การเปิดทางเดินหายใจ
ผู้ป่วยที่ต้องเปิดทางเดินหายใจสามารถแบ่งได้เป็น 2 กลุ่มคือ

1. ผู้ป่วยที่ต้องการ airway protection
• มีปัญหาต่อทางเดินหายใจเช่น laryngeal fracture, บาดแผลไฟไหม้,บาดเจ็บบริเวณศีรษะและคอ
• Glasgow coma score < 8 ^{10, 11} หรือชัก
• เสี่ยงต่อการสำลักเช่น full stomach, delay gastric emptying
2. ผู้ป่วยที่การหายใจไม่พอ(respiratory compromise)
• เสี่ยงต่อการหายใจ เช่น massive thoracic trauma, pulmonary contusion
• Apnea
• Hypoxemia, hypercarbia
• Class III–IV shock

เมื่อตัดสินใจเปิดทางเดินหายใจด้วยการใส่ท่อช่วยหายใจ ควรใช้แนวทางต่อไปนี้

1. มีความจำเป็นเร่งด่วนในการเปิดทางเดินหายใจ หรือไม่
2. ควรเลือกเทคนิคการใส่ท่อช่วยหายใจทางปากหรือทางจมูกดี
3. อาการบาดเจ็บของกระดูกคอเป็นอย่างไร
4. เทคนิคการใส่ท่อช่วยหายใจมีผลอย่างไรต่อการเคลื่อนที่ของกระดูกคอ
5. กรณีมีการเคลื่อนที่ของกระดูกคอควรเลือกเทคนิคการใส่ท่อช่วยหายใจขณะที่ผู้ป่วยรู้สึกตัวหรือทำให้หลับ
6. ยาตัวใดเหมาะสมที่สุดในสถานการณ์นี้

1) มีความจำเป็นเร่งด่วนในการเปิดทางเดินหายใจ หรือไม่

การเปิดทางเดินหายใจสามารถแบ่งเป็นภาวะเร่งด่วนต้องกระทำทันที(emergent) หรือพอจะรอได้บ้าง(urgent)¹²

กรณีเร่งด่วนมาก(Immediate)

เมื่อผู้ป่วยหมดสติและหยุดหายใจต้องรีบใส่ท่อช่วยหายใจทันที ด้วยวิธีการเปิดทางเดินหายใจและการช่วยหายใจแบบมาตรฐาน อย่าลืมตรวจหาสิ่งแปลกปลอมในปาก ดูดเลือดและสารคัดหลั่งในปากออกให้หมด ควรช่วยหายใจโดยใช้ bag-valve-mask ขณะรออุปกรณ์ใส่ท่อช่วยหายใจ กรณีใส่ท่อไม่ได้ควรตัดสินใจใช้เทคนิค translaryngeal เพื่อช่วยชีวิตของผู้ป่วยก่อนถึงแม้จะมีอาการบาดเจ็บของไขสันหลังหรือมีบาดเจ็บโดยตรงต่อหลอดคอ

กรณีเร่งด่วน(Emergent)

เมื่อผู้ป่วยหายใจไม่เพียงพอ(hypoventilation) อาจเกิดจากบาดเจ็บที่ศีรษะหรือมีอาการเขียวต้องรีบประเมินและช่วยเปิดทางเดินหายใจพร้อมกับช่วยหายใจอย่างมีประสิทธิภาพด้วย bag-valve-mask ซึ่งสามารถช่วยให้ออกซิเจนพอเพียงก่อนใส่ท่อช่วยหายใจด้วยวิธีที่เหมาะสม ร่วมกับกำจัดสิ่งแปลกปลอมในปาก

ทั้งสองกรณีถ้าเกิดภาวะใส่ท่อไม่ได้ อย่าลังเลในการทำหัตถการทางศัลยกรรมเพื่อเปิดทางเดินหายใจ

กรณีไม่เร่งด่วน(Urgent)

เมื่อมีบาดแผลไฟไหม้ บาดเจ็บบริเวณกระดูกขากรรไกรและใบหน้า(maxillofacial) และมีก้อนเลือดบริเวณคอ ควรช่วยเปิดทางเดินหายใจเพื่อป้องกันภาวะทางเดินหายใจส่วนต้นอุดกั้น ผู้ป่วยที่มีอาการบาดเจ็บของทรวงอกและปอดในระยะแรกอาจหายใจได้เองแต่ในระยะหลังก็ต้องช่วยหายใจ ผู้ป่วยกลุ่มนี้มีเวลามากพอที่จะให้ประวัติและตรวจร่างกายรวมทั้งการถ่ายภาพรังสีของคอและปอด พร้อมกับการวางแผนเพื่อการเปิดทางเดินหายใจที่เหมาะสม

2) ควรเลือกเทคนิคการใส่ท่อช่วยหายใจ-ทางปากหรือทางจมูกดี

ตามมาตรฐานของ ATLS ให้เลือกใช้วิธีที่ง่ายและสะดวก(รูปที่ 3) วิสัญญีแพทย์นิยมใช้เทคนิคการใส่ท่อช่วยหายใจทางจมูกโดยไม่ต้องใช้ laryngoscope พอๆกับการใส่ท่อช่วยหายใจทางปาก

เทคนิคการใส่ท่อทางจมูกวิธีนี้ใช้กับผู้ป่วยไม่รู้สึกตัวแต่หายใจเองและผู้ป่วยรู้สึกตัวที่ให้ความร่วมมืออย่างดี แต่พบอัตราการใส่ท่อทางจมูกไม่สำเร็จถึงร้อยละ 35 คิดเป็นอัตราส่วน 3.7 ต่อ 1.3 เมื่อเทียบกับการพยายามใส่ท่อช่วยหายใจทางปาก ห้ามใช้เทคนิคนี้กับผู้ป่วยที่มีกระดูกฐานกะโหลกแตกและกระดูกกลางใบหน้าหัก ข้อเสียคือทำให้เกิดเลือดกำเดาซึ่งทำให้ใส่ท่อยากขึ้น ถ้าคาท่อไว้มากกว่า 3 วันมักเกิดไซนัสอักเสบ (sinusitis)

การเลือกเทคนิคการใส่ท่อช่วยหายใจทางปากหรือทางจมูก ขึ้นอยู่กับความถนัดและชำนาญของแพทย์แต่ละท่าน ทั้งสองวิธีให้ผลดีและปลอดภัยเท่าๆกัน ¹³



รูปที่ 3 Algorithm of airway management.

3) อาการบาดเจ็บของกระดูกคอเป็นอย่างไร

ต้องสงสัยว่ามีอาการบาดเจ็บของกระดูกคอไว้เสมอจนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่มี ผู้ป่วยที่มีบาดเจ็บของกระดูกคอมากกว่าร้อยละ 50 จะเกิดความผิดปกติทางระบบประสาทเนื่องจากรากประสาทถูกกดและเป็นอัมพาตแบบ quadriplegia บางรายรุนแรงถึงเสียชีวิต ประมาณร้อยละ 10 ที่มีอาการปกติในระยะแรกและเกิดความผิดปกติทางระบบประสาทขณะได้รับการรักษาเร่งด่วน ¹⁴

การถ่ายภาพรังสีปอดเพื่อประเมินภาวะบาดเจ็บของกระดูกคอแบบเฉียบพลันควรถ่ายภาพหลายมุมมองเช่น ภาพถ่ายรังสีด้านข้างสามารถมองเห็นกระดูกคอทั้ง 7 ชิ้นรวมทั้ง T1 พบว่าประมาณร้อยละ 30 ของอาการบาดเจ็บจะเกิดที่ระดับ C7-T1 ภาพถ่ายรังสีด้านหน้า(AP view)สามารถประเมินแนวตรงของกระดูกคอส่วน spinous และ articular process รวมทั้งความผิดปกติของข้อต่อและช่องของหมอนรองกระดูก ภาพถ่ายรังสีด้านหน้าแบบเปิดปาก(open mouth view)ใช้ประเมินข้อต่อ atlanto-occipital และ atlanto-axial รวมทั้ง odontoid process ภาพถ่ายรังสีแบบ oblique สามารถบอกรายละเอียดของ intervertebral foramen และ vertebral arches

ในหลายศูนย์อุบัติเหตุนิยมใช้ภาพถ่ายรังสีเพียงสามมุมก็สามารถประเมินกระดูกคอได้สมบูรณ์เมื่อใช้ร่วมกับอาการทางคลินิก มีการตรวจอื่นๆที่ช่วยในการวินิจฉัยภาวะนี้เช่นการตรวจ pleuridirectional และ CT scan กรณีภาพถ่ายรังสีคอบอกไม่ได้ชัดเจนหรือมีอาการทางคลินิกชัดเจนแต่ภาพถ่ายรังสีคอปกติ ภาพถ่ายรังสีด้านข้างมีความไวในการวินิจฉัยภาวะนี้ประมาณร้อยละ 85 และความไวในการวินิจฉัยจะเพิ่มเป็นร้อยละ 92 และ 100 เมื่อใช้ภาพถ่ายสามมุมและ CT scan¹⁵

การประเมินด้วยภาพถ่ายรังสี(Radiographic analysis)

วิสัญญีแพทย์ควรมีทักษะในการแปลผลภาพถ่ายรังสีคอ อาการบาดเจ็บของไขสันหลัง(secondary spinal injury) ที่เกิดตามหลังมักเกิดจากการอ่านที่ผิด ดังนั้นควรมีหลักในการอ่านภาพถ่ายรังสีโดยเริ่มจากสังเกตเนื้อเยื่อรอบนอก(soft tissue) และแนวของกระดูกสันหลัง(vertebral alignment)

ความผิดปกติของเนื้อเยื่อรอบนอกบ่งบอกว่ามีบาดเจ็บกระดูกคอเช่นถ้าพบก้อนเลือดบริเวณหน้าต่อกระดูกสันหลัง(prevertebral hematoma)มักสัมพันธ์กับภาวะกระดูกหักเนื่องจากมีการบาดเจ็บลักษณะ hyperextension โดยปกติในผู้ใหญ่ระยะห่างของช่องระหว่าง posterior pharyngeal ห่างจากมุมด้าน anterior inferior ของ C2 จะน้อยกว่า 7 มม. และห่างจาก C6 ประมาณ 22 มม.(ถ้ามีท่อช่วยหายใจค่านี้ใช้ไม่ได้)

ในเวลาปกติกระดูกคอจะมีลักษณะ lordotic curve ถ้าลักษณะนี้หายไปแสดงว่ากล้ามเนื้อคอเกิดอาการเกร็งเนื่องจากอาจมีอาการบาดเจ็บของกระดูกคอ แต่อาจไม่ชัดเจนเพราะความคงตัวของคอขึ้นกับเอ็นที่ยึดและกระดูกไม่ใช่กล้ามเนื้ออย่างเดียว

ในการประเมินแนวต่างๆของกระดูกคอจะใช้ 4 เส้นตรงได้แก่

• เส้นที่ลากผ่าน anterior margin ของ vertebral bodies
• เส้นที่ลากผ่าน posterior margin ของ vertebral bodies
• เส้นที่ลากผ่าน spinolaminar
• เส้นที่ลากผ่าน spinous processes

เมื่อใดที่แนวของเส้นตรงเหล่านี้ไม่ต่อเนื่องแสดงว่าเกิดอาการบาดเจ็บ จากการศึกษาเกี่ยวกับกลไกการเกิดความไม่คงที่ของกระดูกคอของ White และคณะสรุปว่าเกิดจาก1) โครงสร้างทั้งด้านหน้าและหลังของกระดูกคอถูกทำลายหมด 2) มีการเคลื่อนของ vertebral body ในแนว horizontal มากกว่า 3 1/2 มม. หรือ 3) เกิด kyphotic

hyperangulation มากกว่า 11 องศา ร่วมกับการสังเกตความกว้างของช่องหมอนรองกระดูก(intervertebral disk space) มีก้อนเลือดออกที่ prevertebral และการเคลื่อนที่ของข้อต่อ apophyseal ¹⁶

4) เทคนิคการใส่ท่อช่วยหายใจมีผลอย่างไรต่อการเคลื่อนที่ของกระดูกคอ

ก Basic Airway Maneuvers

จากการศึกษาในศพพบว่ามีการขาดออกจากกันของ C5-6 ขณะที่กล้ามเนื้อปกติ การดูแลทางเดินหายใจหลายวิธีสามารถใช้ได้ทั้งที่ใส่หรือไม่ใส่ปลอกคอเพื่อป้องกันกระดูกคอที่เคลื่อน การเปิดทางเดินหายใจแบบ chin lift / jaw thrust จะเพิ่มระยะห่างของ disc space(>5มม.) ทั้งที่ใส่หรือไม่ใส่ปลอกคอ การใส่ท่อช่วยหายใจทางปากทั้ง blade โค้งหรือตรงทำให้เพิ่มระยะห่างของ disc space 3-4 มม. แต่การใส่ oral / nasal airway ทำให้เกิด posterior subluxation 2 มม.¹⁷

ข. Advanced Airway Maneuvers

มีการศึกษาการเคลื่อนที่ของกระดูกคอขณะใส่ท่อช่วยหายใจในผู้ป่วยที่มารับการผ่าตัดหลังการให้ยาระงับความรู้สึก พบว่ามีการเคลื่อนที่อย่างมีนัยสำคัญขณะใส่ท่อโดยการใช้ทั้ง blade โค้งหรือตรง แต่สามารถลดการเคลื่อนที่ของกระดูกคอด้วยการวางผู้ป่วยบน short spine board และล็อกศีรษะและคอไม่ให้เคลื่อนขณะใส่ท่อ¹⁸

ค. Cricoid Pressure

การกดกระดูกอ่อน cricoid ถือเป็นวิธีมาตรฐานที่ใช้สำหรับผู้ป่วยอุบัติเหตุ การทำ Sellick's maneuver จะเพิ่มความโค้งของกระดูกคอ ทำให้ปิดหลอดอาหาร(รูปที่ 4) ถ้าเกิดการเคลื่อนที่ของกระดูก C5-7 อาจเพิ่มอาการบาดเจ็บของไขสันหลัง(ตามทฤษฎี)

ข้อห้ามทำหัตถการกดกระดูกอ่อน cricoid คือ

1. เมื่อสงสัยว่ามีการบาดเจ็บของทางเดินหายใจ (โดยเฉพาะการบาดเจ็บบริเวณรอยต่อ cricotracheal)
2. มีสิ่งแปลกปลอมบริเวณ cricoid (ภายในหลอดอาหารหรือหลอดคอ)
3. กำลังจะอาเจียน
4. ขณะใส่ท่อช่วยหายใจโดยที่ผู้ป่วยรู้สึกตัวหรือได้ยาสงบประสาทขนาดต่ำๆ