Untitled Document
 
 
 
 
Untitled Document
Home
Current issue
Past issues
Topic collections
Search
e-journal Editor page

Preliminary Report: Appendiceal Stump Management with Hem-o-lock Clips TM in Laparoscopic Appendectomy

การศึกษานำร่อง วิธีการจัดการปิดโคนของไส้ติ่ง ด้วย เฮ็มโอล็อก คลิป ในการผ่าตัดไส้ติ่งด้วยวิธีการส่องกล้อง

Kriangsak Jenwitheesuk (เกรียงศักดิ์ เจนวิถีสุข) 1




หลักการและเหตุผล:   มีการศึกษาก่อนหน้านี้ เพื่อเปรียบเทียบการผ่าตัดไส้ติ่งแบบเปิดและการผ่าตัดด้วยกล้อง พบว่าการผ่าตัดไส้ติ่งด้วยกล้องนั้น แผลผ่าตัดมีขนาดเล็ก ภาวะแทรกซ้อนน้อย ผู้ป่วยฟื้นตัวได้เร็ว มีระยะเวลาการอยู่รักษาในโรงพยาบาลสั้น สามารถกลับไปทำงานได้เร็ว แต่การผ่าตัดด้วยกล้องต้องใช้ระยะเวลาในการผ่าตัดนาน และมีค่าใช้จ่ายในการผ่าตัดสูง

วัตถุประสงค์ :   เป็นการศึกษานำร่อง เพื่อเสนอวิธีปิดโคนของไส้ติ่ง ในการผ่าตัดด้วยกล้อง โดยการประยุกต์ใช้ เฮ็มโอล็อก คลิป (Hem-o-locks clip TM)

วัสดุและวิธีการ : ศึกษาจากใบบันทึกรายละเอียดการผ่าตัด และจากเวชระเบียนผู้ป่วย

รูปแบบการศึกษา : เป็นการศึกษารวบรวมข้อมูลย้อนหลัง บรรยายเชิงพรรณนา

สถานที่ศึกษา : โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

 ประชากรและกลุ่มตัวอย่าง : ผู้ป่วยจำนวน 9 ราย มาด้วยอาการปวดท้อง ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นไส้ติ่งอักเสบ และรักษาด้วยวิธีการผ่าตัดไส้ติ่งด้วยกล้อง

วิธีการรักษา : ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดไส้ติ่งด้วยกล้องและปิดโคนของไส้ติ่งด้วย Hem-o-locks clip TM แทนการใช้ Endo-GIATM   หรือ EndoloopTM

ผลการวิจัย : การผ่าตัดไส้ติ่งด้วยกล้องและใช้ Hem-o-lock clip TM   ปิดโคนของไส้ติ่ง ใช้เวลาในการผ่าตัดตั้งแต่ 15 – 50 นาที ค่าเฉลี่ยอยู่ที่ 32.22 + 13.48 นาที มีค่า 95% CI 21.85, 42.59 โดยไม่มีภาวะแทรกซ้อน และอยู่โรงพยาบาลภายหลังการผ่าตัดเฉลี่ย 3 วัน

สรุป : ผลการศึกษาพบว่าสามารถใช้ Hem-o-lock clip TM ในการปิดโคนของไส้ติ่ง ในการผ่าตัด

ด้วยกล้องได้ โดยไม่มีภาวะแทรกซ้อน มีราคาถูก และเวลาในการผ่าตัดเฉลี่ยอยู่ในเกณฑ์ที่ใกล้เคียงกับการศึกษาอื่น

Background: Many previous studies have shown the advantages of laparoscopic appendectomy such as smaller surgical wound, less complication, faster recovery and shorter discharge period. However, the laparoscopic appendectomy method is required the longer operative time and higher operation cost.

Objective: This is a preliminary study for modification technical of appendiceal stump by using Hem-o-lock clipTM in laparoscopic appendectomy.

Materials and Methods: By review of operative notes and analyzing from medical records.

Study design: Retrospective study and descriptive analysis

Setting: Srinagarind Hospital, Faculty of Medicine, KhonKaen University

Population and Samples: There are nine patients whose were diagnosed as appendicitis and had been treated by laparoscopic appendectomy.

Intervention: All patients were treated as laparoscopic appendectomy. The appendiceal stump was management by Hem-o-lock clipTM as a new technique in order to manage by Endo-GIATM  or by EnoloopTM  technique

Results: The appendiceal stump operation managed by Hem-o-lock clip TM   in laparoscopic appendectomy has shown that the mean of operative time is 32.22 + 13.48 minute, 95% CI 21.85, 42.59, and without complication in all cases. Moreover, the average of  discharge period is only 3 days                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 

Conclusions: This study shows that the advantages of appendiceal  stump managed by Hem-o-lock clips TM  in laparoscopic appendectomy are no complication, decrease operative time and operative costs is in acceptable range as previous studies.

 

บทนำ

                     ปัจจุบันการผ่าตัดด้วยกล้อง (Laparoscopic surgery) มีการพัฒนาไปมาก ทั้งในด้าน

เครื่องมือ และเทคนิคการผ่าตัด การผ่าตัดไส้ติ่งด้วยกล้อง ก็มีการพัฒนาไปเช่นเดียวกัน เนื่องจาก

ภาวะไส้ติ่งอักเสบเป็นภาวะฉุกเฉิน ที่พบบ่อยที่สุดของภาวะฉุกเฉินในช่องท้อง1 ศัลยแพทย์มีความคุ้นเคยกับการผ่าตัดรักษาบ่อยที่สุด2 มีการศึกษาวิจัยจำนวนมาก เปรียบเทียบการผ่าตัดไส้ติ่งในผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นไส้ติ่งอักเสบ หรือสงสัยว่าจะเป็นไส้ติ่งอักเสบ3 เปรียบเทียบการผ่าตัดแบบเปิดและการผ่าตัดด้วยกล้อง พบว่า การผ่าตัดไส้ติ่งด้วยกล้องนั้นทำให้แผลผ่าตัดมีขนาดเล็ก ภาวะแทรกซ้อนน้อย ผู้ป่วยฟื้นตัวได้เร็ว ทำให้ระยะเวลาการอยู่รักษาในโรงพยาบาลสั้นลง แผลเป็นมีขนาดเล็ก ผู้ป่วยใช้เวลาพักฟื้นหลังผ่าตัดน้อย สามารถกลับไปทำงานได้เร็ว แต่การผ่าตัดด้วยกล้องมักต้องใช้ระยะเวลาในการผ่าตัดนาน และมีค่าใช้จ่ายในการผ่าตัดสูง 2, 4-16 แต่อย่างไรก็ดี ศัลยแพทย์ได้พยายามพัฒนาเทคนิคและวิธีการผ่าตัดด้วยกล้องให้มีความรวดเร็วขึ้น และลดค่าใช้จ่ายในการผ่าตัดลง ผู้วิจัยได้ประยุกต์อุปกรณ์ ที่มีใช้อยู่ในห้องผ่าตัดอยู่แล้ว นำมาพัฒนาเทคนิคการผ่าตัดไส้ติ่งด้วยกล้อง ให้เป็นทางเลือกหนึ่ง สำหรับศัลยแพทย์ ในการทำการผ่าตัดไส้ติ่งด้วยกล้อง ให้สามารถทำการผ่าตัดได้รวดเร็วยิ่งขึ้นและลดค่าใช้จ่ายลง

 

วัตถุประสงค์ของการศึกษา

               เพื่อนำเสนอวิธีใหม่ ในการจัดการปิดโคนของไส้ติ่ง ในการผ่าตัดไส้ติ่งด้วยกล้อง โดยการประยุกต์ใช้ Hem-o-locks clip TM ซึ่งจัดเป็น polymer ligation clip ชนิดหนึ่ง โดยใช้เป็นอุปกรณ์ห้ามเลือด ที่มีใช้ในห้องผ่าตัดอยู่แล้ว เพื่อแสดงให้เห็นว่าสามารถประยุกต์ใช้อุปกรณ์ชนิดนี้ ในการปิดโคนของไส้ติ่งได้ ทำให้การผ่าตัดง่ายขึ้น

 

รูปแบบการศึกษา

               การศึกษาครั้งนี้เป็นการศึกษารวบรวมข้อมูลย้อนหลัง บรรยายเชิงพรรณนา (Retrospective descriptive analysis)

 

สถานที่ศึกษา

                โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น  ตั้งแต่วันที่  1 กุมภาพันธ์ 2549 ถึง วันที่ 31 กรกฎาคม 2549 รวมระยะเวลา 6 เดือน

 

ประชากรและกลุ่มตัวอย่าง

               เนื่องจากยังไม่มีการศึกษาในเรื่องนี้มาก่อน จึงเป็นการศึกษาโดยข้อมูลนำร่อง (Pilot study) โดยศึกษาจากผู้ป่วยที่เข้ารับการตรวจ ที่แผนกผู้ป่วยอุบัติเหตุและฉุกเฉิน โรงพยาบาลศรีนครินทร์ ด้วยอาการปวดท้องและ ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นไส้ติ่งอักเสบ และหลังจากนั้นเข้ารับการรักษา ด้วยวิธีการผ่าตัดโดยวิธีการส่องกล้องผ่าตัดไส้ติ่ง

วัสดุและวิธีการ

                การศึกษาครั้งนี้ เป็นการศึกษาจากใบบันทึกรายละเอียดการผ่าตัด และจากเวชระเบียนผู้ป่วย ที่ได้รับการผ่าตัดไส้ติ่งอักเสบโดยวิธีการผ่าตัดด้วยกล้องที่โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น โดยการเก็บบันทึกข้อมูล อายุ เพศ ของผู้ป่วย การวินิจฉัยโรค และระยะเวลาที่ใช้ในการผ่าตัดจริงและได้ผ่านการพิจารณาของคณะกรรมการจริยธรรมในมนุษย์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

              ผู้ป่วยที่ศึกษามี 9 รายประกอบด้วย ผู้ป่วยชาย 3 ราย หญิง 6 รายอายุตั้งแต่ 14 ปี ถึง 39 ปี

                       ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน             จำนวน 6 ราย

                       ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นไส้ติ่งอักเสบชนิด Gangrene             จำนวน 2 ราย

                       ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นไส้ติ่งอักเสบเรื้อรัง                          จำนวน 1 ราย

              ได้ทดสอบการกระจายตัว ของกลุ่มตัวอย่างพบว่าเป็น Normal distribution โดย     Shapiro–Wilk test

 

รูปที่ 1 แสดงตำแหน่งของศัลยแพทย์ แพทย์ผู้ช่วยผ่าตัด(ผู้ถือกล้อง) วิสัญญีแพทย์ พยาบาลส่งเครื่องมือ และตำแหน่งการวางอุปการณ์ต่างๆ ในการผ่าตัดไส้ติ่งด้วยกล้อง

 

            สำหรับขั้นตอนการผ่าตัดไส้ติ่งด้วยกล้องในการศึกษาครั้งนี้นั้น ขั้นตอนการผ่าตัดเป็นเช่นเดียวกับการผ่าตัดไส้ติ่งด้วยกล้อง โดยวิธีอื่น17 ในส่วนที่แตกต่างจากการศึกษาก่อนหน้านี้คือ ตำแหน่งของศัลยแพทย์และผู้ช่วยศัลยแพทย์ จะใช้ผู้ช่วยศัลยแพทย์น้อยลง1คน และการวางตำแหน่งเป็นดังรูปที่ 1 และภายหลังจากการเปิดก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ ใส่เข้าไปในช่องท้องเพื่อให้เกิดพื้นที่ สำหรับการทำหัตถการแล้ว จะใส่เครื่องมืออีก 2 ชิ้นคือ เครื่องจี้ไฟฟ้าชนิดการสั่นด้วยความถี่สูง (Harmonic scalpel TM) และอุปกรณ์สำหรับจับเนื้อเยื่อ (Grasping forceps) เมื่อใช้เครื่องจี้ตัด mesoappendix และหลอดเลือด appendiceal artery แล้ว เมื่อถึงบริเวณโคนของไส้ติ่งมีวิธีตัดและปิดโคนของไส้ติ่งตามวิธีการเดิม มี 2 วิธีคือ

                       1.การตัดและเย็บปิดด้วย เครื่องมือตัดและเย็บลำไส้อัตโนมัติ2,12,18  ดังรูปที่ 2 และ 3 ซึ่งสะดวก รวดเร็วแต่มีราคาแพงมาก

                       2.การปิดโคนของไส้ติ่งด้วย วัสดุผูกที่คล้องเป็นห่วงหูรูด ชนิด Prettied loop (Endoloop หรือ Ethibond loop) 2 แสดงในรูปที่ 4 และ 5 ซึ่ง Endoloop มีราคาถูกกว่า อุปกรณ์ตัดเย็บอัตโนมัติแบบแรก

                       แต่ในการศึกษาครั้งนี้ ใช้ Hem-o-lock clip TM จำนวน 2 ชิ้น เพื่อปิดโคนของไส้ติ่ง แล้วตัดด้วย Harmonic scalpel TM ซึ่งสามารถ ทำได้รวดเร็วและราคาถูก แสดงดังรูปที่ 6 -9 ภายหลังการผ่าตัด มีบาดแผลขนาดเล็กมาก 3 รอย แสดงดังรูปที่ 10

                       หลังจากหนีบปิดโคนของไส้ติ่งแล้ว ใช้ เครื่องจี้ Harmonic scalpel TM ตัดไส้ติ่งออก แล้วนำไส้ติ่งที่ตัดออกแล้วออกจากช่องท้องของผู้ป่วย หลังจากตรวจดูจุดเลือดออกและความเรียบร้อยภายในช่องท้องและบาดแผลแล้วเย็บปิดแผล หลังจากนั้นเมื่อ ครบ 7 วัน สามารถตัดไหมได้ตามปกติ

                       ค่าสถิติที่นำเสนอเป็นค่าเฉลี่ย และค่าเบี่ยงเบนมาตรฐาน

ผลการศึกษา

                       ผู้ป่วยทั้ง 9 ราย ได้รับการผ่าตัดไส้ติ่งโดยวิธีการส่องกล้อง (Laparoscopic appendectomy) โดยใช้ Hem-o-lock clip TM ในการปิดโคนของไส้ติ่ง สำเร็จทั้ง 9 ราย มีระยะเวลาที่ใช้ในการผ่าตัดจริง ตั้งแต่ 15 – 50 นาที ค่าเฉลี่ยอยู่ที่เวลา 32.22 + 13.48 นาที และ มีค่า 95% confidence Interval 21.85, 42.59 โดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆ เช่นการติดเชื้อที่แผลผ่าตัด มีระยะเวลาการอยู่โรงพยาบาลภายหลังการผ่าตัดตั้งแต่ 2 วัน ถึง 5 วัน เฉลี่ย 3 วัน รายละเอียดระยะเวลาการผ่าตัดแต่ละรายและระยะเวลาการอยู่โรงพยาบาล ภายหลังการผ่าตัดแสดงดังตารางที่ 1

        

              

 

 

 

วิจารณ์ 

                    การนำเสนอการศึกษาในครั้งนี้เป็นเพียง การเสนอวิธีการใหม่ และเป็นการศึกษานำร่องเท่านั้น อย่างไรก็ดีวิธีการปิดโคนของไส้ติ่งด้วย Hem-o-lock clip TM ที่นำเสนอในครั้งนี้น่าจะมีข้อดี ดังต่อไปนี้คือ

1.    สามารถผ่าตัดไส้ติ่งโดยใช้กล้องได้สะดวกและรวดเร็วขึ้น แต่จะต้องศึกษา

เปรียบเทียบในกลุ่มตัวอย่างที่ใหญ่ขึ้น และมีการเปรียบเทียบทางสถิติที่บ่งบอกว่า มีนัยสำคัญทางสถิติที่ชัดเจน การผ่าตัดโดยวิธีนี้ ในระยะแรกใช้เวลานานกว่าการผ่าตัดในระยะหลังเนื่องจากยังขาดความชำนาญ21 ดังนั้นหากมีการศึกษาต่อไป ค่าเฉลี่ยของระยะเวลาการผ่าตัดอาจลดลงกว่านี้

                   2.  ในรายที่เป็นไส้ติ่งอักเสบเรื้อรัง ต้องใช้เวลาในการตัดและเลาะมากกว่าปกติ เนื่องมาจากพยาธิสภาพที่แตกต่างจากไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน

3.    ใช้ผู้ช่วยศัลยแพทย์ ในทีมผ่าตัดน้อยลง 1 คน เนื่องจากการลงแผลเพื่อใส่เครื่องมือมี

เพียง 3 ตำแหน่งเท่านั้น ทำให้อาจลดผู้ช่วยฝั่งตรงข้ามศัลยแพทย์ผู้ผ่าตัด ลงได้ 1 คน อย่างไรก็ดี หากมีผู้ช่วยผ่าตัด 2 คน ศัลยแพทย์ผู้ทำการผ่าตัดจะทำงานได้สะดวกมากขึ้นโดยเฉพาะในระยะเริ่มแรกของการผ่าตัด

4.    ราคาค่าผ่าตัด ในส่วนของวัสดุ ที่ใช้ในการปิดโคนของไส้ติ่ง ลดลงชัดเจน วิธีเดิม

แบบ ที่ 1 ที่ใช้อุปกรณ์เย็บปิดลำไส้อัตโนมัตินั้น (Endo-GIA หรือ Endo-linear cutter staplers) ด้ามจับราคาประมาณ 19,795 บาท ใช้ได้ประมาณ 5 ครั้ง และตลับลวดเย็บราคาประมาณ 4,494 บาทต่อการใช้ 1 ครั้ง ดังนั้นราคาเฉลี่ยต่อการผ่าตัดไส้ติ่ง 1 ครั้ง คือ 8,453 บาท (ข้อมูลอุปกรณ์  Auto Suture TM ของ บริษัท Tyco health care จำกัด) ส่วนวิธีเดิมแบบที่ 2 นั้นใช้ Endoloop  โดย Endoloop ราคา 1,170 บาทต่อชิ้น แต่ใช้ 2 ชิ้น ราคารวม 2,340 บาท (ข้อมูลอุปกรณ์ Ethicon TM ของ บริษัท Johnson and Johnson จำกัด) แต่ข้อเสียคือใช้เวลานานกว่าวิธีแรกส่วนในการศึกษาครั้งนี้ใช้ Hem-o-lock clip TM ราคาชิ้นละ 250 บาท ใช้ 2 ชิ้น ราคารวม 500 บาท (ข้อมูลจาก แผนกการพยาบาลห้องผ่าตัด โรงพยาบาลศรีนครินทร์)

5.    ระยะเวลาการอยู่โรงพยาบาลภายหลังการผ่าตัดมีค่าเฉลี่ยใกล้เคียงกับการศึกษาใน

ต่างประเทศ 5,10-11,14,16-17 อย่างไรก็ดีในระยะแรกที่ยังไม่มีความชำนาญ ศัลยแพทย์มีแนวโน้มที่จะจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลค่อนข้างช้า ทำให้อยู่โรงพยาบาลภายหลังการผ่าตัดนานกว่าที่ควรจะเป็น

                  อย่างไรก็ดี มีข้อเสนอแนะหรือข้อที่ควรระวังดังนี้คือ

1.    การผ่าตัดไส้ติ่งด้วยกล้อง ศัลยแพทย์ควรมีพื้นฐานการผ่าตัดแบบเปิดและพื้นฐานการ

ผ่าตัดด้วยกล้องมาพอสมควร เพราะเมื่อเกิดปัญหาในระหว่างผ่าตัดจะสามารถ แก้ไขปัญหาได้

2.    เครื่องจี้ Harmonic  scalpel TM  มีราคาแพง ไม่คุ้มค่าหากจะจัดซื้อเพื่อใช้เฉพาะใน

การผ่าตัดชนิดเดียวแต่หากมีใช้ในห้องผ่าตัดอยู่แล้วก็เป็นการใช้ประโยชน์ของเครื่องมือให้คุ้มค่ามากยิ่งขึ้น อย่างไรก็ดี อุปกรณ์ชนิดนี้ใช้เพื่อเพิ่มความสะดวกเท่านั้น ศัลยแพทย์สามารถใช้เครื่องจี้ไฟฟ้าและกรรไกรปกติ ที่ใช้ในการผ่าตัดส่องกล้องทั่วไปทดแทนได้

3.    การศึกษาในครั้งนี้ยังไม่ได้ศึกษาในกรณีที่ไส้ติ่งอักเสบรุนแรงและแตก (ruptured

 appendicitis) และในกรณีที่โคนของไส้ติ่งอักเสบบวมมาก ซึ่งอาจปริแตกได้หากใช้ Hem-o-lock  clip TM หนีบบริเวณโคนของไส้ติ่ง ซึ่งหากพยาธิสภาพรุนแรงโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนเช่น แผลติดเชื้อ ก็จะมากตามไปด้วย อย่างไรก็ดีโดยรวมโอกาสเกิดแผลติดเชื้อจากการผ่าตัดด้วยวิธีส่องกล้องก็ยังน้อยกว่าการผ่าตัดแบบเปิด11,17-18

 

สรุป  

                  จากผลการศึกษาพบว่าสามารถใช้ Hem-o-lock clip TM ในการปิดโคนของไส้ติ่ง ในการผ่าตัดไส้ติ่งด้วยกล้องได้จริง โดยไม่มีภาวะแทรกซ้อน มีความปลอดภัย มีราคาถูก และใช้เวลาในการผ่าตัด (ตารางที่ 1) ซึ่งระยะเวลาที่ใช้ในการผ่าตัดและระยะเวลาการอยู่โรงพยาบาล ภายหลังการผ่าตัดใกล้เคียง กับการศึกษาในต่างประเทศ

 

 

ตารางที่ 1 แสดงรายละเอียดทั่วไปของผู้ป่วยระยะเวลาที่ใช้ในการผ่าตัดและระยะเวลาที่อยู่โรงพยาบาล

 

 

ผู้ป่วยรายที่

 

เพศ

 

อายุ (ปี)

 

การวินิจฉัย

ระยะเวลาที่ใช้

ในการผ่าตัด (นาที)

ระยะเวลาที่ใช้

ในการอยู่โรงพยาบาล (วัน)

1

F

25

Acute appendicitis

45

4

2

M

22

Acute appendicitis

30

5

3

M

23

Gangrenous appendicitis

45

2

4

F

18

Acute appendicitis

30

3

5

M

14

Gangrenous appendicitis

40

5

6

F

20

Acute appendicitis

20

2

7

F

59

Acute appendicitis

15

2

8

F

30

Chronic appendicitis

50

2

9

F

29

Acute appendicitis

15

2

 

เอกสารอ้างอิง

1.          วัชรพงศ์ พุทธิสวัสดิ์. โรคทางศัลยกรรมของไส้ติ่ง. พิมพ์ครั้งที่ 2. ขอนแก่น: คอมเพลส แอน

        ดีไซน์, 2536; 136-72

     2.     ไพศาล พงศ์ชัยฤกษ์. ศัลยกรรมส่องกล้องในระบบทางเดินอาหาร เล่ม 3. กรุงเทพฯ :

             บริษัท โฮลิสติก พับลิชชิ่ง จำกัด, 2538 ; 646-51

3.     http://cochrane.bireme.br/cochrane/img_data/CD001546-03-01.jpg  [cited 2006 July 4]

4.          http://content.nejm.org/cgi/content/full/333/13/881 [cited 2006 July 3]

5.          http://www.dukemednews.org/news/article.php?id=7304 [cited 2006 July 15]

6.          http://www.findarticles.com/p/articles/mi_m3225/is_n6_v48/ai_14658189 [cite 2006 July 3]

7.          http://www.foxhall.com/lapappy.htm [cite 2006 June 25]

8.          http://www.johnmuirhealth.com/index.php/laparoscopic_appendix.html [cited 2006 June 25]

9.          http://www.journalofmas.com/article.asp?issn=09729941;year=2005;volume=1;issue=1;spage=15;epage=20;aulast=De [cited 2006 July 4]

10.     http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band58/b58-5.html [cited 2006 January 9]

11.     http://www.medem.com/medlb/article_detaillb.cfm?article_ID=ZZZAC37TMWC&sub_cat=553 [cited 2006 February 14]

12.     http://www.medscape.com/viewarticle/466692_print [cited 2006 March 20]

13.     http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Abstract&list_uids=96148346 [cited 2006 July 9]

14.     http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7980256&dopt=Abstract [cited 2006 June 18]

15.     http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8216060&dopt=Abstract [cited 2006 March 23]

16.     http://www.devicelink.com/emdm/archive/00/05/mdea.html [cited 2006 July 4]

17.     http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=abstractplus&list_uids=11283528&query_hl=2&itool=pubmed_docsum [cited 2006 April 1]

18.     http://www.laparoscopy.net/appy/appy1.htm [cited 2006 January 10]

19.     http://www.springerlink.com/(2d33kq45sfpd3p55n24pac55)/app/home/contribution.asp?referrer=parent&backto=searcharticlesresults,3,139; [cited 2006 June 16]

20.     http://www.springerlink.com/(4mamfmip1ru0k155btt0fz45)/app/home/contribution.asp?referrer=parent&backto=issue,5,27;journal,25,194;linkingpublicationresults,1:100368,1 [cited 2006 July 4]

 

 

 

Untitled Document
Article Location

Untitled Document
Article Option
       Abstract
       Fulltext
       PDF File
Untitled Document
 
ทำหน้าที่ ดึง Collection ที่เกี่ยวข้อง แสดง บทความ ตามที่ีมีใน collection ที่มีใน list Untitled Document
Another articles
in this topic collection

 
Current concept in management of cholangiocarcinoma (โรคมะเร็งท่อน้ำดี (Cholangiocarcinoma))
 
Comparative Study Between the Conventional Endoscopic Cholecystectomy of Paient with Gall Stone using the Operative Assistants and Endoscopic Cholecystectomy using the new Innovated Adjustable Telescopic Holder (การศึกษาเปรียบเทียบการผ่าตัดนิ่วในถุงน้ำดีกล้องวิดิทัศน์ด้วยการใช้เครื่องมือช่วยจับถือกล้องวิดิทัศน์ (Adustable Telescopic Holder) ที่ประดิษฐ์ขึ้นเองกับการใช้ผู้ช่วยผ่าตัดถือกล้องวิดิทัศน์)
 
Laparoscopic Cholecystectomy (การผ่าตัดถุงน้ำดีทางกล้องวิดีทัศน์)
 
<More>
Untitled Document
 
This article is under
this collection.

Surgery
 
 
 
 
Srinagarind Medical Journal,Faculty of Medicine, Khon Kaen University. Copy Right © All Rights Reserved.
 
 
 
 

 


Warning: Unknown: Your script possibly relies on a session side-effect which existed until PHP 4.2.3. Please be advised that the session extension does not consider global variables as a source of data, unless register_globals is enabled. You can disable this functionality and this warning by setting session.bug_compat_42 or session.bug_compat_warn to off, respectively in Unknown on line 0