy     ส่วนการผ่าตัดที่เป็น radical surgery คือ การตัดมดลูกพร้อมกับการตัดรังไข่ทั้ง 2 ข้าง

          ปัญหาใหญ่ในผู้ป่วย endometriosis หากเราไม่ได้นำ radical surgery อัตราการเกิดเป็นโรคซ้ำจะสูงมาก การใช้ยาควบคุมไปเป็นระยะเวลานานก็จะมีผลข้างเคียงของยา    จากการทบทวนวรรณกรรม ทั้งแบบ comparative และ  non-comparative ของ Vercellini และคณะ55 เพื่อศึกษาผลการใช้ progestogen ในการรักษาโรคนี้   เนื่องจากราคายาค่อนข้างถูก และผลข้างเคียงน้อยกว่ายาตัวอื่น พบว่าอาการปวดลดลงอย่างมีนัยสำคัญขณะใช้ยา แต่อาการปวดกลับมาใหม่เมื่อหยุดใช้ยา นอกจากนี้ยังพบว่าความสามารถในการลดความปวดไม่แตกต่างกับการใช้ยา danazol และ GnRH จึงเน้นว่าการรักษาภาวะปวดคงต้องรักษาไปนาน แต่สรุปไม่ได้ว่าต้องใช้เวลานานเท่าใด

          จากการที่มีการผลิตห่วงอนามัยที่มีฮอร์โมนโปรเจสตินประกอบด้วยด้วย (LNG-IUS) และพบว่ากลไกการออกฤทธิ์ของห่วงอนามัยจะมีผลต่อเยื่อบุโพรงมดลูกโดยตรง ทำให้เลือดประจำเดือนออกน้อยลง ทำให้อาการปวดประจำเดือนลดลง จึงมีผู้นำมาประยุกต์ใช้ในภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ที่รักษาด้วยยาแล้วไม่ได้ผล   Vercellini และคณะ56 ได้ใส่ห่วงอนามัย LNG-IUS ในผู้ป่วยเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่และได้ทำการผ่าตัดแบบอนุรักษ์ไปแล้ว และมีอาการปวดกลับมาอีก จำนวน 20 คน พบว่าสามารถลดอาการปวดประจำเดือนได้ดีอย่างมีนัยสำคัญเมื่อใช้ไป 1 ปี Fedele และคณะ57 ได้ทำการศึกษาแบบ prospective non randomized controlled trial ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดจาก rectovaginal endometriosis จำนวน 11 คน โดยใส่ห่วงอนามัย LNG-IUS พบว่าที่เวลา 1 ปี อาการปวดประจำเดือน อาการปวดขณะมีเพศสัมพันธ์ ดีขึ้นอย่างมาก และขนาดของ endometriosis lesion ก็ลดลงด้วย Lockhat และคณะ58 ได้ทำการศึกษาแบบ prospective non comparative observational study ในผู้ป่วยที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ระยะ minimal ถึง moderate stage จำนวน 34 คน พบว่าที่ระยะ 6 เดือน หลังใส่ห่วงอนามัย LNG-IUS ผู้ป่วยมีความพึงพอใจมาก อาการปวดท้องน้อยเรื้อรัง อาการปวดประจำเดือนลดลง และผู้ป่วยส่วนใหญ่มีความพึงพอใจที่จะใส่ห่วงต่อ นอกจากนั้นยังได้มีการติดตามผู้ป่วยกลุ่มนี้ไปถึง 3 ปี เพื่อศึกษาประสิทธิภาพของห่วง และผลข้างเคียงของห่วง พบว่าได้ผลดีในการลดอาการปวดท้องน้อย ปวดประจำเดือน ผลข้างเคียงที่พบมากที่สุดคือเลือดออกกะปริดกะปรอย และเป็นสาเหตุผู้ป่วยเอาห่วงก่อนครบกำหนดมากที่สุด59  Vercellini และคณะ60  ได้ศึกษาแบบ randomized controlled trial ในผู้ป่วยที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ที่ได้ทำผ่าตัดไปแล้ว เพื่อศึกษาอัตราการกลับเป็นซ้ำของโรค เปรียบเทียบการใส่ห่วงอนามัย LNG-IUS กับ expectant management กลุ่มละ 20 คน พบว่ากลุ่มที่ใส่ห่วงอนามัยมีอัตราการเกิดเป็นซ้ำน้อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ         Petta และคณะ8 ได้ทำการศึกษาแบบ multicentre randomized controlled trial เปรียบเทียบประสิทธิภาพของการใส่ห่วงอนามัย LNG-IUS  ในสตรี 39 คน  กับ  ฉีด depot GnRH agonist (leuprolide acetate 3.75 มก.) ทุก 1 เดือนเป็นเวลา 6 เดือน  ในสตรี 43 คนที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ทุกระยะ (stage I-IV) พบว่าอาการปวดท้องน้อยเรื้อรังลดลงอย่างมีนัยสำคัญ เมื่อเปรียบเทียบกับก่อนการรักษาทั้ง 2 วิธี ประสิทธิภาพของยาและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยดีขึ้น  และไม่แตกต่างกันใน 2 กลุ่มนี้

          กลไกในการรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ของห่วงอนามัย LNG-IUS คือ levonorgestrel จะถูกดูดซึมเข้ากระแสเลือดและ   peritoneal fluid  ออกฤทธิ์กระตุ้นให้ ectopic endometrial gland ฝ่อ และมี decidualization ของ stroma    มีการยับยั้งการแบ่งตัวของเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกและกระตุ้นให้เกิด apoptosis มากขึ้น นอกจากนี้ levonorgestrel ยังมีฤทธิ์ anti-inflammatory และ immunomodulatory อีกด้วย61,62

          กล่าวโดยสรุป ห่วงอนามัย LNG-IUS เป็นอีกทางเลือกหนึ่งในการรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ที่กลับเป็นซ้ำ   มีประสิทธิภาพในการลดอาการปวดได้ดี ผลข้างเคียงน้อย และสามารถใช้ได้นาน

 

LNG-IUS และการให้ฮอร์โมนทดแทนในสตรีวัยหมดประจำเดือน

          จุดประสงค์หลักของการให้ฮอร์โมนโปรเจสโตรเจนในการให้ฮอร์โมนทดแทนในสตรีวัยใกล้หมดประจำเดือน หรือวัยหมดประจำเดือนที่ยังมีมดลูกอยู่ คือ การป้องกันการเกิดเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวหรือกลายเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกจากการถูกกระตุ้นจากฮอร์โมนเอสโตรเจนที่เราให้เข้าไป63 วิธีการให้ฮอร์โมนทดแทนมีหลายวิธี ได้แก่ การให้แบบเป็นรอบๆ (sequential pattern) หรือการให้แบบติดต่อเนื่องกันไป (continuous pattern) ฮอร์โมนโปรเจสโตรเจนที่ใช้มีหลายชนิด ได้แก่ แบบรับประทาน แบบเหน็บช่องคลอด แบบฝังใต้ผิวหนัง ทั้งชนิดที่เป็นสารสังเคราะห์และแบบธรรมชาติ   หลักการเลือกใช้ฮอร์โมนโปรเจสโตรเจนคือ ควรเลือกยาที่มีผลต่อระดับไขมันในเลือดน้อยที่สุด ข้อด้อยของการใช้ฮอร์โมนโปรเจสโตรเจนแบบรับประทาน   คือจะมีผลข้างเคียงต่อร่างกาย  เช่น หนักตัวเพิ่ม   บวม  ซึมเศร้า59      ส่วนการใช้ฮอร์โมนโปรเจสโตรเจนแบบเหน็บช่องคลอด อาจไม่สะดวกสำหรับการที่ต้องเหน็บทุกวัน

          หลังจากมีการนำเอาห่วงอนามัยที่มีส่วนประกอบของฮอร์โมนโปรเจสติน (LNG-IUS) ออกมาใช้ในการคุมกำเนิดและพบว่าเลือดประจำเดือนออกน้อยเยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อไปมาก จึงมีการนำห่วงชนิดมาใช้ในสตรีที่อยู่วัยใกล้หมดระดู หรือสตรีวัยหมดระดู ที่จำเป็นต้องการได้ฮอร์โมนทดแทนเพื่อการรักษา (hormonal therapy)   Andersson และคณะ64 ได้ศึกษาแบบ randomized controlled trial ในสตรีวัยใกล้หมดประจำเดือนที่จำเป็นต้องได้รับฮอร์โมนทดแทนจำนวน  40 คน โดยที่สตรี 20 คนแรก จะได้รับ estradiol valerate รับประทาน 2 มก. เป็นเวลา 3 สัปดาห์ และให้ levonorgestrel 250 ไมโครกรัม รับประทานร่วมด้วย 10 วัน หลังของรอบเดือน  ส่วนสตรีอีก 20 คน ให้ รับประทานestradiol valerate 2 มก. แล้วใส่ห่วงอนามัย LNG-IUS ที่ประกอบด้วย levonorgestrel   20 ไมโครกรัม/24 ชม. แล้วประเมินอาการทางคลินิก ลักษณะเลือดที่ออก และลักษณะของเยื่อบุโพรงมดลูก ที่ระยะเวลา 1 ปี พบว่ากลุ่มที่ใส่ห่วงอนามัย LNG-IUS มีประจำเดือนลดลงอย่างชัดเจน ส่วนกลุ่มที่รับประทานยา  เลือดประจำเดือนจะมายังสม่ำเสมอ ไม่พบมีการหนาตัวของเยื่อบุโพรงมดลูก ในสตรีทั้ง 2 กลุ่ม ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษาของ Raudaskoski และคณะ65 ที่ทำการศึกษาแบบ randomized controlled trial ในสตรีที่หมดประจำเดือนไม่เกิน 5 ปี จำนวน 40 คน โดยที่สตรี 20 คน ได้รับ transdermal estrogen patch 50 ไมโครกรัม ต่อวัน   ร่วมกับการใส่ห่วงอนามัย LNG-IUS ส่วนสตรีอีก 20 คน ให้ estradiol valerate รับประทาน  2 มก. ร่วมกับ รับประทาน       norethisterone acetate 1 มก.ทุกวัน เปรียบเทียบผลที่ระยะเวลา 1 ปี ดูอาการทางคลินิก ลักษณะของเลือดที่ออก     และลักษณะของเยื่อบุโพรงมดลูก พบว่าสตรีที่ 2 กลุ่มมีอาการของภาวะขาดฮอร์โมนดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ แต่มีเลือดประจำเดือนออกกะปริดกะปรอยในกลุ่มที่ใส่ห่วงอนามัย LNG-IUS มากกว่าใน 3 เดือนแรก แต่หลังจากนั้นไม่แตกต่างกัน ลักษณะของเยื่อบุโพรงมดลูกเป็นแบบ atrophic type     Suhonen และคณะ66 ได้ทำการศึกษาแบบ randomized controlled trial ในสตรีที่ได้รับฮอร์โมนทดแทน estradiol   valerate  รับประทาน  2 มก. จำนวน 19 คน โดยที่ สตรี 10 คน จะใส่ห่วงอนามัย LNG-IUS       ส่วนสตรีอีก   9 คน จะใช้ levonorgestrel แบบฝังใต้ผิวหนัง ทำการวัดระดับ estrogen, estradiol, FSH, sex hormone binding globulin และ levonorgestrel ในกระแสเลือด เปรียบเทียบลักษณะของเยื่อบุโพรงมดลูก พบว่าที่ระยะเวลา 1 ปี กลุ่มใส่ห่วงอนามัย LNG-IUS มีเลือดประจำเดือนออกน้อยกว่ากลุ่มสตรีที่ฝังฮอร์โมนอย่างมีนัยสำคัญ ส่วนลักษณะของเยื่อบุโพรงมดลูก ไม่แตกต่างกัน    คือจะมีลักษณะฝ่อ   นอกจากนี้  Suhonen   และคณะ67 ได้ศึกษาเปรียบเทียบแบบ non-controlled trial ในกลุ่มสตรีใกล้หมดประจำเดือนและอยู่ในวัยหมดประจำเดือนแล้วที่ได้รับฮอร์โมนทดแทน ทั้งแบบที่รับประทาน แบบแปะติดผิวหนัง  แบบฝังใต้ผิวหนัง แล้วใส่ห่วงอนามัย LNG-IUS จำนวน 54 คน และติดตามไปพบว่าที่เดือนที่ 20 และ 34 พบว่าสตรีส่วนใหญ่ไม่มีประจำเดือนและเยื่อบุโพรงมดลูกหนาเพียง 2 มม.    Suvanto-Luukkonen และคณะ68 ได้ทำการศึกษาแบบ open non-randomized, parallel group ในสตรีวัยหมดประจำเดือนที่ยังมีมดลูกและต้องการฮอร์โมนทดแทน จำนวน 60 คน ได้รับ estradiol แบบเยลทาผิวหนัง ขนาด 1.5 มก. ต่อวัน ต่อจากนั้นจะมีการแบ่งเป็น 3 กลุ่ม กลุ่มแรก สตรี 20 คน จะได้รับการใส่ห่วงอนามัย LNG-IUS กลุ่มที่ 2 จำนวน 20 คน ได้รับประทาน natural micronized progesterone ทุกวันเป็นเวลา 25 วัน ใน 1 รอบเดือน   และอีก 19 คน ได้รับ natural micronized progesterone แบบเหน็บช่องคลอด 100-200 มก. เป็นเวลา 25 วัน ใน 1 รอบเดือนเช่นกัน แล้วประเมินภาวะเลือดออกผิดปกติที่เวลา 3 ,6, 12 เดือน พบว่าสตรีร้อยละ 80, 67, 53 ของแต่ละกลุ่มตามลำดับ ไม่มีเลือดประจำเดือนออกเมื่อประเมินที่เวลา 1 ปี ส่วนมากอาการเลือดออกกะปริดกะปรอยจะพบบ่อยใน 3 เดือน อาการทางคลินิกของสตรีทั้งสามกลุ่มไม่แตกต่างกัน Suvanto-Luukkonen และคณะ69 ได้ศึกษาถึง lipid profile ในสตรีเหล่านี้ เมื่อดูระดับ serum cholesterol, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol triglycerides และ sex hormone binding globulin ที่ระยะ 6 และ 12 เดือน พบว่าระดับ total cholesterol ลดลงอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มที่ใช้ vaginal progesterone ขณะที่ HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, triglyceride, SHBG ไม่เปลี่ยนแปลงในทุกกลุ่ม มีเพียง HDL ลดลงเล็กน้อย และเป็นอยู่ชั่วคราว ในกลุ่มที่ทำใส่ห่วงอนามัย LNG-IUS Suvanto-luukonen และคณะ70 ได้ติดตามสตรีกลุ่มที่ใช้ estradiol gel 1.5 มก.ต่อวัน และใส่ห่วงอนามัย LNG-IUS ไป 5 ปี จำนวน 20 คน พบว่ามีสตรี 12 คน ใส่ห่วงอนามัย LNG-IUS ครบ 5 ปี ส่วนที่เอาห่วงออกก่อนมักเกิดจากปัญหาเลือดออกผิดปกติซึ่งพบได้บ่อยใน 3 เดือนแรก เยื่อบุโพรงมดลูกหนา < 3 มม ลักษณะเยื่อบุโพรงมดลูกจะเป็น atrophic และ decidualization  ของ stroma   ซึ่งให้ผลคล้ายกับการศึกษา   Varila และคณะ9         ส่วน   Hampton   และคณะ 71 ได้ศึกษาในสตรีใกล้หมดประจำเดือนจำนวน  82 คน  ที่ได้รับ conjugated equine estrogen 1.25  มก. ต่อวัน  และได้ใส่ห่วงอนามัย LNG-IUS  เพื่อป้องกันการหนาตัวของเยื่อบุโพรงมดลูก ผู้วิจัยได้ติดตามความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูกโดยการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด  และทำ  endometrial biopsy ทุกปีเป็นเวลา 5 ปี  พบว่าเยื่อบุโพรงมดลูกเป็นแบบ non-proliferative type ที่ระยะเวลา 12, 24, 36, 48, 60  เดือน  เป็น ร้อยละ  99, 99 ,96 ,97 ,95  ตามลำดับ  สัดส่วนของการขาดประจำเดือนเพิ่มจากร้อยละ  54  ในปีแรกเป็น ร้อยละ  93  เมื่อสิ้นสุดการศึกษา  และอัตราการคงใช้ห่วงอนามัย LNG-IUS  เมื่อ 5 ปีสูงถึงร้อยละ  80

          กล่าวโดยสรุป ห่วงอนามัย LNG-IUS เป็นอีกทางเลือกหนึ่งในการใช้ป้องกันการหนาตัวของเยื่อบุโพรงมดลูกในกรณีที่สตรีวัยใกล้หมดประจำเดือน หรืออยู่ในวัยหมดประจำเดือน ที่จำเป็นต้องได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจนทดแทน และยังมีมดลูกอยู่ ข้อเด่นกว่าการใช้ฮอร์โมนโปรเจสโตรเจนชนิดรับประทาน คือ หลีกเลี่ยงผลข้างเคียงของยา   แต่ละข้อด้อย คือ อาจมีเลือดออกกะปริดกะปรอย ในช่วงแรกๆ ของการใส่ห่วงอนามัย   ซึ่งสร้างความไม่สบายใจแก่ผู้ป่วยได้

          บทความนี้เขียนขึ้นจากการทบทวนการศึกษาวิจัยที่ผ่านมาเกี่ยวกับห่วงอนามัยที่มีฮอร์โมนโปรเจสติน  ( levonorgestrel)  เป็นส่วนประกอบ  เพื่อให้แพทย์ใช้ประกอบการพิจารณาเลือกวิธีรักษาในสถานการณ์ต่างๆ นอกจากการใช้ในการคุมกำเนิด  ปัจจุบันมีการใช้ LNG-IUS มากขึ้นเรื่อยๆ   การจะเลือกวิธีรักษาชนิดใดชนิดหนึ่งนั้นแพทย์ผู้ดูแลต้องพิจารณาถึงประโยชน์ต่อผู้ป่วยเป็นหลัก พิจารณาข้อดี ข้อด้อย ของวิธีการรักษานั้นๆ   ตลอดจนความเหมาะสมด้านเศรษฐกิจด้วย

 

References

  1. Luukkainen T, Toivonen J. Levonorgestrel-releasing IUD as a method of contraception with therapeutic properties.  Contraception 1995;52:269-76.
  2. Lahteenmaki  P, Rauramo I, Backman T.  The levonorgestrel intrauterine system in contraception.  Steroid 2000;65:693-7.
  3. Luukkainen T. The levonorgestrel intrauterine system : therapeutic aspects. Steroid 2000;65:699-702.
  4. Xiao B, Zeng T, Wu S, Sun H, Xiao N.  Effect of levonorgestrel-releasing intrauterine device on hormonal profile and menstrual pattern after long term use.  Contraception 1995;51:359-65.
  5. Xiao B, Wu S-C, Chong J, Zeng T, Han L-H, Luukkainen T. Therapeutic effects of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in the treatment of idiopathic menorrhagia.  Fertil Steril 2003;79:963-9.
  6. Grigorieva V,Chen-Mok M, Tarasova M,  Mikhailov A. Use of a levonorgestrel –releasing intrauterine system to treat bleeding related to uterine leiomyoma. .  Fertil Steril 2003;79:1194-8.
  7. Fong Y-F, Singh K. Medical treatment of a grossly enlarged adenomyotic uterine with the levonorgestrel-releasing intrauterine system.  Contraception 1999;60:173-5.
  8. Petta CA, Ferriani.  RA, Abrao MS, Hassan D, Rosa E Silva JC, Podgaec S, et al. Randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a depot GnRH analogue for the treatment of chronic pelvic pain in women with endometriosis.  Hum Reprod 2005;20:1993-8.
  9. Varila E, Wahlstrom T, Rauramo I.  A 5 year follow up study on the use of a levonorgestrel intrauterine system in woman receiving hormone replacement therapy.  Fertil Steril 2001;76:969-73.
  10. Pakarinen P, Tovivonen J, Luukkainen T . Therapeutic use of the LNG-IUS and counseling. Semina Reprod Med 2001;19:365-72.
  11. Luukkainen T, Lahteenmaki P, Tovivonen J.  Levonorgestrel-releasing intrauterine device.  Ann Med 1990;22:85-90.
  12. Xiao BL, Zhou LY, Zhang XL, Jia MC, Luukkainen T, Allonen H.  Pharmacokinetic and pharmacodynamic studies of levonorgestrel-releasing intrauterine device.  Contraception 1990;41:353-62.
  13. Luukkainen T, Allonen H, Haukkamaa M, Holma P, Pyorala T, Terho J, et al.  Effective contraception with the levonorgestrel-releasing intrauterine device, 12 month report of a European multicenter study.  Contraception 1987;36:169-79.
  14. Toivonen J, Luukkainen T, Allonen H.  Protective effect of intrauterine releasing of levonorgestrel on pelvic infection:  three year’s comparative experience of levenorgestrel and copper-releasing intrauterine device.  Obstet Gynecol 1991;77:261-4.
  15. Andersson K, Odlind V, Rybo G.  Levonorgestrel-releasing and copper-releasing (Nova T) IUDs during five years of use.  A randomized comparative trial.  Contraception 1994;49:56-72.
  16. Andersson K, Batar I , Rybo G.  Return to fertility after removal of a levonorgestrel-releasing intrauterine device and Nova-T.  Contraception 1992;46:575-84.
  17. ACOG practice bulletin. Management of anovulatory bleeding. Compendium of selected publication 2004:434-41.
  18. Bongers MY, Mol BWJ, Brolmann AM.  Current treatment of dysfunctional uterine bleeding.  Maturitus 2004;47:159-74.
  19. Banu NS , Manyonda IT.  Alternative medical treatment and surgical options to hysterectomy.  Best Pract  Res Clin Obstet Gynecol 2005;19:431-49.
  20. Andersson JK, Rybo G.  Levonorgestrel – releasing intrauterine device in the of menorrhagia.  Br J Obstet Gynecol 1990;97:690-4.
  21. Irvine GA, Campbell-Brown MB, Lumsden MA, Heikkila A, Walker JJ,Cameron IT. Randomized comparative trial of levonorgestrel intrauterine system and norethisterone for the treatment of idiopathic menorrhagia. Br J Obstet Gynecol 1998; 105 :592-8.
  22. Milsom I, Andersson K, Andersch B, Rybo G. A comparison of flurbiprogen, tranexamic acid, and a levonorgestrel-releasing intrauterine contraceptive device in treatment of idiopathic menorrhagia. Am J Obstet Gynecol 1991;164: 879-83.
  23. Lahteenmaki P, Haukkamaa M, Puolakka J, Riikonen U, Sainio S, Suvisaari J, et al.  Open randomized study of use of levonorgestrel relapsing intrauterine system as alternative to hysterectomy.  BMJ 1998;316-1122-6.
  24. Barrington JW, Bowen-Simpkins P.  The levenorgestrel intrauterine system in the management of menorrhagia. Br J  Obstet Gynecol 1997;104:614-6.
  25. Bourdrez P, Bongers MY, Mol BWJ.  Treatment of dysfuctional uterine bleeding : patient preferences for endometrial ablation, a levonorgestrel-releasing intrauterine device of hysterectomy.  Fertil Steril 2004;82;160-6.
  26. Crosignani PG, Vercellini P, Mosconi P, Oldani S, Cortesi I, De Giorgi O.  Levonorgestrel – releasing intrauterine device versus hysteroscopic endometrial resection in the treatment of dysfunctional uterine bleeding.  Obstet Gynecol 1997;90:257-63.
  27. Istre O, Trolle B.  Treatment of menorrhagia with the levonorgestrel intrauterine system versus endometrial resection.  Fertil Steril 2001;76:304-9.
  28. Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P, Aalto AM, Grenman S, Kivela A, et al.  Quality of life and cost effectiveness of levonorgestrel – releasing intrauterine system versus hysterectomy for treatment of menorrhagia : a randomized trial.  Lancet 2001;357:273-7.
  29. Creamer SF, Patel A.  The frequency of uterine leiomyomas.  Am J Clin Pathos 1990;94:435-8.
  30. Stewart EA.  Uterine fibroids.  Lancet 2001;357:293-8.
  31. Rein MS, Barbieri RL, Friedman AJ. Progesterone : a critical role in pathogenesis of uterine myomas.  Am J Obsted Gynecol 1995;172:14-8.
  32. Friedman AJ, Harrison-Atlas D, Bowbier RL, Benacerraf B, Gleason R, Schiff I.  A randomized, placebo-controlled, double-blind study evaluating the efficacy of leuprolide acetate depot in the treatment of uterine leiomyomata.  Fertil Steril 1989;51:251-6.
  33. Rein MS, Fridman AJ Stuart JM, Mac Laughlin DT.  Fibroid and myometrial steroid receptors in women treated with gonadotropin-releasing hormone agonist leuprolide acetate.  Fertil Steril 1990;53:1018-23.
  34. Stovall TG, Muneyyirci-Delale O, Summit RL Jr, Scialli AR. GnRH agonist and  iron versus placebo and iron in the anemic patient before surgery for leiomyomas : a randomized controlled trial.  Obstet Gynecol 1995;86:64-71.
  35. Kettel LM, Mumhy AA, Morales AJ, Rivier J, Vale W, Yen  SS.  Rapid regression of uterine leiomyomas in response to daily administration of gonadotropin-releasing hormone antagonist.  Fertil Steril 1993;60:342-6.
  36. Felberbaum RE, Germer U, Ludwig M, Riethmuller-Winzen H, Heise S, Buttge I, et al.  Treatment of uterine fibroids with a slow-release formulation of the gonadotropin releasing hormone antagonist Cetrorelix. Hum Reprod 1998;13:1600-8.
  37. Friedman AJ, Daly M, Juneau-Norcross M, Gleason R, Rein MS, LeBoff M. Long term medical therapy for leiomyomata uteri : a prospective, randomized study of leuprolide acetate depot plus either oestrogen-progestin or progestin add-back for 2 years.  Hum Reprod 1994;9:1618-25.
  38. Fong Y-F, Singh K. Effect of the levonorgestrel-releasing intrauterine system on uterine myomas in a renal transplant patient.  Contraception 1999;60:51-3.
  39. Mercorio F, De Simone R, Sardo DS, Cerrota G, Bifulco G, Vanacore F, et al.  The effect of a levonorgestrel-releasing intrauterine device in the treatment of myoma-related menorrhagia.  Contraception 2003;67:277-80.
  40. Soysal S, Soysal ME.  The efficacy of levonorgestrel releasing intrauterine device in selected cases of myoma-related menorrhagia : a prospective controlled trial.  Gynecol Obstet Invest 2005;59:29-35.
  41. Hesla JS, Rock RA. Endometriosis. In:  Rock JA , Jones HW III, editors. Te Linde’s operative gynecology. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2003:595-638.
  42. Atzori E, Tronci C, Sionis L.  Transvaginal ultrasound in the diagnosis of diffuse adenomyosis.  Gynecol Obstet Invest 1996;42:39-41.
  43. Nelson JR, Corson SL.  Long-term management of adenomyosis with a gonadotropin-releasing hormone agonist : a case report.  Fertil Steril 1993;59:441-3.
  44. Fedele L, Bianchi S, Raffaelli R, Portuese A, Dorta M.  Treatment of adenomyosis-associate menorrhagia with a levonorgestrel – releasing intrauterine device.  Fertil Steril 1997;68:426-9.
  45. Critchley HO, Wang H, Kelly RW, Gebbie AE, Glasier AF.  Progestin receptor is forms and prostaglandin dehydrogenase in the endometrium of women using levonorgestrel-releasing intrauterine system.  Hum Reprod 1998;13:1210-7.
  46. Burns WN, Schenken RS. Pathophysiology of endometriosis- associated infertility. Clin Obstet Gynecol 1999; 42: 586-610.
  47. Snesky TE, Liu DT. Endometriosis : associations with menorrhagia, infertility and oral contraception. Int J Gynecol Obstet 1980;17:573-6.
  48. Houston DE. Evidence for the risk of pelvic endometriosis by age race, and socioeconomic status.  Epidermol Res 1984;6:167-91.
  49. Olive DL, Pritts EA.  Treatment of endometriosis.  N Engl J Med 2001;345:226-75.
  50. Allen C, Hopewell S, Prentice A.  Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for pain in women with endometriosis.  The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4.
  51. Prentice A, Deary AJ Bland E.  Progestagens and anti progestagens for pain associated with endometriosis.  The Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 2.
  52. Moore J, Kennedy S, Prentice A.  Modern combined oral contraceptives for pain associated with endometriosis.  The Cochrane Database of Systematic Reviews 1997, Issue 4.
  53. Selak V, Farquhar C, Prentice A, Singla A.  Danazol for pelvic pain associated with endometriosis.  The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4.
  54. Prentice A, Deary AJ, Goldbeck-Wood S, Farquhar C, Smith SK.  Gonadotropin releasing  hormone analogues for pain associated with endometriosis.  The Cochrane Database of Systemic Reviews 1999, Issue 2. 
  55. Vercellini P, Cortesi I, Crosignani PG.  Progestins for symptomatic endometriosis : a critical analysis of evidence.  Fertil Steril 1997;68:393-401.
  56. Vercellini P, Aimi G, Panazza S, De Giorgi O, Pesole A, Crosignani PG.  A levonorgestrel releasing intrauterine system for the treatment of dysmenorrhea associated with endometriosis : a pilot study.  Fertil Steril 1999;72:505-8.
  57. Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, Portuese A, Raffaelli R. Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine device in the treatment of rectovaginal endometriosis.  Fertil Steril 2001;75:485-8.
  58. Lockhat FB, Emembolu JO, Konje JC.  The evaluation of the effectiveness of an intrauterine administered progestogen (levonorgestrel) in the symptomatic treatment of endometriosis and in the staging of the disease.  Hum Reprod 2004;19:179-84.
  59. Lockhat FB, Emembolu JO, Konje JC.  The efficacy, side effects and continuation rates in women with symptomatic endometriosis undergoing treatment with an intra-uterine administered progestogen (levonogestrel) : a 3 year follow up.  Hum Reprod 2005;20 : 789-93.
  60. Vercellini P, Frontino G, De Giorgi O, Aimi G, Zaina B, Crosignani PG.  Comparison of a levonorgestrel-releasing intra-uterine device versus expectant management after conservative surgery for symptomatic endometriosis : a pilot study.  Fertil Steril 2003;80:305-9.
  61. Lockhat FB, Emembolu JE, Kenje C. Serum and peritoneal fluid levels of levonorgestrel in women with endometriosis who were treated with an intrauterine contraceptive device containing levonorgestrel.  Fertil steril 2005;83:398-404.
  62. Vercellini P, Vigano P, Somigliana E. The role of the levonorgestrel-releasing intrauterine device in the management of symptomatic endometriosis. Curr Opin  Obstet Gynecol 2005;17:359-65.
  63. Grady D, Gebretsadik T, Kerlikowske K, Emster V, Petitti D. Hormonal replacement therapy and endometrial cancer : a meta-analysis. Obstet Gynecol 1995;85: 304-13.
  64. Andersson K, Mattsson LA, Rybo G, Stadberg E. Intrauterine  release of levonorgestrel – a new way of adding progestogen in hormone replacement therapy.  Obstet Gynecol 1992;79:963-7.
  65. Raudaskoski TA, Lahti EI, Kauppila AJ, Apaja-Sarkkien MA, Laatikainen TJ.  Transdermal estrogen with a levonorgestrel-releasing intrauterine device for climacteric complaints : clinical and endometrial responses.  Am J Obstet Gynecol 1995;172:114-9.
  66. Suhonen P, Holmstrom T, Allonen HO, Lahteenmaki P.  Intrauterine and subnormal progestin administration in postmenopausal hormone replacement therapy.  Fertil Steril 1995;63:336-42.
  67. Suhonen S, Holmstrom T, Lahteenmaki P.  Three year follow up of the use of a levonorgestrel – releasing intrauterine system in hormone replacement therapy.  Acta Obtet Gynecol Scand 1997;76:145-50.
  68. Suvanto-Luukkonen E, Sundstrom H, Penttinen J, Laara E, Pramila S, Kauppila A. Percutaneous estrodiol gel with an intrauterine levonorgestrel releasing device or nature progesterone in hormone replacement therapy.  Maturitus 1997;26:211-7.
  69. Suvanto-Luukkonen,  Sundstrom H, Pettinen J, Kauppila A.  Lipid effects of an intrauterine levonorgestrel device of oral vs vaginal natural progesterone in postmenopausal women treated with percutaneous estradiol.  Arch Gynecol Obstet 1998;261:201-8.
  70. Suvanto-Luukkonen E, Kauppila A.  The levonorgestrel intrauterine system in menopausal hormone replacement therapy : a five year experience.  Fertil Steril 1999;72:161-3.
  71. Hampton NRE, Ree MCP, Lowe DG, Rauramo I, Barlow D , Guillebaud J. Levonorgestrel intrauterine system (LNG-IUS) with conjugated oral equine estrogen : a successful regimen for HRT in  perimenopausal   women. Hum Reprod 2005; 20 : 2653-60.

 

 
Untitled Document
Article Location
Volume 22 Number 1

Untitled Document
Article Option
       Abstract
       Fulltext
       PDF File
Untitled Document
 
ทำหน้าที่ ดึง Collection ที่เกี่ยวข้อง แสดง บทความ ตามที่ีมีใน collection ที่มีใน list Untitled Document
Another articles
in this topic collection
A paired comparison study of ThinPrep Pap test and conventional cervical pap smears in Srinagarind Hospital, a preliminary report (รายงานการศึกษาเบื้องต้นเปรียบเทียบสไลด์แป้บสเมียร์ที่เตรียมด้วยวิธีใหม่ ThinPrep Pap Test และวิธีเดิมในโรงพยาบาลศรีนครินทร์)
 
Clinical Significance of Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance from Cervical Pap Smear (ความสำคัญทางคลินิกของ Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance จากากรตรวจเซลล์วิทยาของปากมดลูก)
 
ABNORMAL PAP SMEAR IN AMPHURE KUMPHAWAPI (ระบาดวิทยาของสตรีที่มีแป๊ปสเมียร์ผิดปกติในอำเภอกุมภวาปี)
 
Contrraceptive in Family Planning Unit, Srinagarind Hospital (การคุมกำเนิดในงานวางแผนครอบครัว โรงพยาบาลศรีนครินทร์ )
 
<More>
Untitled Document
 
This article is under
this collection.
Gynecology
 
 
 
 
Srinagarind Medical Journal,Faculty of Medicine, Khon Kaen University. Copy Right © All Rights Reserved.
 
 
 
 

 


Warning: Unknown: Your script possibly relies on a session side-effect which existed until PHP 4.2.3. Please be advised that the session extension does not consider global variables as a source of data, unless register_globals is enabled. You can disable this functionality and this warning by setting session.bug_compat_42 or session.bug_compat_warn to off, respectively in Unknown on line 0