Untitled Document
 
 
 
 
Untitled Document
Home
Current issue
Past issues
Topic collections
Search
e-journal Editor page

Pharmaceutical care in pediatrics

การบริบาลทางเภสัชกรรมในเด็ก

Yupaporn Preechagoon (ยุพาพร ปรีชากุล) 1, Ratree Sangsong (ราตรี แสงส่ง) 2




บทนำ

ในอดีตการประกอบวิชาชีพเภสัชกรรมมุ่งเน้นไปที่ผลิตภัณฑ์เป็นหลักโดยเภสัชกรมีบทบาทในการควบคุมการใช้ยาและการให้บริการที่เกี่ยวข้องกับการใช้ยา 1 ต่อมามีการเปลี่ยนแนวคิดการประกอบวิชาชีพมาเป็นการมุ่งเน้นที่ตัวผู้ป่วยเป็นหลักโดยมีความมุ่งหวังให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดี และมีการกล่าวถึง “การบริบาลทางเภสัชกรรม” ซึ่งหมายถึงเวชปฏิบัติของเภสัชกรที่มุ่งให้เกิดประโยชน์ต่อผู้ป่วยเป็นลำดับแรก โดยการบริบาลเภสัชกรรมเป็นเรื่องของการให้การรักษาด้วยยาที่ตั้งเป้าหมายให้เกิดการมีสุขภาพที่ดี และมีคุณภาพชีวิตที่ดีของผู้ป่วย 2 จากความหมายดังกล่าวส่งผลให้มีการพัฒนางานทางเภสัชกรรมในหลายด้าน ผู้ป่วยที่ได้รับการบริบาลทางเภสัชกรรมมักเป็นกลุ่มที่คาดว่าจะเกิดปัญหาเนื่องจากการใช้ยาได้บ่อย เช่น ผู้สูงอายุ เด็ก ผู้ป่วยโรคเรื้อรังหรือผู้ที่ได้รับยาที่มีความเสี่ยงสูง

เด็กเป็นกลุ่มที่น่าจะเกิดปัญหาจากการใช้ยาได้บ่อย เนื่องจากเด็กมีค่าพารามิเตอร์ทางเภสัชจลนศาสตร์ที่เปลี่ยนแปลงตามอายุและพัฒนาการในแต่ละวัย จึงต้องมีการคำนวณขนาดการใช้ยาในเด็กเฉพาะราย ทำให้เกิดความผิดพลาดจากขั้นตอนนี้ได้บ่อยจนเกิดอันตรายตามมา และการที่รูปแบบยาที่เหมาะสมสำหรับเด็กมีปริมาณน้อยทำให้มีการนำยาของผู้ใหญ่มาใช้แทน บ่อยครั้งที่ต้องมีการเตรียมยาขึ้นมาใช้เฉพาะหน้า (extemporaneously compounds) โดยมีข้อมูลด้านความคงตัว ความเข้ากันได้ของยา และส่วนประกอบในสูตรตำรับที่จำกัด ทำให้เด็กอาจไม่ได้รับยาในขนาดที่ต้องการ นอกจากนี้ยาบางชนิดที่มีความจำเป็นต้องใช้ในเด็กยังขาดข้อมูลทางคลินิกในเด็ก ทั้งยังไม่ได้รับการรับรองให้ใช้ในเด็ก หรือไม่มีฉลากระบุข้อบ่งใช้ ทำให้มีความเสี่ยงต่อการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยาเพิ่มขึ้น 3, 4

ปัญหาการใช้ยาในเด็กที่พบบ่อยและมีการศึกษากันมากได้แก่ การเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา และความคลาดเคลื่อนทางยา ซึ่งเภสัชกรในฐานะที่มีความรู้ด้านยาเป็นอย่างดี และเป็นผู้ที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับยาในเกือบทุกขบวนการตั้งแต่การคัดเลือกรายการยา การจัดซื้อ การกระจายยา การส่งมอบยาให้ผู้ป่วย ตลอดจนการเก็บรักษายา จึงควรมีบทบาทในการให้การบริบาลทางเภสัชกรรมในเด็กเพื่อป้องกันปัญหาจากการใช้ยาเหล่านี้ และทำให้บรรลุวัตถุประสงค์ของการรักษาคือให้เด็กเหล่านี้มีคุณภาพชีวิตที่ดี

บทนำ

ในอดีตการประกอบวิชาชีพเภสัชกรรมมุ่งเน้นไปที่ผลิตภัณฑ์เป็นหลักโดยเภสัชกรมีบทบาทในการควบคุมการใช้ยาและการให้บริการที่เกี่ยวข้องกับการใช้ยา 1 ต่อมามีการเปลี่ยนแนวคิดการประกอบวิชาชีพมาเป็นการมุ่งเน้นที่ตัวผู้ป่วยเป็นหลักโดยมีความมุ่งหวังให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดี และมีการกล่าวถึง “การบริบาลทางเภสัชกรรม” ซึ่งหมายถึงเวชปฏิบัติของเภสัชกรที่มุ่งให้เกิดประโยชน์ต่อผู้ป่วยเป็นลำดับแรก โดยการบริบาลเภสัชกรรมเป็นเรื่องของการให้การรักษาด้วยยาที่ตั้งเป้าหมายให้เกิดการมีสุขภาพที่ดี และมีคุณภาพชีวิตที่ดีของผู้ป่วย 2 จากความหมายดังกล่าวส่งผลให้มีการพัฒนางานทางเภสัชกรรมในหลายด้าน ผู้ป่วยที่ได้รับการบริบาลทางเภสัชกรรมมักเป็นกลุ่มที่คาดว่าจะเกิดปัญหาเนื่องจากการใช้ยาได้บ่อย เช่น ผู้สูงอายุ เด็ก ผู้ป่วยโรคเรื้อรังหรือผู้ที่ได้รับยาที่มีความเสี่ยงสูง

เด็กเป็นกลุ่มที่น่าจะเกิดปัญหาจากการใช้ยาได้บ่อย เนื่องจากเด็กมีค่าพารามิเตอร์ทางเภสัชจลนศาสตร์ที่เปลี่ยนแปลงตามอายุและพัฒนาการในแต่ละวัย จึงต้องมีการคำนวณขนาดการใช้ยาในเด็กเฉพาะราย ทำให้เกิดความผิดพลาดจากขั้นตอนนี้ได้บ่อยจนเกิดอันตรายตามมา และการที่รูปแบบยาที่เหมาะสมสำหรับเด็กมีปริมาณน้อยทำให้มีการนำยาของผู้ใหญ่มาใช้แทน บ่อยครั้งที่ต้องมีการเตรียมยาขึ้นมาใช้เฉพาะหน้า (extemporaneously compounds) โดยมีข้อมูลด้านความคงตัว ความเข้ากันได้ของยา และส่วนประกอบในสูตรตำรับที่จำกัด ทำให้เด็กอาจไม่ได้รับยาในขนาดที่ต้องการ นอกจากนี้ยาบางชนิดที่มีความจำเป็นต้องใช้ในเด็กยังขาดข้อมูลทางคลินิกในเด็ก ทั้งยังไม่ได้รับการรับรองให้ใช้ในเด็ก หรือไม่มีฉลากระบุข้อบ่งใช้ ทำให้มีความเสี่ยงต่อการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยาเพิ่มขึ้น 3, 4

ปัญหาการใช้ยาในเด็กที่พบบ่อยและมีการศึกษากันมากได้แก่ การเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา และความคลาดเคลื่อนทางยา ซึ่งเภสัชกรในฐานะที่มีความรู้ด้านยาเป็นอย่างดี และเป็นผู้ที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับยาในเกือบทุกขบวนการตั้งแต่การคัดเลือกรายการยา การจัดซื้อ การกระจายยา การส่งมอบยาให้ผู้ป่วย ตลอดจนการเก็บรักษายา จึงควรมีบทบาทในการให้การบริบาลทางเภสัชกรรมในเด็กเพื่อป้องกันปัญหาจากการใช้ยาเหล่านี้ และทำให้บรรลุวัตถุประสงค์ของการรักษาคือให้เด็กเหล่านี้มีคุณภาพชีวิตที่ดี

 

ความสำคัญของการบริบาลทางเภสัชกรรมในเด็ก

  สาเหตุที่จำเป็นต้องมีการให้การบริบาลทางเภสัชกรรมในเด็ก เนื่องจากเด็กมีลักษณะหลายอย่างที่ทำให้เกิดอันตรายร้ายแรงจากการใช้ยาได้บ่อย ได้แก่

1. ค่าพารามิเตอร์ทางเภสัชจลนศาสตร์ในเด็กแต่ละรายมีความแตกต่างกันอย่างมาก ซึ่งเป็นผลมาจากอายุ การเจริญเติบโต พัฒนาการ เพศ เชื้อชาติ กรรมพันธุ์ โรคประจำตัว การบริโภคอาหาร และภาวะเจ็บป่วยในขณะนั้น โดยพารามิเตอร์ทางเภสัชจลนศาสตร์ในเด็กเป็นดังนี้ 5,6

การดูดซึมยามีความแตกต่างกันตามวัย และวิธีการใช้ยา หากฉีดยาทางหลอดเลือดดำ การนำส่งยาจากบริเวณที่ฉีดยา ไปยังระบบไหลเวียนทั่วร่างกายนั้นขึ้นอยู่กับตำแหน่งที่ฉีดยา อัตราการไหลเวียนของเลือด และปริมาตรของยา ซึ่งการฉีดยาในอัตราที่ช้า  การใช้ยาปริมาตรมาก มีผลทำให้ระยะเวลาถึงระดับสูงสุดของยาช้ากว่า และระดับยาสูงสุดต่ำกว่า การฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อในเด็กคลอดก่อนกำหนดนั้น การดูดซึมยาเข้าสู่กระแสเลือดมักไม่แน่นอนเนื่องจากมีชั้นกล้ามเนื้อน้อย ชั้นไขมันใต้ผิวหนังน้อย และการไหลเวียนโลหิตไม่เพียงพอ นอกจากนี้ภาวะที่ขาดออกซิเจน หรือถูกอากาศเย็นจะลดการดูดซึมยา ส่วนเด็กคลอดตามกำหนดมักไม่มีปัญหาด้านการดูดซึมยาเมื่อให้โดยการฉีดเข้ากล้ามเนื้อ หากให้ยาโดยการรับประทานปริมาณยาและอัตราเร็วในการดูดซึมยาเข้าสู่กระแสเลือดขึ้นอยู่กับระดับความเป็นกรด-ด่างของกระเพาะอาหาร  การเคลื่อนไหวของกระเพาะอาหารและลำไส้ พื้นที่ผิวของลำไส้ การทำงานของน้ำย่อยจากลำไส้เล็ก แบคทีเรียในลำไส้ การผลิตน้ำดี และการไหลเวียนของเลือดที่มายังกระเพาะอาหาร ซึ่งปัจจัยเหล่านี้เปลี่ยนแปลงตามการเจริญเติบโตจากวัยเด็กสู่ผู้ใหญ่ เช่น ความเข้มข้นของกรดที่กระเพาะอาหารในเด็กน้อยกว่าผู้ใหญ่ และในเด็กแรกเกิดยังมีค่าไม่คงที่   การเคลื่อนไหวของกระเพาะอาหารในเด็กจะช้ากว่าผู้ใหญ่ การทำงานของน้ำย่อยในลำไส้เล็กในเด็กจะน้อยกว่าผู้ใหญ่ การใช้ยาทาผิวหนังเด็กมักไม่มีปัญหาด้านการดูดซึม เนื่องจากเด็กมีผิวที่บาง ชุ่มชื้น และมีอัตราส่วนของพื้นที่ผิวต่อน้ำหนักตัวมาก ทำให้สามารถดูดซึมยาผ่านผิวหนังได้ดี  กรณีใช้ยาเหน็บทวารหนักในเด็กก็ไม่มีปัญหาการดูดซึมเช่นกัน

การกระจายยาขึ้นกับหลายปัจจัย เช่น คุณสมบัติของยา ปริมาณน้ำในร่างกาย ปริมาณไขมันในร่างกาย และปริมาณโปรตีนในเลือด ซึ่งปริมาณน้ำในร่างกายเด็ก ปริมาณไขมันทั้งหมดในร่างกาย และปริมาณโปรตีนในเลือดของเด็กก็มีค่าน้อยกว่าผู้ใหญ่ ดังนั้นยาที่ละลายน้ำได้ดีจะมีปริมาตรการกระจายตัวสูงในเด็ก สำหรับยาที่ละลายในไขมันได้ดีก็มีปริมาตรการกระจายตัวสูงในเด็กเช่นกัน แม้ในเด็กจะมีปริมาณไขมันจะน้อย อาจเนื่องจากเด็กมีขนาดของอวัยวะที่มีไขมันสูง เช่น สมอง ตับ ขนาดใหญ่เมื่อเทียบกับน้ำหนักตัว หรือเกิดจากการที่มีโปรตีนในเลือดต่ำทำให้มีปริมาตรการกระจายตัวของยามาก

การเปลี่ยนแปลงยา (metabolism) ในเด็กแตกต่างกันตามอายุและชนิดของยา เนื่องจากระบบเอนไซม์ในเด็กยังไม่พัฒนาเต็มที่ นอกจากนี้ระบบเอนไซม์แต่ละระบบยังมีการพัฒนาในระดับที่แตกต่างกันในแต่ละวัย

การขจัดยาในเด็กจะยังทำได้ไม่ดีเท่าผู้ใหญ่ เนื่องจากไตยังทำหน้าที่ได้ไม่สมบูรณ์ ซึ่งความสามารถในการทำหน้าที่ของไตจะเพิ่มขึ้นตามอายุ  โดยความสามารถในการกรองจะเพิ่มขึ้นเท่าผู้ใหญ่เมื่ออายุประมาณ 5-12 เดือน ความสามารถในการขับยาจะทำหน้าที่ได้เท่าผู้ใหญ่เมื่ออายุประมาณ 30 สัปดาห์

ค่าพารามิเตอร์ทางเภสัชจลนศาสตร์ในเด็กที่มีความแตกต่างกันดังที่ได้กล่าวมา ส่งผลให้ขนาดการใช้ยาในเด็กแต่ละรายแตกต่างกัน โดยการพิจารณาว่าเด็กรายใดควรได้รับขนาดยาเท่าใดนั้น ส่วนใหญ่ใช้การคำนวณตามน้ำหนักตัว หรือพื้นที่ผิว และในขณะเดียวกันก็ต้องคำนึงถึงปัจจัยต่างๆที่มีผลต่อพารามิเตอร์ทางเภสัชจลนศาสตร์ด้วย อย่างไรก็ตามแม้ว่าจะมีการคำนวณขนาดยาให้เหมาะสมสำหรับเด็กแต่ละรายแล้ว แต่บางครั้งขนาดยาที่ให้อาจยังไม่ถึงระดับยาในเลือดที่ต้องการ ดังนั้นจึงมีการติดตามวัดระดับยาในเลือดในผู้ป่วยเด็ก เพื่อให้เด็กได้รับยาในขนาดที่เหมาะสม

2. การขาดรูปแบบยาที่เหมาะสม ยาจำนวนมากที่ใช้ในเด็กไม่มีรูปแบบยาที่เหมาะสม คือไม่มีในรูปแบบยาน้ำและยาฉีดสำหรับเด็ก กรณีที่ไม่มียาน้ำทำให้ต้องมีการเตรียมยาขึ้นมาใช้เฉพาะหน้าเพื่อนำมาใช้ในเด็ก การเตรียมยาในรูปแบบนี้จำเป็นต้องมีความรู้ด้านความคงตัวของยา การเข้ากันได้ของยาและส่วนประกอบในสูตรตำรับที่เตรียมขึ้น นอกจากนี้ยาที่เตรียมขึ้นต้องมีรสชาติที่ดีเพื่อเพิ่มความร่วมมือในการใช้ยาของเด็ก เภสัชกรจึงควรมีบทบาทในการแก้ปัญหานี้ โดยการพัฒนาการเตรียมยารูปแบบนี้ให้มีความเข้มข้นที่เหมาะสม มีความคงตัว และมีรสชาติดี 7 กรณีที่ไม่มียาฉีดสำหรับเด็กจึงใช้ยาฉีดสำหรับผู้ใหญ่แทน ปริมาตรยาที่ต้องตวงจึงน้อยมาก เนื่องจากยาฉีดสำหรับผู้ใหญ่มีความเข้มข้นสูงหากตวงยาผิดพลาดเพียงเล็กน้อยก็จะทำให้เด็กได้รับยาในปริมาณมาก ก่อให้เกิดอันตรายร้ายแรงตามมาได้ ซึ่งบางครั้งอาจถึงขั้นเสียชีวิต 8 เพื่อป้องกันความผิดพลาดนี้จึงมีการบริการเตรียมยาฉีดผสมหลายขนานสำหรับผู้ป่วยเด็ก 

3.การขาดข้อมูลยาในเด็ก เนื่องจากมีการนำยาที่ยังไม่ได้รับการรับรองให้ใช้ในเด็ก หรือไม่มีฉลากระบุข้อบ่งใช้สำหรับเด็กมาใช้ในเด็กเป็นจำนวนมาก 9, 10 ยาเหล่านี้มักจะไม่มีข้อมูลการศึกษาด้านขนาดการใช้ยาที่เหมาะสมสำหรับเด็ก และอาการไม่พึงประสงค์ที่พบบ่อยหรือที่เป็นอันตรายร้ายแรงแก่เด็ก และจากการศึกษายังพบว่าเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยาในเด็ก ซึ่งใช้ยาที่ยังไม่ได้รับการรับรองให้ใช้ในเด็ก หรือยังไม่มีฉลากระบุข้อบ่งใช้สำหรับเด็กจะพบได้บ่อยกว่า และรุนแรงมากกว่าอาการไม่พึงประสงค์ที่พบในเด็กซึ่งใช้ยาที่ได้รับการรับรองให้ใช้ในเด็กแล้ว11 ทำให้มีความจำเป็นที่เภสัชกรต้องติดตามผู้ป่วยที่ใช้ยาเหล่านี้อย่างใกล้ชิด และควรมีการประเมินการใช้ยาเหล่านี้

4.การเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา เด็กเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาได้แบบเดียวกับผู้ใหญ่ แต่มีความแตกต่างจากผู้ใหญ่ด้านความยากในการระบุว่าเกิดอาการไม่พึงประสงค์ขึ้นเนื่องจากข้อจำกัดในการสื่อสารของเด็ก อาการไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้นมักได้รับความสนใจอย่างมากจากผู้ปกครอง ทำให้จำเป็นต้องติดตาม และรายงานอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาเหล่านี้

5.การเกิดความคลาดเคลื่อนทางยา เด็กมีโอกาสเกิดความคลาดเคลื่อนทางยาได้เท่าผู้ใหญ่ 12 แต่มีโอกาสทำให้เกิดอันตรายมากกว่าผู้ใหญ่ถึง 3 เท่า 4  ความคลาดเคลื่อนทางยาที่พบบ่อยที่สุดคือขนาดยา พบได้ถึงร้อยละ 28 ลำดับต่อมาคือ วิถีทางให้ยา การคัดลอกใบสั่งยา การบันทึก  และ ความถี่ในการให้ยา ซึ่งขั้นตอนที่พบความคลาดเคลื่อนบ่อยที่สุดคือ การสั่งใช้ยาของแพทย์ พบร้อยละ 74 ลำดับต่อมาคือ การคัดลอกใบสั่งยา  และการให้ยาของพยาบาล 12  ความคลาดเคลื่อนด้านขนาดยาที่ได้รับความสนใจ เพราะก่อให้เกิดอันตรายร้ายแรง และพบความผิดพลาดนี้ได้บ่อยในเด็กเมื่อเทียบกับผู้ใหญ่คือ การได้รับยาเกินขนาดถึง 10 เท่า สาเหตุของความคลาดเคลื่อนรูปแบบนี้ เกิดจากความผิดพลาดในการคำนวณ ความสับสนในการเปลี่ยนหน่วยการใช้ของยา ความผิดพลาดในการสื่อสาร และความผิดพลาดในการตวงยา 8, 13, 14 สาเหตุที่พบความคลาดเคลื่อนด้านขนาดยาบ่อยที่สุด เนื่องจากจำเป็นต้องคำนวณขนาดยาในเด็กทุกราย ซึ่งขั้นตอนการคำนวณมีความซับซ้อน ยุ่งยาก โดยต้องมีการคำนวณขนาดยาจากน้ำหนักตัว การคำนวณปริมาตรยาตามรูปแบบยาที่มี และบางครั้งอาจมีการเปลี่ยนหน่วยการใช้ทำให้เป็นขั้นตอนที่เกิดความผิดพลาดได้บ่อย ดังการศึกษาของ Rowe และKorenskoren 13 ศึกษาการเกิดความคลาดเคลื่อนทางยาเนื่องจากความผิดพลาดในการคำนวณขนาดยาของแพทย์ที่กำลังเรียนสาขากุมารเวชศาสตร์ โดยพบแพทย์ 28 คนจาก 64 คน ที่คำนวณขนาดยาผิด ในจำนวนนี้มี 7 คนที่คำนวณเกินขนาดถึง 10 เท่า เช่นเดียวกับการศึกษาของ Koren และHaslan 8 ที่ทดสอบเจ้าหน้าที่ในหอผู้ป่วยเด็กทั้งแพทย์และพยาบาล พบว่าคำนวณขนาดยาผิดถึงร้อยละ 60 และมีร้อยละ 6 ที่คำนวณเกินขนาดถึง 10 เท่า ความคลาดเคลื่อนทางยาเหล่านี้สามารถป้องกันได้จากหลายวิธีการ สำหรับเภสัชกรเองมีส่วนป้องกันความคลาดเคลื่อนทางยาได้อย่างมาก โดยพบว่าการมีเภสัชกรประจำหอผู้ป่วยสามารถป้องกันความคลาดเคลื่อนทางยาได้ร้อยละ 95 12, 15

รูปแบบของการบริบาลทางเภสัชกรรมในเด็ก

จากสาเหตุดังที่ได้กล่าวมาแล้ว ทำให้มีการศึกษาด้านการบริบาลทางเภสัชกรรมในเด็ก ซึ่งเภสัชกรมีบทบาทและหน้าที่แตกต่างกันในแต่ละการศึกษา สามารถสรุปการบริบาลทางเภสัชกรรมในเด็กได้เป็นการให้การบริบาลทางเภสัชกรรมที่ครอบคลุมทั้งระบบการกระจายยา การให้ความรู้แก่ผู้ป่วย หรือผู้ปกครองโดยเภสัชกร และการให้ความรู้แก่ผู้ป่วย หรือผู้ปกครองโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ (multidisciplinary team) ซึ่งมีเภสัชกรเป็นส่วนหนึ่งของทีม ทำหน้าที่ดังต่อไปนี้

1.การบริบาลทางเภสัชกรรมที่ครอบคลุมทั้งระบบการกระจายยา ซึ่งมีหลายการศึกษาที่สนับสนุนหน้าที่นี้ ดังเช่น

Folli และคณะ 16 ประเมินผลของการให้การบริบาลทางเภสัชกรรมต่อการป้องกันอันตรายจากยา โดยศึกษาในโรงพยาบาลเด็กขนาดใหญ่ 2 โรงพยาบาล  ซึ่งฝ่ายเภสัชกรรมจ่ายยาในรูปแบบของหนึ่งหน่วยขนาดใช้ตลอด 24 .. และให้บริการเภสัชกรรมคลินิก โดยเภสัชกรตรวจสอบความคลาดเคลื่อนทางยาก่อนจ่ายยาทุกรายการ จากการศึกษาเป็นเวลา 6 เดือน เภสัชกรค้นพบและป้องกันความคลาดเคลื่อนทางยาโรงพยาบาลแรก 281 ครั้งคิดเป็น 4.9 ครั้งต่อคำสั่งใช้ยา  1000 รายการ โรงพยาบาลที่สองพบความคลาดเคลื่อนทางยา 198 ครั้ง คิดเป็น 4.5 ครั้ง ต่อคำสั่งใช้ยา  1000 รายการ

Buck และคณะ 17 พัฒนารูปแบบการบริการเภสัชกรรมแบบครอบคลุมในผู้ป่วยเด็กที่โรงพยาบาลระดับทุติยภูมิ โดยการตั้งคณะทำงานในเด็กประกอบด้วยเภสัชกร เภสัชกรผู้เชี่ยวชาญในเด็ก และเจ้าหน้าที่ มีการแยกพื้นที่สำหรับให้บริการเด็ก ให้บริการจ่ายยาในรูปแบบของหนึ่งหน่วยขนาดใช้ คือจ่ายยาแยกเป็นแต่ละมื้อ การรับคำสั่งใช้ยาใหม่ การให้ข้อมูลด้านยา และแก้ไขปัญหาการบริการตลอด 24 .. เภสัชกรขึ้นไปบนหอผู้ป่วยเด็กทุกวัน เภสัชกรผู้เชี่ยวชาญในเด็กจะสร้างโปรแกรมด้านการศึกษา รับปรึกษาปัญหา เก็บรักษาเอกสารอ้างอิง ประเมินผลการติดตามด้านเภสัชจลนศาสตร์ในเด็ก พิจารณาแบบบันทึกการสื่อสารด้านยา และช่วยพัฒนาวิธีปฏิบัติงานด้านการบริหารยา หลังจากดำเนินการตามวิธีการเหล่านี้เป็นเวลา 3 ปีพบว่าปัญหาเกี่ยวกับการกระจายยาลดลงร้อยละ 60 สามารถป้องกันการเกิดอันตรายร้ายแรงได้ 52 ครั้ง และประหยัดค่าใช้จ่ายได้ 14,437 ดอลลาร์

Simpson และคณะ 18 ศึกษาลักษณะการเกิดความคลาดเคลื่อนทางยาที่พบในหอผู้ป่วยวิกฤติสำหรับเด็กแรกเกิด โดยพิจารณาความคลาดเคลื่อนทางยาในเวลา 1 ปี หลังจากนั้นนำระบบจัดการความเสี่ยงร่วมกับการให้ความรู้มาใช้ โดยเภสัชกรพิจารณาความคลาดเคลื่อนทางยา  รายการคำสั่งใช้ยา และสารน้ำทางหลอดเลือดในแต่ละหอผู้ป่วยวิกฤติสำหรับเด็กแรกเกิด นอกจากนี้บุคลาการทางการแพทย์สามารถโทรศัพท์สอบถามเภสัชกรได้ตลอดเวลาทั้งในเวลาและนอกเวลางาน  กรณีมีเภสัชกร พยาบาล หรือแพทย์เข้ามาทำงานใหม่ต้องผ่านการทดสอบเกี่ยวกับการคำนวณขนาดยา และมีการจัดทำจดหมายข่าวด้านความคลาดเคลื่อนทางยาให้แก่หน่วยงานต่างๆเป็นประจำ  ผลการศึกษาพบความคลาดเคลื่อนทางยา 105 รายงานในเวลา 1 ปี โดย 4 รายงานจัดเป็นร้ายแรงในจำนวนนี้มีการให้ยาเกินขนาด 10 เท่า 2 รายงาน ความคลาดเคลื่อนทางยา 45 รายงานจัดเป็นอาจทำให้เกิดอันตรายร้ายแรงและ 56 รายงานจัดเป็นรุนแรงเล็กน้อย หลังจากที่มีนำระบบจัดการความเสี่ยงร่วมกับการให้ความรู้มาใช้เป็นเวลา 3 เดือน พบว่าความคลาดเคลื่อนทางยาลดลงจาก 24.1 ต่อระยะเวลานอนโรงพยาบาล 1000 วันเป็น 5.1 ต่อระยะเวลานอนโรงพยาบาล 1000 วัน (p<0.001) ในเดือน ส..ที่มีการเปลี่ยนแปลงแพทย์ทำให้ความคลาดเคลื่อนทางยาเพิ่มขึ้นเป็น 12.2 ต่อระยะเวลานอนโรงพยาบาล 1000 วันแต่ยังน้อยกว่าช่วงก่อนนำระบบจัดการความเสี่ยงร่วมกับการให้ความรู้มาใช้ (p<0.001)

 

2.การให้ความรู้แก่ผู้ป่วย หรือผู้ปกครอง โดยเภสัชกร

McMahon Dimsza และBay19 ศึกษาผลการให้ความรู้ว่าสามารถลดความคลาดเคลื่อนในการตวงยาได้หรือไม่ ในเด็กอายุน้อยกว่า 4 ขวบ ซึ่งป่วยเป็นหูชั้นกลางอักเสบ และได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะในรูปแบบยาน้ำแขวนตะกอน มีเด็กเข้าร่วมการศึกษา 90 ราย แบ่งเป็น 3 กลุ่ม คือกลุ่มที่ 1 ได้รับใบสั่งยา พร้อมคำแนะนำ กลุ่มที่ 2 ได้รับใบสั่งยา หลอดฉีดยา พร้อมแสดงวิธีการตวงยา กลุ่มที่ 3 ได้รับใบสั่งยา หลอดฉีดยาที่มีการขีดเส้นระบุขนาดยาที่ถูกต้อง พร้อมแสดงวิธีการตวงยา หลังจากได้รับคำแนะนำจากฝ่ายเภสัชกรรมแล้ว ผู้วิจัยจะสังเกตการให้ยาของผู้ปกครองจัดเป็นช่วงที่ 1 หลังจากนั้นจะให้หลอดฉีดยาที่มีการขีดเส้นระบุขนาดยาที่ถูกต้องแก่ผู้ปกครองทุกราย พร้อมแสดงวิธีการตวงยาให้ดูเหมือนในกลุ่มที่ 3 หลังจากนั้นอีก 1 เดือนจะสังเกตวิธีการตวงยาของผู้ปกครองอีกครั้ง จัดเป็นช่วงที่ 2  ผลการศึกษาพบว่าในช่วงที่ 1 ผู้ปกครองกลุ่ม 1 เลือกใช้ช้อนตวงยาร้อยละ 53 ช้อนชาร้อยละ 20 หลอดฉีดยาร้อยละ 17 และหลอดหยดร้อยละ 10  ดังนั้นผู้ปกครองในกลุ่ม 1 ให้ยาเด็กในปริมาณร้อยละ 32-147 ของขนาดยาที่แพทย์สั่ง และมี 11 ราย คิดเป็นร้อยละ 37 ที่สามารถตวงยาได้อย่างถูกต้อง  กลุ่มที่ 2 ผู้ปกครองให้ยาเด็กในปริมาณร้อยละ 20-152 ของขนาดยาที่แพทย์สั่ง โดยมีจำนวน 25 รายคิดเป็นร้อยละ 83 ที่สามารถตวงยาได้ถูกต้อง กลุ่มที่ 3 ผู้ปกครองทั้งหมดสามารถตวงยาได้อย่างถูกต้อง ในช่วงที่ 2 มีผู้ป่วย 26 รายที่กลับมาพบผู้วิจัยอีกครั้ง โดยมีผู้ปกครอง 23 ราย ที่สามารถแสดงวิธีการตวงยาได้ถูกต้องเมื่อใช้หลอดฉีดยาที่ไม่มีการขีดเครื่องหมาย ส่วนผู้ปกครองอีก 3 ราย ตวงยาได้ถูกต้องเมื่อมีการขีดเครื่องหมายที่หลอดฉีดยา จึงสามารถสรุปได้ว่าการให้ความรู้ทำให้ผู้ปกครองสามารถตวงยาได้อย่างถูกต้อง การให้ความรู้จึงเป็นบทบาทที่สำคัญของเภสัชกรในการลดความคลาดเคลื่อนจากการตวงยา

การให้ความรู้แก่ผู้ป่วยหรือผู้ปกครองโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ

Chan Callahan และMoreno 20 ศึกษาผลของการให้ความรู้โดยทีมสหสาขาวิชาชีพ และพัฒนาระบบบริการในเด็กที่เป็นหอบหืดต่ออัตราการนอนโรงพยาบาล โดยมีเภสัชกร ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคปอด และผู้เชี่ยวชาญด้านเด็กร่วมในทีมด้วย การให้ความรู้โดยเภสัชกรคลินิกด้านเด็ก หรือพยาบาล ศึกษาระหว่าง พ.. 1997- .. 1999 มีผู้ป่วยใน 107 รายที่ได้รับการให้ความรู้ และมี 79 รายที่ได้รับการติดตามโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ พบว่าในเด็กจำนวน 79 ราย มี 71 รายคิดเป็นร้อยละ 90 ที่ไม่ได้กลับมานอนโรงพยาบาลซ้ำ  และพบว่าหลังจากพัฒนาระบบบริการทำให้จำนวนเด็กที่มานอนโรงพยาบาลลดลงจาก 147 ราย ในปี 1997 เป็น 93 ราย ในปี 1998 และเป็น 87 ราย ในปี 1999

Malik และHampton 21 ศึกษาผลของการให้คำปรึกษาเด็กที่เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล โดยฝ่ายเภสัชกรรม และหน่วยโรคทางเดินหายใจร่วมกันออกแบบ และติดตั้งระบบการดำเนินงาน โดยมีจุดมุ่งหมายเพื่อลดการเข้ารับการรักษาตัวที่ห้องฉุกเฉิน และเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล โดยเริ่มทบทวนข้อมูลผู้ป่วย หาสาเหตุที่ทำให้เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล เภสัชกรให้คำปรึกษาแก่ผู้ป่วย หรือผู้ปกครอง ในด้านสาเหตุของโรค การใช้ยา ตัวกระตุ้นให้หอบ และให้ดูวีดีโอ เรื่องการควบคุมตัวกระตุ้นไม่ให้หอบได้อย่างไร เภสัชกร และพยาบาลเริ่มสอนเกี่ยวกับโรค ตัวกระตุ้นการหอบ การวางแผนการรักษา เทคนิคการใช้ยาและให้ดูวิดีโอ ในเวลา 1 ปีมีผู้ป่วยที่ได้รับคำแนะนำทั้งหมด 130 ราย โดยมีผู้ที่มีข้อมูลครบถ้วนทั้งหมด 69 ราย  ก่อนให้คำแนะนำมีการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล หรือรับการรักษาที่ห้องฉุกเฉินทั้งหมด  106 ครั้ง และหลังจากให้คำแนะนำลดลงเหลือ 51 ครั้ง ซึ่งลดลงร้อยละ 52 

สำหรับประเทศไทยการศึกษาด้านการบริบาลทางเภสัชกรรมส่วนใหญ่มักศึกษาในผู้สูงอายุ มีการศึกษาจำนวนไม่มากนักที่ศึกษาในเด็ก โดยแบ่งเป็นการศึกษาด้านต่างๆ ได้แก่ การให้การบริบาลทางเภสัชกรรมในเด็กที่เป็นโรคเรื้อรัง เช่น หอบหืด เอชไอวี และการให้การบริบาลทางเภสัชกรรมในผู้ป่วยเด็กที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ดังตัวอย่างการศึกษาต่อไปนี้

3.การให้การบริบาลทางเภสัชกรรมในเด็กที่เป็นโรคเรื้อรัง

สุกัญญา อวิหิงสานนท์ 22  ศึกษาบทบาทของเภสัชกรในการบริบาลทางเภสัชกรรมแก่ผู้ป่วยเด็กที่คลินิกโรคติดเชื้อเอชไอวี สถาบันสุขภาพเด็กมหาราชินี ที่ได้รับยาต้านไวรัส จำนวน 40 ราย ให้การบริบาลโดย ทบทวนประวัติการรักษา  ประเมินการใช้ยาตามสั่ง ตรวจสอบความถูกต้องของการใช้ยา ให้คำปรึกษา ติดตามผลการรักษาและอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา ติดตามผู้ป่วยติดต่อกัน 3 ครั้ง   จากการศึกษาพบปัญหาจากการใช้ยาทั้งหมด 204 ครั้ง  จำนวนผู้ป่วยที่พบปัญหาจากยาในการนัดครั้งที่ 1, 2, 3 คิดเป็นร้อยละ 83.8, 80.5 และ 77.8 ตามลำดับ เภสัชกรทำการแนะนำการแก้ไขปัญหา 133 รายการ คิดเป็นร้อยละ 65  โดยได้ปรึกษาแพทย์ 65 รายการ แพทย์ให้การยอมรับร้อยละ 75.4 พบความคลาดเคลื่อนทางยา 80 รายการ จำนวนผู้ป่วยที่พบความคลาดเคลื่อนทางยาจากนัดครั้งที่ 1, 2, 3 คิดเป็นร้อยละ 67 ร้อยละ 25 และร้อยละ 33 โดยร้อยละ 75 เกิดในกระบวนการบริหารยา สำหรับการไม่ใช้ยาตามสั่งพบร้อยละ 21.1, 5.7   และ 0 จากนัดทั้ง 3 ครั้งตามลำดับ

ทัศนา เติมคลัง 23  ศึกษาความร่วมมือของกลุ่มผู้ป่วยนอกที่เป็นโรคหอบหืดในแง่การใช้ยาตามสั่ง และการมาตามนัด ณ คลินิกภูมิแพ้ของสถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี พบว่าความร่วมมือเกี่ยวกับการใช้ยาหอบหืด 1 ชนิด ทั้งก่อนและหลังให้คำปรึกษาพบว่ามีค่าเฉลี่ยเป็นร้อยละ 70.66 และ 91.8 ตามลำดับ  ความร่วมมือเกี่ยวกับการใช้ยาหอบหืดมากกว่า 1 ชนิดทั้งก่อนและหลัง ให้คำปรึกษามีค่าเฉลี่ยเท่ากับร้อยละ 69.19 และ 89.47 ตามลำดับ  การมาตามนัด ทั้งก่อนและหลังให้คำปรึกษาพบว่าร้อยละของการมาตามนัดเท่ากับ 88.33 และ 93.75ตามลำดับ  สรุปได้ว่าความร่วมมือของผู้ป่วยโรคหอบหืดเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญหลังจากได้รับคำปรึกษาจากเภสัชกร

4.การบริบาลทางเภสัชกรรมในผู้ป่วยเด็กที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล

อารีย์  ปานรงค์ 24  ศึกษาที่สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี โดยเป็นการศึกษาแบบไปข้างหน้า ในหอผู้ป่วย 3 หอ มีผู้ป่วยจำนวน 536 ราย พบว่าผู้ป่วยร้อยละ 65.3 มีปัญหาอันเนื่องมาจากการใช้ยา โดยพบปัญหาทั้งหมด 602 รายการ แบ่งเป็นการใช้ยาเกินขนาดร้อยละ 49.7 การใช้ยาขนาดต่ำกว่าขนาดที่แนะนำร้อยละ 20.8 การใช้ยาที่อาจเกิดปฏิกิริยาระหว่างยาร้อยละ 16.6 อาการเจ็บป่วยที่ไม่ได้รับการรักษาร้อยละ 6.6 อาการไม่พึงประสงค์ที่เกิดจากการใช้ยาร้อยละ 3.8 การเลือกใช้ยาไม่เหมาะสมร้อยละ 1.3 การใช้ยาโดยไม่มีข้อบ่งใช้ร้อยละ 1 และผู้ป่วยไม่ได้รับยาตามสั่งร้อยละ 0.2   

ปรีชา  มนทกานติกุล 25 ศึกษาการให้การบริบาลทางเภสัชกรรมในผู้ป่วยเด็ก ที่หอผู้ป่วยอายุร -

กรรมทั่วไป สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี พบประเภทของปัญหาที่เกี่ยวกับการใช้ยาทั้งหมด 109 รายการ เป็นปัญหาด้านความเหมาะสมของข้อบ่งใช้ ร้อยละ 23.85 ด้านประสิทธิภาพของยาร้อยละ 37.61 และความปลอดภัยร้อยละ 22.02 หลังจากทำการปรึกษาแพทย์ผู้สั่งใช้ยา พบว่าได้รับการยอมรับจากแพทย์ ร้อยละ 75.23 และแพทย์ไม่ยอมรับ 27   รายการคิดเป็นร้อยละ 24.77

วิจารณ์

การบริบาลทางเภสัชกรรมเริ่มมีมาตั้งแต่ พ..2533 และเริ่มมีการพัฒนาอย่างต่อเนื่องโดยส่วนใหญ่มักให้ความสนใจไปที่กลุ่มผู้สูงอายุ ดังเห็นได้จากการศึกษาด้านการบริบาลทางเภสัชกรรมส่วนใหญ่มักศึกษาในผู้ป่วยกลุ่มนี้ สำหรับผู้ป่วยเด็กซึ่งเป็นกลุ่มที่มีลักษณะที่แตกต่างจากผู้สูงอายุทั้งทางกายภาพ ปัญหาสุขภาพ และปัญหาจากการใช้ยา พบว่ามีการให้การบริบาลทางเภสัชกรรมน้อยกว่ามาก การศึกษาด้านการบริบาลทางเภสัชกรรมในผู้ป่วยเด็ก ส่วนใหญ่จะเป็นการศึกษาเพื่อหาลักษณะของปัญหา เช่น อาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา ความคลาดเคลื่อนทางยา การใช้ยาที่ยังไม่ได้รับการรับรองให้ใช้ในเด็ก หรือยังไม่มีฉลาก มีการศึกษาจำนวนน้อยที่แสดงให้เห็นว่าการให้บริบาลทางเภสัชกรรมสามารถช่วยลดปัญหาการใช้ยาที่เกิดขึ้นในเด็กได้ การศึกษาเหล่านี้มักมีการศึกษาเฉพาะในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ และยังไม่มีการศึกษาใดที่แสดงให้เห็นว่า การให้การบริบาลทางเภสัชกรรมสามารถเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยซึ่งถือเป็นเป้าหมายในการให้การบริบาลทางเภสัชกรรม สำหรับประเทศไทยการบริบาลทางเภสัชกรรมในเด็กยังมีไม่มากนักและส่วนใหญ่มักมุ่งเน้นไปยังผู้ป่วยเฉพาะกลุ่มหรือให้การบริบาลบางส่วน ยังไม่มีการให้การบริบาลที่ครอบคลุมทั้งระบบการกระจายยา เมื่อเทียบกับผู้ใหญ่แล้วจะเห็นว่าการพัฒนาการบริบาลทางเภสัชกรรมในเด็กมีการพัฒนาไปได้ช้ากว่า ดังนั้นจึงควรมีการกระตุ้นให้เภสัชกรทั่วไปทั้งในกลุ่มที่ทำงานอยู่ในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ โรงพยาบาลเด็ก หรือในโรงพยาบาลขนาดเล็กก็ตามให้หันมาสนใจและให้การดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้มากยิ่งขึ้น  ลักษณะของปัญหาการใช้ยาในเด็กส่วนใหญ่เป็นปัญหาด้านขนาดยาและการขาดรูปแบบยาที่เหมาะสม รูปแบบการบริบาลทางเภสัชกรรมที่เหมาะสมในการป้องกันหรือแก้ไขปัญหาเหล่านี้ควรดำเนินการครอบคลุมทั้งระบบการกระจายยา โดยมีการจ่ายยาแบบหนึ่งหน่วยการใช้ มีการเตรียมยาฉีดผสมหลายขนานสำหรับเด็ก มีการบริการวัดระดับยาในเลือด มีเภสัชกรประจำหอผู้ป่วยโดยเภสัชกรที่ให้การบริบาลทางเภสัชกรรมในเด็กต้องมีความรู้เกี่ยวกับเด็กเป็นอย่างดีทั้งด้านโรคที่พบในเด็ก แนวทางการรักษาโรค ข้อมูลเกี่ยวกับการให้ยา การเตรียมยาขึ้นมาใช้เฉพาะหน้า  ความคงตัว และความเข้ากันได้ของยาฉีด ควรมีการสร้างระบบการจัดการความเสี่ยงเพื่อลดความคลาดเคลื่อนทางยาโดยเฉพาะยาที่มีความเสี่ยงสูง สิ่งสำคัญที่สุดคือต้องมีระบบการตรวจสอบความถูกต้องด้านการคำนวณขนาดยาทุกรายการก่อนที่จะมีการให้ยาแก่เด็ก นอกจากนี้ควรทำงานร่วมกันเป็นทีมสหสาขาวิชาชีพ เพื่อเพิ่มคุณภาพของการบริการและสามารถพัฒนางานได้อย่างต่อเนื่อง

 สรุป

     สาเหตุที่ต้องมีการให้บริบาลทางเภสัชกรรมในเด็ก เพราะเด็กมีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดปัญหาจากการใช้ยาหลายด้านได้แก่ การมีค่าพารามิเตอร์ทางเภสัชจลนศาสตร์ที่เปลี่ยนแปลงเร็วและแตกต่างกันตามอายุและพัฒนาการ การขาดรูปแบบยาสำหรับเด็ก การไม่มีข้อมูลยาในเด็ก พบการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาและความคลาดเคลื่อนทางยาที่มีความรุนแรงได้บ่อย ดังนั้นเภสัชกรจึงควรเข้ามาให้การบริบาลทางเภสัชกรรมเพื่อลดปัญหาเหล่านี้ ปัจจุบันมีการให้การบริบาลทางเภสัชกรรมในเด็กทั้งในผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล โดยให้บริการครอบคลุมทั้งระบบการกระจายยาหรือให้บริการในกลุ่มผู้ป่วยเฉพาะโรค ลักษณะของกิจกรรมที่มีการดำเนินการ คือ การกระจายยาแบบหนึ่งหน่วยการใช้โดยมีการเตรียมยาขึ้นมาใช้เฉพาะหน้าและเตรียมยาฉีดผสมหลายขนานสำหรับเด็ก  บริการตรวจวัดระดับยาในเลือด การให้ความรู้ด้านยาแก่ผู้ป่วย การตอบคำถามด้านยา การติดตามอาการพึงประสงค์จากการใช้ยา การติดตามการใช้ยาเพื่อค้นหา ป้องกัน และแก้ไขความคลาดเคลื่อนทางยาหรือปัญหาจากการใช้ยา การเผยแพร่ข้อมูลด้านยา และให้ความรู้หรือให้การอบรมด้านยาแก่บุคคลากรทางการแพทย์

เอกสารอ้างอิง

  1. ASHP statement on pharmaceutical care.  Am J Hosp Pharm  1993; 50: 1720-3.
  2. Helper CD, Strand  LM.  Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care.  Am J Hosp Pharm  1990; 47: 533-43.
  3. Pediatric Pharmacy Administrative Goup Committee on Pediatric Pharmacy Practice.  Pediatric pharmacy practice guidelines.  AJHP  1991; 48: 2475-7.
  4. Levine SR, Cohen MR, Blanchard NR, Federico F, Magelli M, Lomax C, et al.  Guidelines for preventing medication errors in pediatrics.  J Pediatr Pharmacol Ther   2001; 6: 426-42.
  5. Pai VB, Nahata MC.  Drug dosing in Pediatric Patient.  In: Murphy JE, editor.  Clinical Pharmacokinetics.  2nd ed.  Bethesda: ASHP, 2001: 439-65.
  6. Lopez-Samblas AM, Diaz PR, Binion KH.  Drug dosing in the neonate.  In: Murphy JE, editor.  Clinical Pharmacokinetics.  2nd  ed.  Bethesda: ASHP, 2001: 419-38.
  7. Nahata MC.  Lack of pediatric drug formulations.  Pediatrics  1999; 104 : 607-9.
  8. Koren G, Haslam RH.  Pediatric medication errors: predicting  and  preventing tenfold disasters.  J Clin  Pharmacol 1994: 34: 1043-5.
  9. Carvelho PRA, Carvel CG, Alievi PT, Martinbiancho JM, Trotta EA.  Prescription of drugs not appropriate for children in a pediatric intensive care unit.  J Pediatr (Rio J)  2003;79: 397-402.
  10. Schirm E, Tobi H, Berg LTW.  Risk factors for unlicensed and off-label drug use in children outside the hospital.  Pediatrics  2003;111: 291-5.
  11. Impicciatore P, Choonara I, Clarkson A, Provasi D, Pandolfini, Bonati M.  Incidence of adverse drug reactions in paediatric in/out-patients: a systematic review and mata-analysis of prospective studies.  Br J Clin Pharmacol  2001; 52:77-83.
  12. Kaushal R, Bates DW, Landrigan C, McKenna K, Clapp MD, Federico F, et al.  Medication errors and adverse drug events in pediatric in patients.  JAMA  2001; 285: 2114-20.
  13. Rowe C, Koren T, Koren G.  Errors by paediatric residents in calculating drug doses.  Arch Dis Child  1998; 79: 56-8.
  14. Kozer E, Scolnik D, Keays T, Shi K, Luk T, Koren G.  Large errors in the dosing of medications for children.      N Engl Med  2002; 346: 1175-6.
  15. Ross LM, Wallace J, Paton JY.  Medication errors in a paediatric teaching hospital in the UK: five years operational experience.  Arch Dis Child  2000; 83: 492-7.
  16. Folli HL, Poole RL, Benitz WE, Russo JC.  Medication error Prevention by Clinical Pharmacists in  Two Children’s Hospital.  Pediatrics  1987; 79: 718-22.
  17. Buck ML, Connor JJ, Snipes CJ, Hopper JEH.  Comprehensive pharmaceutical services for pediatric patients.  Am J Hosp Pharm  1993; 50: 78-86.
  18. Simpson JH, Lynch R, Grant J, Alroomi L.  Reducing medication errors in the neonatal intensive care unit.  Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed  2004;89: 480-2.
  19. McMahon SR, Rimsza ME, Bay RC.  Parents can dose liquid medication accurately.  Pediatrics  1997; 100: 330-3.
  20. Chan DS, Callahan CW, Moreno C.  Multidisciplinary education and management program for children with asthma.  Am J Health-Syst Pharm; 58: 1413-7.
  21. Malik R, Hampton G.  Counseling hospitalized pediatric patients with asthma.  Am J Health-Syst Pharm  2002; 59: 1829-3.
  22. สุกัญญา อวิหิงสานนท์.  การบริบาททางเภสัชกรรมในผู้ป่วยเด็ก ณ คลินิกโรคติดเชื้อไวรัสเอชไอวี สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี.  [วิทยานิพนธ์ปริญญาเภสัชศาสตรมหาบัณฑิต สาขาเภสัชกรรมคลินิก].  กรุงเทพฯ: บัณฑิตวิทยาลัย มหาวิทยาลัยมหิดล; 2543.
  23. ทัศนา เติมคลัง.  ความร่วมมือของผู้ป่วยโรคหอบหืด ณ สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี.  [วิทยานิพนธ์ปริญญาเภสัชศาสตรมหาบัณฑิต สาขาเภสัชกรรมคลินิก].  กรุงเทพฯ: บัณฑิตวิทยาลัย มหาวิทยาลัยมหิดล; 2541
  24. อารีย์ ปานรงค์.  อุบัติการณ์และผลกระทบต่อค่ารักษาของอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา ที่สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี.  [วิทยานิพนธ์ปริญญาเภสัชศาสตรมหาบัณฑิต สาขาเภสัชกรรมคลินิก].  กรุงเทพฯ: บัณฑิตวิทยาลัย มหาวิทยาลัยมหิดล; 2542.
  25. เฉลิมศรี    ภูมมางกูร. Pharmaceutical care in special population:geriatrics  and  pediatrics.การประชุมเชิงปฏิบัติการเภสัชกรรมคลินิก เรื่อง Advanced Pharmacotherapeutics II 2548.

 

Untitled Document
Article Location

Untitled Document
Article Option
       Abstract
       Fulltext
       PDF File
Untitled Document
 
ทำหน้าที่ ดึง Collection ที่เกี่ยวข้อง แสดง บทความ ตามที่ีมีใน collection ที่มีใน list Untitled Document
Another articles
in this topic collection

Cancer Chemoprevention from Dietary Phytochemical (เคมีป้องกันมะเร็ง :กลไกการป้องกันของยาและสารจากธรรมชาติ)
 
Role of Natural Products on Cancer Prevention and Treatment (บทบาทของผลิตภัณฑ์ธรรมชาติในการป้องกันและรักษามะเร็ง)
 
Prescription-Event Monitoring: New Systematic Approach of Adverse Drug Reaction Monitoring to New Drugs (Prescription-Event Monitoring: ระบบการติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาใหม่ )
 
The use of Digoxin in Pediatrics (การใช้ยาดิจ๊อกซินในเด็ก)
 
<More>
Untitled Document
 
This article is under
this collection.

Pharmacology
 
Pediatrics
 
 
 
 
Srinagarind Medical Journal,Faculty of Medicine, Khon Kaen University. Copy Right © All Rights Reserved.
 
 
 
 

 


Warning: Unknown: Your script possibly relies on a session side-effect which existed until PHP 4.2.3. Please be advised that the session extension does not consider global variables as a source of data, unless register_globals is enabled. You can disable this functionality and this warning by setting session.bug_compat_42 or session.bug_compat_warn to off, respectively in Unknown on line 0