หลักการและเหตุผล: การบริบาลทางเภสัชกรรมบนหอผู้ป่วย  อาจได้ข้อมูลพื้นฐานในการป้องกันหรือแก้ไขปัญหาที่อาจเกิดขึ้นบนหอผู้ป่วย
วัตถุประสงค์: เพื่อศึกษา (1) ความถี่และประเภทของปัญหาการรักษาด้วยยา (2) ระดับความสำคัญทางคลินิกและผลการตอบสนองของการให้การบริบาลทางเภสัชกรรม (3) ประเมินการให้คำแนะนำผู้ป่วยก่อนกลับบ้านโดยเภสัชกรบนหอผู้ป่วย 
รูปแบบการศึกษา: เป็นการศึกษาเชิงพรรณนาแบบไปข้างหน้า
สถานที่การศึกษา: โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยยศาสตร์  มหาวิทยาลัยขอนแก่น 
กลุ่มตัวอย่าง: ผู้ป่วยที่นอนรักษาบนหอผู้ป่วยอายุรกรรมหญิง  ระหว่างวันที่ 1 มกราคม 2548 ถึง 30 กันยายน 2548
วิธีการเก็บข้อมูล: ศึกษาประวัติทั่วไปและการใช้ยาของผู้ป่วย  หากพบปัญหาการรักษาด้วยยาเภสัชกรจะทำการเสนอแนวทางการแก้ไขหรือป้องกันปัญหานั้น และทำการจัดประเภทและระดับความสำคัญทางคลินิกของการเสนอแนะนั้นโดยเภสัชกร เมื่อแพทย์สั่งจำหน่ายผู้ป่วยเภสัชกรจะให้คำแนะนำพร้อมประเมินความรู้พื้นฐานและความรู้ที่ผู้ป่วยอาจได้รับเพิ่มขึ้นจากการให้คำแนะนำ
การวัดผล: วิเคราะห์ข้อมูลเชิงพรรณนา(ความถี่ ค่าร้อยละ ค่าเฉลี่ย±ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน)
ผลการศึกษา: ผู้ป่วย 214 รายใน 912 ราย มีปัญหาการรักษาด้วยยา 340  ครั้ง (23.46%)  โดยปัญหาที่พบมากที่สุดคือ การบริหารยาไม่เหมาะสม (32.94%)  รองลงมาคือ การไม่ได้รับยาที่สมควรได้รับ (10%) และ การไม่ได้รับยาตามแพทย์สั่ง (10%) ข้อเสนอแนะของเภสัชกรเพื่อช่วยแก้ไขปัญหาการรักษาด้วยยาส่วนใหญ่มีระดับความสำคัญทางคลินิกอยู่ที่ระดับ  4 ผลการตอบสนองต่อการให้ข้อเสนอแนะของเภสัชกรส่วนใหญ่ยอมรับและปฏิบัติตาม(89.22%)  ส่วนการให้คำแนะนำผู้ป่วยก่อนกลับบ้าน พบว่า ผู้ป่วยมีค่าเฉลี่ยของความรู้พื้นฐานเรื่องโรคและการปฏิบัติตัวเป็น  52.76±29.70% และ ยา 44.20±28.23%   เภสัชกรทำการเพิ่มความรู้เรื่องโรคและการปฏิบัติตัวให้แก่ผู้ป่วย 47.24±29.70% และ ยา 55.80±29.70%  
สรุป: การบริบาลทางเภสัชกรรมบนหอผู้ป่วยสามารถช่วยค้นหาปัญหาและแก้ไขหรือป้องกันปัญหาการรักษาด้วยยาได้     นอกจากนี้เภสัชกรยังสามารถเพิ่มความรู้ให้แก่บุคลากรทางสาธารณสุขและผู้ป่วย  ทำให้เพิ่มคุณภาพในการดูแลผู้ป่วยและผู้ป่วยได้รับประโยชน์สูงสุดจากการใช้ยา

Backgroud: Pharmaceutical care may provided the basic data to prevent or solve the problems of drug use in the ward.
Objective: The purposes of this study were : (1) to assess the frequencies and types of drug-therapy problems, (2) potential clinical impact score of pharmacist interventions and response of pharmacist recommendations, and (3) the outcome of the pharmacist discharge counseling.
Study design: Descriptive study.
Setting: Srinagarind Hospital, Faculty of Medicine, KhonKaen University.
Population and Samples: Patients admitted at female-medical ward between 1 January 2005 and 30 september 2005, were included.
Research tool and data collection: Patients’ data and drug used were reveiwed. If any drug-therapy problems were detected, pharmacist would coordinated with health care team and the patient for solving. All of the problems were classified and scored for their potential clinical impact by pharmacist. If the patients were prepared for discharge,  pharmacist   would   evaluated   the   basic knowledge of patients and provided discharge counseling.
Analysis of data: Descriptive statistic. (frequency,  percentage,  mean±standard deviation)
Results: There were 340 drug-therapy problems occurring in 214 patients (23.46% of 912 patients). Most common type  of  the problems was improper dosage regimen
(Significance= 48.53%)   (32.94%), untreated indication (10%) and failure to receive prescribed drug (10%). The majority of potential clinical impact score of pharmacist interventions was significance (48.53%). Their recommendations were received with high acceptance (89.22%). In the part of pharmacist discharge counseling, it was suggested that the average of patients’ knowledge on nature of disease was 52.76±29.70%  and drug usage was 44.20±28.23%. Pharmacist could enable patients to gain knowledge about nature of disease (47.24±29.70%) and  drug use (55.80±29.70%).  
Conclusion: The pharmaceutical care in hospitalized patients can help identify, prevent and correct the problems. In addition, the knowledge of drug therapy in health-related personnels and patients could be enhanced by pharmacist. These will lead to improve quality care and treatment outcome of the patients.

บทนำ

       ปัจจุบันเภสัชกรมีบทบาทในการบริบาลผู้ป่วยทางเภสัชกรรม (Pharmacutical care) มากขึ้น  ซึ่งบทบาทที่สำคัญอย่างหนึ่งของเภสัชกร คือ การดูแลรักษาผู้ป่วยเพื่อให้ผู้ป่วยเกิดประโยชน์สูงสุดจากการใช้ยาและป้องกันปัญหาจากการใช้ยาที่อาจเกิดขึ้นได้  เนื่องจากปัญหาการรักษาด้วยยา (drug therapy problems) เป็นปัญหาสำคัญที่ส่งผลกระทบต่อการรักษาและสามารถพบได้ในกระบวนการรักษาด้วยยา  ทำให้เกิดผลเสียต่อผู้ป่วยทั้งในด้านการเพิ่มความเจ็บป่วยและเกิดการสูญเสียทางเศรษฐกิจ  หากปัญหาที่เกิดเนื่องจากยามีความรุนแรงอาจส่งผลให้ผู้ป่วยต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล  นอกจากนี้ยังอาจส่งผลให้การใช้ยาเพื่อการรักษาผู้ป่วยมีประสิทธิภาพและความปลอดภัยน้อยลง  ทั้งนี้มีรายงานการวิจัยเกี่ยวกับปัญหาที่เกิดเนื่องจากยาอันเป็นสาเหตุให้ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล  ผลการวิจัยพบอุบัติการณ์การเกิดปัญหานี้ในระดับสูงถึงร้อยละ 9.9-24^1-3  กลุ่มงานเภสัชกรรมโรงพยาบาลศรีนครินทร์จึงเล็งเห็นความสำคัญต่อการนำหลักการบริบาลทางเภสัชกรรมมาปฏิบัติในโรงพยาบาล เพื่อเป็นการเปิดบทบาทของเภสัชกรในการดูแลผู้ป่วยด้านยาแบบสหวิชาชีพ เนื่องจากโรงพยาบาลศรีนครินทร์เป็นโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยที่ต้องรับผู้ป่วยส่งต่อจากโรงพยาบาลอื่นภายในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ  โรคของผู้ป่วยส่วนใหญ่จึงมักรุนแรง จำเป็นต้องใช้ยาหลายขนาน      พร้อมกับโรงพยาบาลเป็นโรงเรียนแพทย์ทำให้การดูแลรักษาผู้ป่วยส่วนใหญ่อยู่ภายใต้การดูแลจากนักศึกษาแพทย์และแพทย์ประจำบ้าน  และผู้ป่วยบางรายอาจได้รับการดูแลจากแพทย์หลายสาขา ทำให้อาจเกิดปัญหาการรักษาด้วยยาได้  ซึ่งข้อมูลที่ได้จากการศึกษาอาจนำไปใช้เป็นข้อมูลพื้นฐานสำหรับบุคลากรทางการแพทย์เพื่อหาแนวทางป้องกันหรือแก้ไขปัญหาที่อาจเกิดขึ้นบนหอผู้ป่วยและใช้ตั้งระบบการป้องกันความเสี่ยงจากการใช้ยาในโรงพยาบาล(High alert drug) นอกจากนี้การประเมินความรู้ผู้ป่วยในการให้คำแนะนำเรื่องโรค การปฏิบัติตัว และ การใช้ยาแก่ผู้ป่วยก่อนกลับบ้าน อาจเป็นข้อมูลพื้นฐานในการปรับปรุงและพัฒนาการให้การบริการการให้คำแนะนำปรึกษาผู้ป่วยก่อนกลับบ้านต่อไป

วัตถุประสงค์
การศึกษาครั้งนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาความถี่และประเภทของปัญหาการรักษาด้วยยา ผลกระทบทางคลินิกและผลการตอบสนองของการให้การบริบาลทางเภสัชกรรม   และประเมินการให้คำแนะนำผู้ป่วยก่อนกลับบ้านโดยเภสัชกรบนหอผู้ป่วย 

นิยามศัพท์
       1. ปัญหาการรักษาด้วยยา (drug therapy problems) หมายถึง เหตุการณ์หรือปรากฎการณ์ใดๆที่เกิดกับผู้ป่วยซึ่งเกี่ยวกับการรักษาด้วยยา อันจะส่งผลหรือมีโอกาสส่งผลต่อผลลัพธ์ของการรักษาที่หวังให้ผู้ป่วยได้รับประโยชน์สูงสุดจากการรักษาด้วยยานั้น⁴  ซึ่งโรงพยาบาลศรีนครินทร์ได้แบ่งปัญหาการรักษาด้วยยาโดยดัดแปลงมาจาก Strand และคณะ⁵ ในปี ค.ศ.1990 และ Hassan and Gan⁶  ใน ค.ศ.1993 ดังนี้

1.1. การไม่ได้รับยาที่สมควรได้รับ
1.2. การเลือกใช้ยาไม่เหมาะสม
1.3. การบริหารยาไม่เหมาะสม
1.4. ความไม่ร่วมมือในการใช้ยาของผู้ป่วย
1.5. การไม่ได้รับยาตามแพทย์สั่ง
1.6. การเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยา
1.7. การเกิดปฏิกิริยาระหว่างยา
1.8. การได้รับยาที่ไม่สมควรได้รับ
1.9. การสั่งใช้ยาซ้ำซ้อน
1.10. อื่นๆ

2. ระดับความสำคัญทางคลินิก (Potential Clinical Impact  Score) ในการบริบาลทางเภสัชกรรม  แบ่งตาม Intervention Ranking System ของ Hatoum และคณะ⁷  ใน ปี ค.ศ.1988  (ภาคผนวก) ดังนี้
     ระดับ 1 (Adverse significance) หมายถึง ข้อเสนอแนะของเภสัชกรที่นำไปสู่ผลทางคลินิกที่เลวลงกว่าเดิม
     ระดับ 2 (No significance) หมายถึง ข้อเสนอแนะของเภสัชกรที่ไม่สามารถแก้ไขปัญหาการรักษาด้วยยาได้ทันเหตุการณ์  แต่เป็นการให้ความรู้หรือข้อมูลเพื่อป้องกันการเกิดปัญหาครั้งต่อไป
     ระดับ 3 (Somewhat  significance) หมายถึง ข้อเสนอแนะของเภสัชกรที่สามารถแก้ไขปัญหาการรักษาด้วยยาให้มีความถูกต้องเหมาะสม
     ระดับ 4 (Significance)หมายถึง ข้อเสนอแนะของเภสัชกรที่สามารถทำให้ผู้ป่วยมีการใช้ยาตามมาตรฐานการใช้ยา (standard of practice) หรือได้รับการรักษาตามมาตรฐานการรักษาของโรคนั้นๆ (guideline)
     ระดับ 5 (Very significance) หมายถึง ข้อเสนอแนะของเภสัชกรที่สามารถป้องกันการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ที่รุนแรงที่อาจนำไปสู่อวัยวะสำคัญล้มเหลวหรือก่อให้เกิดความพิการ
     ระดับ 6 (Extremely significance) หมายถึง ข้อเสนอแนะของเภสัชกรที่สามารถช่วยเหลือชีวิตของผู้ป่วยหรือผู้ป่วยไม่เสียชีวิต

รูปแบบการศึกษา
       เป็นการศึกษาเชิงพรรณนา(descriptive) โดยเก็บข้อมูลแบบไปข้างหน้า (prospective study)

ประชากรศึกษาและกลุ่มตัวอย่าง
       ผู้ป่วยที่นอนรักษาบนหอผู้ป่วยอายุรกรรมหญิง  โรงพยาบาลศรีนครินทร์  มหาวิทยาลัยขอนแก่น  ระหว่างวันที่ 1 มกราคม 2548 ถึง 30 กันยายน 2548

วิธีการศึกษา
ทำการศึกษาประวัติทั่วไปและประวัติการใช้ยาของผู้ป่วยจากเวชระเบียนผู้ป่วยใน แบบบันทึกของพยาบาล และการสัมภาษณ์ผู้ป่วยรวมทั้งผู้ดูแล  เมื่อแพทย์สั่งใช้ยา   เภสัชกรจะทำการติดตามและประเมินความเหมาะสมของการสั่งใช้ยา  พร้อมค้นหาปัญหาการรักษาด้วยยาตามตำราทางการแพทย์และมาตรฐานการรักษาด้วยยาในแต่ละโรค   เพื่อช่วยวิเคราะห์ปัญหาการรักษาด้วยยา  หากพบปัญหาการรักษาด้วยยา   เภสัชกรจะให้คำแนะนำหรือปรึกษาหารือร่วมกับแพทย์ พยาบาล หรือผู้ป่วยเพื่อหาแนวทางในการแก้ไขปัญหานั้น  และทำการจัดประเภทของปัญหาการรักษาด้วยยา (drug therapy problems)   พร้อมผลการตอบสนองของการให้คำแนะนำนั้น  จากนั้นเภสัชกรจะทำการจัดระดับความสำคัญทางคลินิกของการให้คำแนะนำนั้นตาม Intervention Ranking System ของ Hatoum และคณะ(1988)⁷    เมื่อแพทย์สั่งผู้ป่วยกลับบ้าน เภสัชกรจะทำการให้คำแนะนำเรื่อง โรค การปฏิบัติตัว และ ยา(ข้อบ่งใช้  วิธีการใช้ยา  อาการไม่พึงประสงค์ และ การเก็บรักษายา) แก่ผู้ป่วยบนหอผู้ป่วย ขณะทำการแนะนำเภสัชกรจะประเมินความรู้พื้นฐานของผู้ป่วยหรือผู้ดูแลด้วยการให้คะแนนแต่ละหัวข้อเรื่องดังนี้ 
         - คะแนน 0 : ไม่มีความรู้เรื่องนั้นเลย
         - คะแนน 1 : มีความรู้บ้างแต่ต้องเพิ่มความรู้ 
         - คะแนน 2 : มีความรู้ดีไม่จำเป็นต้องเพิ่มความรู้
หากหัวข้อใดที่เภสัชกรไม่มีการให้คำแนะนำจะไม่มีการลงคะแนน จากนั้นเภสัชกรจะคำนวณหาค่าคะแนนความรู้พื้นฐานของผู้ป่วย และค่าคะแนนที่เภสัชกรทำการเพิ่มความรู้ให้แก่ผู้ป่วย   
ตัวอย่าง   ผู้ป่วยได้รับยากลับบ้าน 3 รายการ ดังนี้ Isodil(10 mg) 1x3 ac, Isordil(5 mg) 1 tab prn ,Aspirin(gr I) 2x1 pc เภสัชกรให้คำปรึกษาแนะนำการใช้ยาแก่ผู้ป่วย  พบว่า ผู้ป่วยได้คะแนนแต่ละหัวข้อ ดังนี้  Isordil (10 mg) (ค่าคะแนน ข้อบ่งใช้ 1, วิธีการใช้ยา 1, อาการไม่พึงประสงค์ 0)  ; Isordil (5) (ค่าคะแนน ข้อบ่งใช้ 1, วิธีการใช้ยา 1, อาการไม่พึงประสงค์ 0 และ การเก็บรักษายา 2) ; Aspirin (ค่าคะแนน ข้อบ่งใช้ 2, วิธีการใช้ยา 2, อาการไม่พึงประสงค์ 0 ) 
จากการให้คำแนะนำผู้ป่วยรายนี้มีการประเมินและเพิ่มความรู้ผู้ป่วย 10 หัวข้อ (คะแนนเต็มรวม 20 คะแนน เนื่องจากคะแนนแต่ละหัวข้อเต็ม 2 คะแนน)  เมื่อรวมคะแนนที่ประเมินจากผู้ป่วยพบว่าได้ 10 คะแนน  ดังนั้น ผู้ป่วยรายนี้มีคะแนนความรู้พื้นฐานเรื่องยาคิดเป็นร้อยละ 50  (10/20 x 100)  เภสัชกรทำการเพิ่มความรู้เรื่องยาแก่ผู้ป่วยคิดเป็นคะแนนร้อยละ 50 (100% - 50%)

การวิเคราะห์ข้อมูล
ใช้สถิติแบบแจกแจงความถี่ ค่าร้อยละ  ค่าเฉลี่ย±ความเบี่ยงเบนมาตรฐาน  โดยใช้คอมพิวเตอร์ โปรแกรม Access 2003 ช่วยเก็บข้อมูล และ ประเมินผลด้วยโปรแกรม Excel 2003

ผลการศึกษา
จากผลดำเนินงานการบริบาลทางเภสัชกรรมในผู้ป่วย 912 ราย  พบผู้ป่วย 214 ราย มีปัญหาการรักษาด้วยยา 340 ครั้ง (คิดเป็นร้อยละ 23.46 ของผู้ป่วยทั้งหมด หรือ ค่าเฉลี่ยของจำนวนปัญหาการรักษาด้วยยาในผู้ป่วยแต่ละรายที่เข้ารับการรักษาเท่ากับ 0.37±0.83    ซึ่งผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เกิดปัญหาจะเกิดปัญหาคนละ1 ปัญหา (139 ราย หรือ 15.24%)  จำนวนผู้ป่วยที่พบปัญหามากที่สุด (6 ครั้ง) มีเพียง 2 ราย (หรือ 0.22%)   ดังตาราง 1         โดยปัญหาที่พบมากที่สุดคือ การบริหารยาไม่เหมาะสม (32.94%)  รองลงมาคือ การไม่ได้รับยาที่สมควรได้รับ (10%) และ การไม่ได้รับยาตามแพทย์สั่ง (10%)  ดังตาราง 2    
ปัญหาการรักษาด้วยยาที่ได้รับข้อเสนอแนะจากเภสัชกร พบว่า เภสัชกรสามารถช่วยแก้ไขปัญหา 200 ครั้ง (correct = 58.82%) และสามารถป้องกันปัญหาที่อาจจะเกิดขึ้น 140 ครั้ง (prevent = 41.18%)   ค่าเฉลี่ยระดับความสำคัญทางคลินิกในการให้การบริบาลทางเภสัชกรรมเป็น 3.92+ 0.74     ข้อเสนอแนะจากเภสัชกรเพื่อช่วยแก้ไขปัญหาการรักษาด้วยยาส่วนใหญ่มีระดับความสำคัญทางคลินิกอยู่ที่ระดับ 4 (Significance= 48.53%)         98.82% อยู่ที่ระดับ3 ถึง 5(Somewhat significance, Significance ,Very significance)   มีเพียง4 ปัญหาเท่านั้นที่อยู่ระดับ 2 (No significant=1.18%)   ดังตาราง 3
ปัญหาการรักษาด้วยยาที่พบเกิดจากแพทย์ 290 ครั้ง (85.29%)   พยาบาล 2 ครั้ง (0.59%) และ ผู้ป่วย 48 ครั้ง (14.12%) เภสัชกรสามารถติดตามการตอบสนองต่อข้อเสนอแนะ 334 ครั้ง       ซึ่งการตอบสนองส่วนใหญ่ยอมรับและปฏิบัติตามข้อเสนอแนะ 298 ครั้ง (89.22%)     มีเพียง 19 ครั้ง (5.69%) ที่ไม่ยอมรับข้อเสนอแนะของเภสัชกร ดังตาราง 4
สำหรับการให้คำแนะนำผู้ป่วยก่อนกลับบ้าน 294 ราย พบว่า ผู้ป่วยมีค่าเฉลี่ยความรู้พื้นฐานเรื่องโรคและการปฏิบัติตัวเป็น  52.76±29.70%   เภสัชกรทำการเพิ่มความรู้เรื่องโรคและการปฏิบัติตัวให้แก่ผู้ป่วย 47.24±29.70%    ขณะที่ค่าเฉลี่ยความรู้พื้นฐานเรื่องยาเป็น 44.20±28.23%     เภสัชกรทำการเพิ่มความรู้เรื่องยาให้แก่ผู้ป่วย 55.80±29.70%  

ตาราง 1  จำนวนปัญหาการรักษาด้วยยาที่พบต่อผู้ป่วย 1 ราย

ตารางที่  2  ปัญหาการรักษาด้วยยาที่พบจากการให้การบริบาลเภสัชกรรม

ตารางที่ 3 ระดับความสำคัญทางคลินิก (Potential Clinical Impact  Score) ของข้อเสนอแนะจากเภสัชกรเพื่อป้องกันหรือแก้ไขปัญหาการรักษาด้วยยา 

ตารางที่  4 ผลการตอบสนองต่อการให้การบริบาลทางเภสัชกรรม

วิจารณ์
การบริบาลทางเภสัชกรรมเป็นความรับผิดชอบโดยตรงของเภสัชกรต่อการรักษาด้วยยา และจัดเป็นส่วนหนึ่งที่สำคัญของกระบวนการดูแลรักษาผู้ป่วย ซึ่งถือเป็นความรับผิดชอบร่วมกันของบุคลากรสาธารณสุขทุกสาขาวิชาชีพที่ทำงานร่วมกันเป็นทีมโดยยึดถือผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง จากการให้การบริบาลทางเภสัชกรรมบนหอผู้ป่วยเป็นระยะเวลา 9 เดือน พบว่า เภสัชกรสามารถค้นหาปัญหาการรักษาด้วยยา 340 ครั้ง ในผู้ป่วย 214 ราย (23.46% ของผู้ป่วยทั้งหมด)   เมื่อเปรียบเทียบกับการศึกษาอื่นๆในประเทศไทยพบว่าคล้ายคลึงกับโรงพยาบาลชุมชนจัตุรัส (24.08%)8   แต่มีความแตกต่างจากโรงพยาบาลชัยภูมิ (12.5%)⁹ อาจเนื่องมาจากแต่ละการศึกษามีความแตกต่างในกลุ่มประชากร ชนิดหรือการระบาดของโรค  ประเภทของยาที่ผู้ป่วยใช้  รวมทั้งขนาดโรงพยาบาล

ปัญหาที่พบมากที่สุด คือ การบริหารยาที่ไม่เหมาะสม (32.94%)  โดยส่วนมากเป็นการให้ยาเกินขนาด (10.59%) ได้แก่  ผู้ป่วย ESRD (End-stage renal disease) มี CrCL 8 ml/min แพทย์สั่ง vancomycin 1 gm iv q 4 hr  ขนาดยาแนะนำควรเป็น ทุก 4-7 วัน และผู้ป่วยรายนี้ได้รับ meropenem ร่วมด้วยทำให้การทำงานของไตไม่ดี เภสัชกรจึงเสนอแนะให้ยาทุก 7 วัน หากอาการไม่ดีขึ้นจึงค่อยพิจารณาเพิ่มขนาดยาเป็นทุก 4 วัน และควรส่งตรวจวัดระดับยาเพื่อใช้พิจารณาปรับขนาดยา  หรือ การคัดลอกการสั่งใช้ยาผิดพลาดของแพทย์ทำให้ผู้ป่วยได้รับยาเกินขนาด เช่น seretide MDI แพทย์เคยสั่ง 2 puff bid ต่อมาแพทย์ทบทวนการสั่งใช้ยา (review treatment) ด้วยนักศึกษาแพทย์เป็น 6 puff bid ทำให้ผู้ป่วยได้รับยาเกินขนาดมาตลอด (ขนาดยาสูงสุดสำหรับยานี้ไม่ควรเกิน 2 puff bid) ทำให้ผู้ป่วยมีอัตราการเต้นของหัวใจเร็วขึ้น เป็นต้น นอกจากนี้ยังพบการสั่งใช้ยาที่มีวิถีการให้ยาที่ไม่เหมาะสม       ยาที่พบบ่อยที่สุดคือ tienam และ clindamycin โดยแพทย์ส่วนใหญ่จะสั่งฉีดเข้าเส้นเลือด โดยไม่ได้เขียนให้หยดเข้าเส้นเลือดดำอย่างช้าๆ    ซึ่งการให้  tienam เข้าเส้นเลือดอย่างเร็วอาจทำให้เกิดอาการคลื่นไส้อาเจียน  ความดันต่ำ  มึนงง และเหงื่อออกได้   หรือ clindamycin  การให้ยาเร็วอาจทำให้เกิดความดันต่ำและหัวใจหยุดเต้นได้    ปัญหารองลงมาคือการไม่ได้รับยาที่สมควรได้รับ(10%)และการไม่ได้รับยาตามแพทย์สั่ง(10%)    การไม่ได้รับยาที่สมควรได้รับ ได้แก่ ผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเคยได้รับsimvastatin  แต่เมื่อเข้ารับการรักษาครั้งนี้แพทย์สั่งหยุดยาเนื่องจากผู้ป่วยบ่นปวดเมื่อย แต่เมื่อดูระดับ creatine kinase พบว่าไม่สูงดังนั้นการปวดกล้ามเนื้อครั้งนี้ไม่น่าจะเกิดจากยา เภสัชกรจึงปรึกษาแพทย์ให้ simvastatin ต่อ เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับยาตามมาตรฐานการรักษาโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด หรือ ผู้ป่วยเคยมีประวัติเป็นโรคกระเพาะ มีระดับ Hemoglobin(Hb) Hematocrit (Hct) และ เกล็ดเลือดต่ำ  แพทย์สั่งใช้ Sulperazone แต่ไม่ได้ให้ Vitamin K เสริม  ซึ่ง Sulperazone สามารถทำให้เกิดเลือดออกได้โดยไปรบกวนการสร้าง Vitamin K ที่ผลิตจากแบคทีเรียในลำไส้เล็ก และลดการทำงานของ Prothrombin ด้วยการจับกับ methyltetrazolethiol side chain เภสัชกรจึงปรึกษาแพทย์สั่งเพิ่มยาฉีด Vitamin K สัปดาห์ละหนึ่งครั้ง เป็นต้น     ส่วนการไม่ได้รับยาที่แพทย์สั่ง ได้แก่ แพทย์เขียน xanthine 1x2 pc เนื่องจากไม่มีชื่อการค้านี้ พยาบาลจึงเขียนในใบบันทึกสหสาขาวิชาชีพว่าไม่มี แต่แพทย์ไม่ได้อ่านจึงทำให้ผู้ป่วยไม่ได้รับยามาตลอดการเข้ารักษาในโรงพยาบาลและไม่สามารถควบคุมอาการหอบได้ เภสัชกรได้ทำการทบทวนการใช้ยาเดิมพบว่าเคยใช้ xanthium (theophylline) จึงปรึกษาแพทย์เพื่อให้รับทราบถึงปัญหาและเขียนชื่อยาให้ถูกต้อง   

จากปัญหาการรักษาด้วยยาเภสัชกรสามารถดำเนินการแก้ไขปัญหา 200 ครั้ง( 58.82%) และป้องกันปัญหาที่อาจเกิดขึ้น 140 ครั้ง (41.18%)   ค่าเฉลี่ยระดับความสำคัญทางคลินิกของการบริบาลทางเภสัชกรรมเป็น 3.92 0.74  ซึ่งใกล้เคียงกับการศึกษาของ Nickerson และคณะ (4.16  0.38)4    และการเสนอแนะจากเภสัชกรเพื่อช่วยแก้ไขปัญหาการรักษาด้วยยาส่วนใหญ่อยู่ที่ระดับ 4 (significance= 48.53%) เช่นเดียวกับการศึกษาของ Nickerson และคณะ (56.6%)4    แสดงว่าการบริบาลเภสัชกรรมบนหอผู้ป่วยสามารถช่วยเพิ่มให้มีการใช้ยาตามมาตรฐานการใช้ยา (standard of practice) และผู้ป่วยได้รับการรักษาตามมาตรฐานการรักษาด้วยยาของโรคนั้นๆ (guideline) นอกจากนี้เภสัชกรยังสามารถช่วยให้การรักษาด้วยยามีความปลอดภัยมากขึ้น เนื่องจากมีข้อเสนอแนะจากเภสัชกรที่สามารถป้องกันอวัยวะสำคัญล้มเหลวได้ถึง 76 ครั้ง หรือ 22.35% (ระดับ 5 หรือ Very significance) ได้แก่ ผู้ป่วยได้รับ warfarin(5) 1x1 ก่อนนอน ทุกวันจันทร์ถึงศุกร์ และ dilantin(100) 3x1 ก่อนนอน ต่อมาเพิ่มขนาดยา dilantin เป็น 4x1 ก่อนนอน และ metronidazole(200) 2x3 pc  เภสัชกรจึงปรึกษาแพทย์ช่วยตรวจวัด INR (International normalized ratio) เนื่องจาก dilantin และ metronidazole เพิ่มฤทธิ์ warfarin  ซึ่งต่อมาพบว่า INR สูงขึ้นจาก 1.99 เป็น 5.8  แพทย์จึงทำการลดขนาดยา warfarin การให้ข้อเสนอแนะครั้งนี้ทำให้ป้องกันเลือดออกที่อวัยวะต่างๆได้ หรือแพทย์สั่ง Amphotericin B  ร่วมกับ E.KCL เพื่อป้องกันการเกิด hypokalemia  ต่อมาสั่งหยุด Amphotericin B แต่ยังมีการให้ E.KCL อยู่ และ ระดับโปตัสเซียมในเลือดเป็น 5   เภสัชกรจึงปรึกษาแพทย์เพื่อสั่งหยุดยาE.KCL    เพื่อป้องกันการเกิด hyperkalemia ที่อาจนำไปสู่ arrhythmia และ หัวใจล้มเหลวได้  เป็นต้น

 ส่วนการตอบสนองการให้ข้อเสนอแนะจากเภสัชกรเพื่อป้องกันหรือแก้ไขปัญหาการรักษาด้วยยา  เภสัชกรสามารถติดตามได้ 334 ครั้ง     ซึ่งการตอบสนองส่วนใหญ่ยอมรับและปฏิบัติตามข้อเสนอแนะ 298 ครั้ง (89.22%)    มีเพียง19 ครั้ง(5.69%)ที่ไม่ยอมรับข้อเสนอแนะของเภสัชกร แสดงว่าบุคลากรทางสาธารณสุขและผู้ป่วยให้ความร่วมมือในการแก้ไขปัญหาการรักษาด้วยยาและเภสัชกรถือเป็นบุคลากรทางการแพทย์ที่สำคัญบุคคลหนึ่งในการร่วมดูแลรักษาผู้ป่วย นอกจากนี้การให้คำแนะนำปรึกษาผู้ป่วยก่อนกลับบ้านบนหอผู้ป่วยทำให้ทราบว่าผู้ป่วยมีค่าเฉลี่ยความรู้พื้นฐานของโรคและการปฏิบัติตัวเป็น52.76±29.70% และ ยา 44.20±28.23%    ดังนั้นเภสัชกรบนหอผู้ป่วยสามารถทำการเพิ่มความรู้ให้แก่ผู้ป่วยด้านโรคและการปฏิบัติตัว47.24±29.70% และยา 55.80±29.70%  จากข้อมูลดังกล่าวแสดงว่าการให้คำแนะนำผู้ป่วยก่อนกลับบ้านโดยเภสัชกรบนหอผู้ป่วยสามารถทำให้ผู้ป่วยมีความรู้ความเข้าใจในด้านยาและโรคมากขึ้น   อย่างไรก็ตามควรมีการติดตามปัญหาการรักษาด้วยยาและวัดความรู้ผู้ป่วยเมื่อผู้ป่วยมารับการบริการในครั้งต่อไป  เพื่อให้บรรลุการให้การบริการแบบครบวงจรของการบริบาลทางเภสัชกรรม

สรุป
กระบวนการให้การบริบาลทางเภสัชกรรมสามารถช่วยค้นปัญหา และแก้ไขหรือป้องกันปัญหาการรักษาด้วยยาบนหอผู้ป่วย ทำให้เพิ่มคุณภาพการดูแลรักษาผู้ป่วย และเพิ่มความรู้ให้แก่บุคลากรทางการแพทย์และผู้ป่วย  รูปแบบและผลการให้การบริบาลทางเภสัชกรรมในการศึกษาครั้งนี้จะเป็นประโยชน์ในการนำไปประยุกต์ใช้หรือขยายการให้บริการไปยังผู้ป่วยกลุ่มอื่นๆในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ต่อไป

กิติกรรมประกาศ
ขอขอบพระคุณบุคลากรทางการแพทย์แผนกอายุรกรรม คณาจารย์ และ นักศึกษาคณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ที่ให้ความช่วยเหลือและสนับสนุนให้การศึกษาครั้งนี้สำเร็จไปได้ด้วยดี

เอกสารอ้างอิง
1. Nelson KM, Talbert RL. Drug-related hospital admission. Pharmacotherapy 1996;16:701-7.
2. Prince BS, Goetz CM, Rihn TL, Olsky M. Drug-related emergency department visits and hospital admission. Am J Pharm 1992; 49:1696-700.
3. Ives TJ, Bentz EJ, Gwyter RrE. Drug-related admissions to a family medicine inpatient service. Arch Intern Med 1987;147:1117-20.
4. Nickerson A, MacKinnon NJ, Roberts N, Saulnier L. Drug-Therapy Problems, Inconsistencies and Omissions Identified During a Medication Reconciliation and Seamless Care Service. Heathcare Quarterly 2005;8:65-72.
5. Strand LM, Morley PC, Cipolle RJ, Ramsey R, Lamsam GD. Drug Related Problems : Their Structure and Function. Ann. Pharmacother 1990;24:1093-97.
6. Hassan Y, Gan EK. Using Pharmacist Workup of Drug Therapy. In:Manual of Pharmacist Workup of  Drug Therapy in Pharmaceutical Care. University of Sains Malaysia 1993;4-41.
7. Hatoum HT, Hutchinson RA, Witte KW, Newby GP. Evaluation of the contribution of clinical pharmacists: inpatient care and cost reduction. DICP Ann Pharmacother 1988;22: 252-9.
8. วงศ์นี กุลพรม. การบริบาลทางเภสัชกรรมผู้ป่วยในที่โรงพยาบาลจัตุรัส. วิทยานิพนธ์ปริญญามหาบัณฑิต, กรุงเทพมหานคร:คณะเภสัชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย, 2542.
9. วงศ์นี กุลพรม. การบริบาลทางเภสัชกรรมบนหอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย. วารสารเภสัชกรรมโรงพยาบาล 2003;13:22-8.
10. อัมพร คงทวีเลิศ, จรัส ซื่อภักดี. ปัญหาที่เกี่ยวกับการใช้ยาในหอผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลสุโขทัย. ขอนแก่นเวชสาร 2541;22:12-20.

ภาคผนวก
ตัวอย่างการจัดระดับความสำคัญทางคลินิก (Potential Clinical Impact  Score) ของการบริบาลทางเภสัชกรรมเพื่อป้องกันหรือแก้ไขปัญหาการรักษาด้วยยา